Kritikal Jurnal

Judul : Global association of air pollution and heart failure:

a systematic review and meta-analysis
Penelitian : Anoop S V Shah, Jeremy P Langrish, Harish Nair, David A
McAllister, Amanda L Hunter, Ken Donaldson, David E Newby,
Nicholas L Mills.
Sumber : http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-
6736(13)60898-3.pdf

A. Pendahuluan
Pembahasan mengenai isi jurnal lebih lanjut, akan dilakukan setelah
mengenal terlebih dahulu mengenai polusi udara dan penyakit jantung. Polusi
udara merupakan keadaan dimana terdapat campuran kompleks dari ribuan
komponen. Komponen penting dari zat polutan di udara, baik dalam maupun
luar ruangan disebut Particulate matter (materi partikuar) atau disingkat
dengan PM. PM merupakan campuran dari berbagai zat toksin baik padat
maupun cair yang tersuspensi dalam bentuk gas di udara. Campuran yang
mempunyai aspek penting bagi kesehatan adalah polutan gas ozon, nitrogen
dioksida (NO), senyawa organik volatil (termasuk benzena), karbon
monoksida (CO), dan sulfur dioksida (SO2).

Polutan primer, seperti partikel jelaga, dan oksida nitrogen dan belerang,
dipancarkan langsung ke udara dengan pembakaran bahan bakar fosil. Sumber
utama zat polutan NO adalah kendaraan di jalan raya, pembangkit listrik,
sumber industri, dan mesin pemanas di rumah. Polutan sekunder terbentuk di
atmosfer dari komponen lain. Contoh penting adalah ozon, yang terbentuk
melalui reaksi fotokimia kompleks oksida nitrogen dan komponen organik
yang mudah menguap. Butiran materi terdiri dari partikel-partikel dari berbagai
macam materi partikulat terdiri dari partikel dari berbagai sumber yang berbeda
dalam ukuran dan komposisi.

1
 Zat-zat inilah yang dalam batas tertentu diudara mempumyai dampak
merugikan bagi kesehatan. Peningkatan polutan primer merupakan hal yang
menjadi perhatian saat ini dimana pertumbuhan penduduk diikuti dengan
mobilitas tinggi, membutuhkan alat transportasi yang menjadi salah stu sumber
polutan primer. Zat NO di udara dengan pertambahan kendaraan untuk
mendukung tranportasi telah menjadi hal yang banyak didiskusikan ahli
kesehatan terkait dampaknya terhadap kesehatan.

Ukuran partikel polutan merupakan hal lain yang menyebabkan polutasn

tertentu dapat mempunyai jangkauan yang lebih luas dalam mencemari udara
dibandingkan polutan dengan ukuran partikel lebih besar. Partikel polutan
sering dikelompokkan menjadi tiga kelompok ukuran besar: partikel kasar
(diameter, 10 dan ≥2,5 mm), partikel halus (diameter, 2,5 dan ≥0,1 mm), dan
partikel ultra halus (0,1 mm). Partikel diwakili oleh ukuran konsentrasi massa
yang dikandungnya dengan lambang PM10 untuk partikel dengan dengan
diameter 10 mm dan yang lebih kecil yaitu PM2,5. PM2,5 mempunyai
kandungan mencapai 50-70% dari massa total PM, selebihnya partikel dengan
kandungan PM10. Dua jenis ini merupakan partikel yang mendominasi
meskipun terdapat partikel lain yang ultra halus. Resuspensi debu tanah dan
jalan oleh angin atau kendaraan yang bergerak, serta pekerjaan konstruksi dan
emisi industri, menghasilkan partikel kasar (PM)

Konsentrasi PM2,5 yang mengganggu kesehatan adalah > 65 μg/m3,

sedangkan konsentrasi PM10 yang dapat mengganggu kesehatan adalah
> 100 μg/m3. Partikel ini berbahaya karena dapat memasuki tubuh manusia
melalui saluran nafas dan mengendap pada organ tubuh tertentu dengan akibat
terjadinya gangguan pada organ tersebut seperti memicu terjadi infeksi.

