Anestesia

En control de daños en el paciente

con trauma severo
 Anestesia en cirugía de control de daños
Índice de severidad del trauma (ISS) mayor a 17 puntos

Valor ISS Evaluación del riesgo

1–8 Trauma menor
9 – 15 Trauma moderado
16 – 24 Trauma grave sin riesgo vital
25 -40 Trauma grave con riesgo vital
Mas de 40 Supervivencia incierta
Disfunción orgánica múltiple.
Atención inmediata y certera.
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1. Reanimación: preservando la ventilación y FiO2 aumentada.
2. Monitorizar y garantizar el funcionamiento cardiaco.
3. Una vez estables las funciones vitales:
Determinar estado neurológico: no sedación profunda para
establecer ECG
4. Estudios de laboratorio básicos.: BH, QS, GA, ES, GyRh, pruebas de
coagulación, enzimas, troponina, prueba de embarazo…
5. Diagnostico por imagen.
6. Sin sangrado activo y sin urgencia quirúrgica: UCI
7. Cirugia urgente: apoyo ventilatorio, aumento FiO2, analgesia, sedación.
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Evaluación del paciente por tiempos:
urgencias, choque, UCI
Expediente: diagnostico, medicamentos, estado general.
Consentimiento informado.

A: alergias.
M: medicamentos previos.
P: patologías previas.
Li: libaciones y comidas recientes
A: ambiente y eventos relacionados con el trauma.
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Evaluación:

Asegurar la permeabilidad de la VA o intubación.

Registrar signos vitales: hemodinámica.
Determinar la condición neurológica.
Estimar niveles de trauma y daño.
Garantizar la permeabilidad de vías venosas.
Conocer el proyecto quirúrgico.
Dirigir traslado seguro a quirófano: camillero, enfermería y
médicos.
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Parámetros clínicos asociados a resultados adversos:

1. Condición inestable o reanimación difícil.

2. Coagulopatia: plaquetas < 90,000
3. Hipotermia: < 32oC
4. Contusión pulmonar bilateral.
5. Múltiples daños en huesos largos.
6. Operación realizada en mas de 6 horas.
7. Inestabilidad hemodinámica y daño arterial.
8. Choque: mas de 10 unidades requeridas.
9. Respuesta inflamatoria exagerada (IL-6 > 800 pg/ml)
10. Acidosis.
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Prioridades y momento de la cirugía dependiendo del estado
fisiológico.
Momento (Días) Estado fisiopatológico Intervención quirúrgica

1 Respuesta a la reanimación Segundo impacto. Soporte

básico avanzado para
control de daños.

2–3 Hiper inflamación Segunda mirada.

5 – 10 Momento oportuno Se programa para cirugía

definitiva

11 – 20 Inmunosupresión ¿No efectuar cirugía?

3ª semana Convalecencia Cirugía de reconstrucción

secundaria
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Valoración del ASA:
1
2
3
4
5
6

Riesgo anestésico quirúrgico:

Urgente/electiva, cirugía menor/mayor
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Preparación del equipo de anestesia y monitoreo.

Preparar la maquina y verificar funcionamiento.

Oxigeno, vaporizadores y sistema de ventilación sin fugas,
cal sodada, monitor, etc.

Monitoreo no invasivo.
Monitoreo invasivo.
Preparar para abordaje de vía aérea.
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Líquidos para el transanestesico:

Holliday – Segar

Parkland
4 ml / kg / % SCQ en 24 hrs
Coloide mas albumina al 5 % 1 ml / kg / % SCQ / 16 hrs
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Líquidos para el transanestesico:

Calidad de la reposición:
Cristaloides: Hartmann, solución salina.
Coloides sintéticos: HEA 6%
Albumina 4%
Concentrado eritrocitario: HCT 26 %
En coagulopatia: PFC, plaquetas, crioprecipitados.
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Vías venosas:

Periféricas: en donde sea posible, de gran calibre, en

ocasiones mas de un acceso.

Centrales: se prefiere yugular interno.

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Analgesia y sedación.

Estrés: descara de catecolaminas, aumento del catabolismo

nitrogenado, aumento de la gluoneogenesis y lipolisis, perturba el
sistema inmunitario y la respuesta neuroendocrina.
Dolor: taquipnea, atelectasias, disfunción diafragmática,
estimulación adrenérgica, aumento de la FC y TA, inhibición
vagal, vasoconstricción periférica.
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Analgesia y sedación.

