(ACR o RCA en sus siglas en inglés) es un método para la resolución de

problemas que intenta evitar la recurrencia de un problema o defecto a través

de identificar sus causas.
Esta metodología es usada normalmente en forma reactiva para identificar la
causa de un evento, para revelar problemas y resolverlos. El análisis se
realiza después de ocurrido el evento. Con un buen entendimiento de los ACR
permite que la metodología sea preventiva y pronosticar eventos probables
antes de que sucedan.
El análisis de causa raíz no es una metodología simple y definida; hay
muchas herramientas, procesos y filosofías a la hora de realizar un ACR. Sin
embargo, existen varios abordajes de amplia definición o corrientes que
pueden identificarse por su tratamiento sencillo o su campo de origen:
basados en la seguridad, basados en la producción, basados en los procesos,
basados en las fallas, y basados en los sistemas.
EJEMPLO
Este ejemplo de RCA analiza el impacto público negativo debido a la adicción
a los opiáceos; Este RCA se basa en información de múltiples fuentes, y
examina el problema desde una perspectiva macro (de arriba hacia abajo) en
lugar de mirar casos individuales de adicción (de abajo hacia arriba). Una
forma diferente de realizar un análisis como este sería seleccionar una
muestra de casos individuales de adicción, completar un RCA separado para
cada uno y luego buscar causas comunes entre los diferentes casos. Tenga
en cuenta que la lista de soluciones contiene una combinación de cosas que
ya se están probando junto con las acciones sugeridas.
PROTOCOLO DE LONDRES

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un

documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y
Análisis de Incidentes Clínicos”. Constituye una guía práctica para
administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el
tema.
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en
investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de
otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención.
Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los
incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente
identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien
estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos
métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas
basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la
experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones
individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en
el momento y de la forma adecuada.

EJEMPLO
 •Paciente muy afanado que le impide entender instrucciones.
 Ausencia de protocolos. • Falta de conocimientos
 Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.
 Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente
La seguridad del paciente es fundamental para que los hospitales cumplan su
papel social, ofreciendo una asistencia sanitaria de calidad con el mínimo de
riesgos al paciente. En este sentido, es de suma importancia la medición de la
ocurrencia de incidentes, definidos como eventos indeseables derivados del
cuidado, que comprometen la seguridad del paciente.
La medición de estos eventos no es solo de suma importancia para prevenirlos si
no que su vez mide la calidad del servicio de salud y si se están tomando las
medidas necesarias para prvenirlos.

• Identifique los diferentes métodos para el análisis de eventos

adversos, realizando un comparativo entre los seleccionados y
describa un ejemplo de cada uno de ellos:

• A continuación presentamos los métodos de análisis más usados y

recomendados:
METODO 1: Análisis de METODO 2: El METODO 3: ANCLA
causa Raíz Protocolo de Londres

Recibe su nombre
. Es otro método porque analiza y clasifica
utilizado para el (ANCLA) los eventos
análisis de los eventos adversos que pueden
adversos. Está tener origen en cualquier
basado en el modelo nivel de la organización.
organizacional de En su implementación,
investigación de considera dos fases; una
accidentes de James de aproximación inicial,
Reason. Introducido p en la cual se clasifica el
or Vincent, mira el evento y se obtiene
proceso de atención información y una
desde un enfoque segunda, en la cual se
más amplio investiga el evento
(multicausal) para (aplicación del método),
encontrar las brechas se documenta y se hace
e incorrecciones un reporte final.
involucradas en todo
el sistema del cuidado En la fase de obtener
de la salud y no información, una vez se
simplemente al evento identifica el evento
en sí para detectar las adverso, se procede a
causas de error. En hacer una reunión inicial
qué se implican todos de los integrantes del
los niveles de la equipo investigador. En
organización, incluyen esta reunión, después de
do la alta dirección, un briefing inicial, se
porque las decisiones reparten las funciones
que se pueden (entrevista a
terminar por impactar f las personas
acilitan la aparición de participantes en el
errores que lleven a evento, revisión de
eventos nuevos datos, de guías o
adversos. directament protocolos pertinentes,
e en los puestos de entrevistas con expertos,
trabajo y en ocasiones entre otros).
Posteriormente se
reúnen todos los
involucrados para hacer
el comité.

En la fase de
 investigación se aplica el
método que considera
que las actos inseguros
pueden originarse a
diferentes niveles y en
cada uno de ellos existe
una multiplicidad de fallas
de las personas o
factores latentes

EJEMPLO: análisis de EJEMPLO: EJEMPLO:

causa raíz: impacto de
la adicción a los
opiáceos.
No se percibir adecuadamente el
estado real del paciente.

•Ambiente Físico: infraestructura,

contaminación Iluminación ruido
temperatura, otros

•Supervisión inadecuada: no se
proveen metas, falta auditoria, no
entrega de guías de
procedimientos de enfermería

•Clima organizacional:
Colaboradores desmotivados,
falta de liderazgo, comunicación
inadecuada