Dampak umum yang dikenal dari adanya polutan di dalam tubuh terutama
saluran nafas adalah gangguan pada sistem pernafasan seperti paru-paru dan
sebagainya. Namun beragam publikasi menunjukkan bahwa saat ini penyakit
jantung merupakan dampak kesehatan serius yang dapat berakibat fatal karena
adanya udara yang terpolusi. Penyakit jantung yang dibahas dalam
pendahuluan jurnal penelitian ini adalah penyakit gagal jantung. Gagal jantung

2
 diungkapkan oleh peneliti merupakan salah satu masalah kesehatan yang
penderitanya mengalami peningkatan dan diperkirakan telah mencapai 23 juta
orang di seluruh dunia dan peningkatan terjadi paling besar pada kelompok
usia lanjut. Penderita penyakit jantung jenis ini diketahui mempunyai angka
rawat inap yang tinggi di rumah sakit, mencapai 2% dan angka kematian dalam
satu tahun setelah rawatan sekitar 30%. Rawat inap pada pasien gagal jantung
akan terjadi berkali-kali teutama pada usia lanjut. Pemicu kambuhnya gagal
jantung menurut penulis saat ini merupakan fokus utama dari masalah
ksesehatan masyarakat.

Hal baru yang diungkapkan peneliti adalah bahwa penyakit gagal jantung
merupakan keadaan yang kurang dibahas sebagai dampak sai pencemaran
udara oleh banyak studi lain dibndingkan jenis penyakit jantung yang disebut
dengan infark miokard. Pembahasan dampak polusi udara teradap gagal
jantung penting dilakukan karena teradapat mekanisme yang tidak sama antara
penyakit jantung jenis infark dengan gagal jantung dalam patofisiologi
kekambuhannya.

Peneliti menyatkaan pula bahwa fokus utama penelitian adalah hubungan

polusi udara dengan kekambuhan gagal jantung meskipun dibahas beberapa
penelitian lain yang menunjukkan tingkat rawat inap berulang serta angka
kematian.

B. Metode
Metode yang digunakan peneliti untuk melihat hubungan antara polusi
udara dan kekambuhan gagal jantung adalah menggunakan sistematik
literature review. Metode ini sering disingkat SLR atau dalam bahasa indonesia
disebut tinjauan pustaka sistematis adalah metode literature review yang
mengidentifikasi, menilai, dan menginterpretasi seluruh temuan-temuan pada
suatu topik penelitian, untuk menjawab pertanyaan penelitian (research
question) yang telah ditetapkan sebelumnya (Kitchenham & Charters, 2007).
Metode SLR dilakukan secara sistematis dengan mengikuti tahapan dan
protokol yang memungkinkan proses literature review terhindar dari bias dan
pemahaman yang bersifat subyektif dari penelitinya.

3
 Perencanaan merupakan bagian awal dari sistematika literature review,
yang mencakup perumusan pertanyaan penelitian, dan protokol penelitian.
Pertanyaan penelitian atau Research Question (RQ) adalah bagian awal dan
dasar berjalannya SLR. RQ digunakan untuk menuntun proses pencarian dan
ekstraksi literatur. Analisis dan sintesis data, sebagai hasil dari SLR, adalah
jawaban dari RQ yang kita tentukan di depan. RQ yang baik adalah yang
bermanfaat, terukur, arahnya ke pemahaman terhadap state-of-the-art research
dari suatu topik penelitian.

Formulasi RQ harus didasarkan pada lima elemen yang terkenal dengan

sebutan PICOC yang meliputi Population (P): Target group dari investigasi,
Intervention (I): Aspek detail dari investigasi, atau isu yang menarik bagi
peneliti, Comparison (C): Aspek dari investigasi dimana Intervention (I) akan
dibandingkan, Outcomes (O): Efek dan hasil dari Intervention (I) dan Context
(C): Setting dan lingkungan dari investigasi.

