PANITIA PENERIMAAN

CPDP SMKN 1 BIMA

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

FORMULIR PENDAFTARAN

1 Kemaritiman (BK)
Pelayaran Kapal Penangkap Ikan (PK)

Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)

Teknika Kapal Penangkap Ikan (TKPI)

2 Kemaritiman (BK)
Perikanan (PK)

Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (AP 2L)

Agribisnis Rumput Laut (ARL)

3 Kemaritiman (BK)
Pengelolaan Hasil Perikanan (PK)

Agribisnis Pengelolaan Hasil Perikanan (APHP)

4 Teknologi Informasi dan Komunikasi (BK)

Teknik Komputer dan Informatika (PK)

Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)

Multimedia (MM)
Rekayasa Perangkat Lunak (RPL)

5 Teknik Rekayasa (BK)

Teknik Otomotif (PK)

Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO)

Teknik Permesinan (TP)

Lambu - Bima, Mei 2018

Ketua, Sekretaris,

Mikraj, S.Pi Zainudin, SH

 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMKN 1 BIMA

I Data Pribadi
1 Nama Lengkap :
2 Jenis Kelamin :
3 NISN :
4 NIK :
5 Tempat/Tgl Lahir :
6 No Akta Lahir :
7 Agama :
8 Alamat Rumah :
- RT / RW :
- Dusun / Desa :
- Kecamatan / Kabupaten :
Kode POS :
9 Tempat Tinggal : Ortu Wali Kos Lainnya
10 Moda Transportasi :
11 Anak Ke :
12 Peneriama KPS/PKH : ya tidak
13 No KPS/PKH Apabial Terima :
14 Peneriam Kartu KIP : ya tidak
- Nomor KIP JikaTerima :
- Nama Tertera di KIP :
- Bank :
- Nomor Rekening Bank :
- Rekening Atas Nama :

II Data Ayah Kandung

15 Nama :
16 NIK :
17 Tahun Lahir :
18 Pendidikan :
19 Pekerjaan :
20 Penghasilan Perbulan : Rp.

III Data Ibu Kandung

21 Nama :
22 NIK :
23 Tahun Lahir :
24 Pendidikan :
25 Pekerjaan :
26 Penghasilan Perbulan :

IV Data Wali
27 Nama :
28 NIK :
29 Tahun Lahir :
30 Pendidikan :
31 Pekerjaan :
32 Penghasilan Perbulan : Rp.

V Kontak
33 No Telepon rumah :
34 No Hp / WA :
35 Email :
 DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PERIBADI
1 Tinggi Badan : Cm
2 Berat Badan : Kg
3 Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : Km
4 Waktu Tempuh : ....... Jam .........Menit
5 Jumlah Saudara Kandung :

PRESTASI
- Jenis :
- Tingkat :
- Nama Prestasi / Tahun :
- Penyelenggara :

BEASISWA
- Jenis :
- Keterangan :
- Tahun Mulai :
- Tahun Selesai :

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
2 Jenis Pendaftaran :
3 NIS :
4 Tanggal Masuk Sekolah :
5 Asal Sekolah :
6 Nomor Peserta Ujian :
7 Nomor Seri Ijazah :
8 Nomor Seri SKHUS :