Ventajas:
Adaptación al ventilador: mejora del intercambio gaseoso,
disminuye barotrauma.
Estabiliza la PIC y el consumo de O2.
Seguridad del paciente y facilidad para efectuar curaciones.
Sedación para intubación.
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Intubación endotraqueal:
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Intubacion endotraqueal:
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Técnica anestésica:
Habitualmente anestesia general
inducción en secuencia rápida

Anestesia regional:
Bloqueo de plexos
Bloqueo neuro axial
Bloqueo de escalpe
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Trauma: de las principales causas de muerte.
Heridas penetrantes: HPAF, heridas punzocortantes.
Heridas contusas.
Gran incidencia en menores de 30 años.

Mortalidad:
Inmediata 50%
Tempranas 30%
Tardías: sepsis y FOM
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Cirugía de control de daños:
Nombre acuñado en 1993 por Schwab en Filadelfia :
control inicial rápido de la hemorragia y la contaminación,
cierre abdominal temporal, reanimación en UCI y re
exploración subsecuente con reparación definitiva.

Alteraciones metabólicas: coagulopatía, hipotermia, acidosis

metabólica.
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Injury severity score (ISS):

30 puntos con cirugía ortodoxa: mortalidad mayor al 70%

En 1990: mortalidad 58-67%

2001: 33%
2006: 10-27%
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Fisiopatología:
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Fisiopatología:

Hipotermia: temperatura corporal menor a 35oC

Hipotensión, arritmias cardiacas, alteraciones hematológicas,
respiratorias, renales y endocrinas.
Se presenta 2/3 de los pacientes con trauma.
Mortalidad:
T menor a 32 oC: 91-100%
T 32-35%: 40-60%
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Fisiopatología:
La coagulopatía se presenta en la mayoría de las muertes por
trauma durante las primeras 24 hrs, siendo directamente
proporcional al grado de la lesión.
Mortalidad de 28-46%.
Pacientes sin alteraciones en la coagulación: 11%

Relacionada con:
Transfusión masiva: mas de 10 CE.
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Fisiopatología:

Transfusión masiva:
FOM: citocinas, histamina, lípidos pro inflamatorios.
En especial en sangre almacenada por largos periodos: activa
neutrófilos (citotoxicidad).
Lesión tisular con isquemia y re perfusión donde se activa la
cascada inflamatoria, las transfusiones subsecuentes sirven
como agente activador.

Reanimación excesiva con cristaloides.

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Fisiopatología:

Acidosis: indicador de hipoxia tisular, producida por isquemia y

necrosis.
Lactato: producto del metabolismo anaerobio, síntesis de acido
láctico.
Se exacerba por: pinzamiento arterial, vasopresores, transfusión
masiva, mal funcionamieno miocárdico, reanimación con grandes
volúmenes de solución salina.
Tx: interrumpir la formación de acido y mejorar la oxigenación
tisular.
Mortalidad: 45-67%
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Fases de CCD.

Fase 0: pre hospitalaria y urgencias.

Fase I: laparotomía inicial (sala de operaciones).

Fase II: reanimación (UCI).

Fase III: cirugía definitiva (sala de operaciones).

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Fase 0:

Ocurre en el área pre hospitalaria y en urgencias.

Reconocer y tomar decisiones tempranas.

Maniobras de recalentamiento y reposición temprana de

componentes sanguíneos.
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Fase I: laparotomía inicial.
Se decide dentro de los primeros 15 minutos:

Temperatura menor a 32oC

pH igual o menor de 7.2
Transfusión de 10 o mas PG
TP igual o mayor a 16
TPT igual o mayor a 50
No se controla sangrado con hemostasia directa
Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica
Hipotensión y choque mayor a 70 min
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Fase I: laparotomía inicial (breve).
Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión.
Trauma contuso en torso de alta energía.
Lesión penetrante en tórax.
Lesión vascular abdominal, retroperitoneal o pélvica.
Lesiones múltiples o ISS mayor a 35.
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Fase II: reanimación.

Incluye vigilancia estrecha:

Signos vitales, temperatura, tiempos de coagulación y plaquetas,

Hb y HCT, gasometría arterial, electrolitos función renal, función
hepática, PVC, SvO2 central, gasto cardiaco, estado vascular
periférico, diuresis horaria, presión intraabdominal, presión
intracraneal, endoscopias, estudios de imagen, angiografías.
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Fase II: reanimación.

Corrección de la hipotermia, acidosis y coagulación.

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Fase III: cirugía definitiva.

Se lleva a cabo dentro de las 24-48 hrs

48-96 hrs dependiendo de las lesiones encontradas.
¿Preguntas?
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