Langkah selanjutnya adalah menetapkan protokol yang akan menjadi

panduan tambahan bagi pemilihan literatur. Langkah tersebut terdiri dari latar
belakang, pertanyaan penelitian, item yang dicari, kriteria seleksi, cek list mutu
dan prosedurnya, strategi ekstraksi data dan strategi sintesis data. Literatur
yang dipilih peneliti adalah dari jurnal Ovid Medline, Embase, Global Health,
Cumulative Index to Nursing and Allied Health, dan Literature (CINAHL).
Pencarian di dunia maya dilakukan dengan menggunakan kata kunci “heart
failure”, “congestive cardiac failure”, “air pollution”, “particulate matter”,
“ozone”, “carbon monoxide”, “sulphur dioxide”, dan “nitrogen dioxide”.
Batasan literature yang dicari mulai dari tahun 1948 sampai dengan tanggal 15
Juli 2012. Kriteria dari literatur yang dicari dilampirkan dalam appendik dan
harus dicari secara manula tidak termasuk dalam jurnal penelitian ini.

C. Seleksi Artikel dan Ekstraksi Data

Peneliti memasukkan seluruh literature yang mencari hubungan antara
polus udara dan gagal jantung serta data-data tentang zat polutan, seperti ozon,
nitrogen, particular matter dan sebagainya. Data di ekstrak oleh 2 investigator
independent yaitu ASVS and JPL dan dan justifikasi adanya konflik oleh

4
 investigator ketiga yaitu ALH. Penekanan pada kemungkinan bias atau
interpretasi yang tidak sesuai dilakukan penelitia dengan mengontak peneliti
asli dari jurnal yang telah diambil.

Metode analisis data dilakukan dengan case-crossover dan time series.

Case-crossover menurut peneliti akan dapat meminimalisai faktor penggangu
seperti usia, jenis kelamin, komorditas dan tren cuaca dikontrol dengan
penggunaan metode time series.

D. Sintesis Data
Peneliti dalam mensintesis seluruh hasil penelitian membuat sebuah
standar tentang batasan dari zat-zat polutan yang dianggap mempunyai dampak
signifikan terhadap kesehatna terutama gagal jantung. Peneliti menyatakan
bahwa terdapat banyak studi dengan berbagai cara penentuan faktor risiko, dan
peneliti memilih mengumpulkan perkiraan risiko yang disesuaikan untuk
mengendalikan parameter meteorologi, temporal, dan musiman. Hal lain yang
dilakukan adalah penggunaan lag tunggal dimana penelitian lain menggunakan
lag kumulatif dengan alasan meskipun tidak sesuai untuk digunakan namun
penekanan pada estimasi risikokeseluruhan menjadikan lag tunggal sebagai
pilihan peneliti.

E. Analisis Tambahan
Peneliti melakukan analisa tambahan dengan menggunakan estimasi risiko
yang telah diformulasikan dengan asumsi bahwa terdapat paparan 100%
terhadap polusi udara. Zat polutan standar yang digunakan sebagai ilustrasi
adalah P 2,5 dengan standar 5-8 µg/m3. Penggunaan standar yang ketat
merupakan pilihan peneliti yang berasal dari negara dengan tingkat kesadaran
yang tinggi.

F. Analisis Statistik
Peneliti adalam mengantisipasi keragaman studi dari literatur yang
digunakan, meliputi desain, metode pengolahan data, perbedaan dalam lag,
geografi dan populasi, melakukan random untuk menghitung keragaman antara
dan didalam hasil penelitian. Analisis data dilakukan dengan menggunakan
meta analisis dengan batasan p < 0,05 hipotesa dua arah.

5
G. Hasil
Abstrak dari 1146 artikel dinilai dan 195 penelitian mengalami kajian
mendalam, dengan 35 penelitian sesuai dengan kriteria inklusi yang telah
ditetapkan peneliti sebelumnya. Sepuluh studi menggunakan case-crossover,
dan 24 menggunakan time series. Hasil penelitian menunjukkan korelasi positif
antara polusi udara dan kekambuhan gagal jantung. Karbon dioksida menjadi
zat polutan yang paling sering diteliti dan menunjukkan kemaknaan terhadap
hospitalisasi pasien gagal jantung serta angka kematian setiap kenaikan 1 juta
bagian dari kadar zat ini.
Peneliti melakukan analisis tambahan dengan desain dan geografi berbeda
namun tidak ditemukan perbedaan hasil dari dampak zat polutan terhadap
gagal jantung. Analiss terhadap zat polutan lain juga dilakukan dan kejadian
tersering adalah nitrogen dioksida dan karbon monoksida dan ukuran polutan
yang bermakna adalah P 2,5. Pengurangan yang perlu dilakukan di Amerika
secara keseluruhan terhadap konsentrasi P 2,5 adalah 3-9 µg/m3.

H. Pembahasan
Peneliti membahas hasil penelitian yaitu terdapat hubungan yang sesuai
dengan keadaan saat penelitian dimana terdapat pencemaran udara dari zat-zat
polutan sehingga terdapat kenaikan kekambuhan gagal jantung yang
mengharuskan rawat inap di rumah sakit. Peneliti menyatakan bahwa
penelitian ini memperkirakan dampak jangka pendek dan tidak memperkirakan
dampak jangka panjang dari polusi udara, namun data yang menunjukkan
bahwa meskipun jangka pendek, polusi udara tetap merupakan hal yang sangat
berdampak pada pasien yang telah mengalami gagal jantung.

Peneliti mengakui bahwa datanya tidak dilengkapi dengan tingkat

keparahan kekambuhan, dan karakteristik dari penyakit gagal jantung karena
data tersebut tidak tersedia. Hal lain yang diperkirakan dapat mengganggu hasil
penelitian adalah penelitian terdahulu yang tidak mempertimbangkan tempat
tinggal subjek penelitian dimana tempat tinggal yang berdekatan degan jalan
raya akan meningkatkan risiko inidividu mengalami penyakit.

6
 Peneliti memperkuat hasil penelitiannya dengan memaparkan bahwa
permasalahan polusi udara telah menjadi permasalah di dunia yang memicu
kematian dan penyakit. Standar dari The American Thoracic Society
mengatakan baha kadar P 2,5 di udara tidak boleh melebihi 25 µg/m3, sdankan
eneliti menganjurkan pengurangan rata-rata per hari 3-9 µg/m3 kadar P 2,5

diperkriakan akan mampu menyelamatkan 8.000 penderita gagal jantung yang

dirawat inap.

Peneliti memperkirakan kandungan zat polutan tersebut di kota-kota besar

negara berkembang mencapai 10 kali lipat, namun data tentang hal tersebut
tidak tersedia secara valid. Hal ini menyebabkan penyelidikan tetnang dampak
dari polusi udara lebih sulit meskipun data menunjukkan kandungan P 2,5 di
udara pada kota seperti India dan China mencapai 100–300 μg/m³.

Peneliti menyadari bahwa terdapat satu jurnal yang penelitiannya diadakan

di negara berkembang yaitu Thailand dimana validitas data sulit untuk
diketahui terkait kesediaan data yang minim. Hal ini menjadi perhatian peneliti
karena umumnya polusi udara tinggi dan angka kesakitan karena hal tersebut
dapat diperkirakan terdapat dalam jumlah yang besar.

Peneliti menyatakan keterbatasan penelitiannya karena adanya berbagai

keragaman meskipun hal itu telah diusahakan diminimasilasi dengan berabgai
teknik pengolahan data agar hasil yang ditampilkan bermakna dan mempunyai
damapak yang sesuai dengan perkriakaan peneliti. Peneliti juga menyatakan
bahwa tidak dapat melakukan pemisahan terhadap zat non udara yang menjadi
penyebab penyakit.

I. Kelebihan dari Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan untuk melihat efek dari polusi udara
terhadap penyakit jantung telah tepat menggunakan literature review (telaah
jurnal). Metode ini akan memberikan gambaran trend suatu masalah dalam
rentang waktu yang panjang tanpa khawatir akan kehilangan subjek
pengamatan dibandingkan dengan penelitian kohort.

7
 Peneliti telah melakukan berbagai cara untuk meminimalkan bias dari hasil
penelitian dengan metode analisis data serta melakukan seleksi kriteria yang
dianggap tepat dan menggunakan piha ketiga agar hasil penelitian benar-benar
dapat dipertanggung jawabkan.

J. Kelemahan Penelitian
1. Latar Belakang Jurnal
Latar belakang yang diberikan terlalu singkat tanpa menjelaskan
lebih detail efek dari polusi udara terhadap penyakit jantung. Detail teori
hendaknya diberikan lebih besar karena banyaknya faktor counfonding
yang dapat mengganggu rehospitalisasi seorang yang menderita penyakit
jantung. Penegasan ini akan lebih mempermudah pemahaman bahwa udara
telah diseleksi menjadi faktor determinan karena besarnya dampak yang
terbukti jelas menimbulkan kematian.
Penjelasan tentang perbedaan peneltiian yang mengambil dampak
polusi udara dan infark miokard yang telah disinggung sebelumnya, tidak
dirincikan. Hal ini akan memeberikan nilai tambah lebih bagi peneliti
karena sejak awal telah memaparkan perbedaan yang diambil dan urgensi
melihat dampak polusi udara terhadap penyakit gagal jantung
dibandingkan menyamaratakannya dengan penelitian infark miokad..
Hal lain yang tidak diperjelas adalah responden yang rentan. Kritera
sebagai responden atau kelompok rentan hendaknya dijabarkan secara
ringkas oleh peneliti sehingga asumsi kerentanan tidak menimbulkan
dualisme dikalangan pembaca dan dapat mempunyai satu asumsi yang
dikategorikan rentan dengan peneliti. Kerentanan yang dimaksud terkait
penyakit atau lokasi yang menyebabkan hal ini harus diperjelas karena
dapat menjadi bahan pertimbangan bagi peneliti yang akan menggunakan
data ini untuk mempertimbangannya.

2. Variabel penelitian
Pengambilan variabel bebas telah tepat namun pengambilan variabel
teritkat masih dapat diperdebatkan karena faktor pengganggu penyakit
gagal jantung yang multifaktor. Udara dan penyakit jantung meskipun

8
 diestimasi peneliti telah banyak dipublikasikan mempunyai pengaruh yang
kuat namun menjadikan variabel bebas polusi udara terhadap
rehospitalisasi gagal jantung,memerlukan banyak argumentasi
dibandingkan mengambil kasus gangguan nafas lainnya.
Penjabaran yang dapat ditambahkan berupa faktor risiko yang
memungkinkan individu dengan gagal jantung lebih mudah mengalami
hospitalisasi. Pemaparan yang jelas ini akan turut membantu melihat
pemilahan penyakit ini dan polusi udara seabgai determinannya telah
melalui seleksi yang sangat kompleks.
Faktor yang paling relevan dapat dikemukakan bahwa mortalitas
dan morbiditas individu dengan penyakit jantung dan terpapar udara
berpolutan adalah terjadinya induksi stres oksidatif, peradangan sistemik,
endothelial disfungsi, atherothrombosis, dan aritmogenesis.
3. Metode Penelitian
a. Prosedur Penyeleksian Sampel (Inklusi)
Peneliti tidak menjelaskan dengan rinci mengenai kriteria inklusi
dari jurnal yang akan ditelaah kecuali memberikan informasi minimal
bahwa yang diambil adalah jurnal yang melihat tren morbiditas dan
mortalitas penyakit gagal jantung disertai dengan peer review original.
Penyeleksian tidak dilengkapi dengan data bahwa tingkat kevaliditasan
jurnal yang digunakan tinggi sehingga memberikan keyakinan data
yang digunakan memiliki kemampuan meramal korelasi variabel yag
akan dilihat dalam hal ini gagal jantung.

Pengambilan sampel negara berkembang yang telah diakui hanya

sesuai dengan jurnal yang melakukan penelitian di Taiwan dan bahwa
hal ini dikarenakan kurangnya data dan informasi di Asia tersebut tidak
menjadikan jurnal ini dapat mengklaim bahwa ini merupakan penelitian
secara global. Keheterogenitasan negara yang diambil tidak dapat
diselesaikan hanya secara matematis karena negara berkembang
mempunyai karakteristik yang sangat berbeda dengan negara maju
dalam berbagai hal. Keterpaparan di negara berkembang harus dilihat
dari berbagai sudut pandang.

9
b. Analisa Data
Penelitian ini meskipun jelas menggambarkan kemampuan
penelitinya untuk dapat memutuskan metode analisa data yang tepat
dalam menghasilkan kesimpulan yang tepat, namun kalimat yang
menyatakan bahwa penggunaan analisis regresi linier menjadi hal yang
mengganggu. Ini dikarenakan menjadi yang melemahkan bahwa
analisa data yang dilakukan lebih pada pengulangan dari jurnal
sebelumnya tanpa memberikan argument dari peneliti dengan
pertimbangan ilmiah.
Analisis regresi dan time series adalah analisa yang dapat melihat
trend dan sangat baik sebagai forecasting. Keunggulan dalam
melakukan hal ini tidak diperjelas oleh peneliti lebih detil lagi agar
keunggulan metode analisa yang digunakan menjadi lebih tajam,
terperinci dan menunjukkan keakuratan hasil.
Penggunaan lag yang hanya singel tidak multiple seperti halnya
penelitian lain telah dijelaskan oleh peneliti untuk dapat lebih
menonjolkan RR, namun kelemaham penggunaan single lag tidak
dikemukakan dan untuk mengatasi hal tersebut atau meminimalkan
kelemahan penggunaan tidak dijabarkan.
c. Pengukuran
Peneliti mengakui bahwa data yang dipergunakan dalam
penelitian ini dapat saja merupakan bias karena tidak adanya akses
langsung terhadap data primer sehingga tidak dapat dipastikan bahwa
rawat inap beruklang yang terjadi tidak apda pasien yang sama. Adanya
hal ini menurut peneliti telah dilakukan feed back dengan melihat
pernyataan bahwa data yang diberikan merupakan data langsung yang
telah divalidasi dan merupakan laparan rutin rumah sakit yang menjadi
tempat penelitian. Namun peneliti tidak mencantumkan tingkat
kevaliditasan alat yang digunakan sehingga dapat mempertegas
keterangan yang telah diberikan. Alat ukur dapat digunakan dan
mempengaruhi hasil penelitian melalui tingkat validitasnya.
Pencantuman nilai validitas terutama penggunaaan data dari negara

10
 berkembang sangat mendukung adanya ketelitian dalam mempertegas
hasil yang diperoleh.
Hal lain yang hendaknya dicantumkan adalah validitas alat yang
digunakan peneliti, tidak hanya instrument pendukung seperti data.
Instrument yang digunakan hendaknya diberikan penjelasan tingkat
keakuratannya, kelemahannya dan hal-hal yang telah dilakukan untuk
mengurangi bias dari penggunaan data teraebut.

4. Pembahasan
Telaah jurnal penelitian yang telah diakui peneliti terdapat beberapa
kekurangan seperti adanya keragaman dalam populasi dan telah melakukan
berbagai cara yang menunjukan data atau interpretasi tidak berubah, harus
diikuti dengan pernyataan bahwa hal ini bukan gejala global dan tidak dapat
digeneralisasi terutama di negara-negara dengan tingkat polutan yang
sangat tinggi atau negara berkembang yang tidak memiliki akses data yang
jelas terhadap rawat inap ulang pasien gagal jantung.

11
12
13
14
15
16