Anda di halaman 1dari 18

ILMU PENYAKIT

SOAP ILMU PENYAKIT

Dosen Pembimbing :

Sugeng Triyani, SST, M.Keb

Disusun Oleh:

Alvi Lesayuri Mas’udah

Asri Karimah

Leli widiya

Umi Nur Rohmah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

JURUSAN KEBIDANAN PRODI D IV KEBIDANAN

2016
I. ( ALVI)
II. Asuhan Kebidanan Nifas dengan Miometritis

III. SUBJEKTIF
A. Identitas

Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. T

Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

Alamat Rumah : jl. Swadaya Alamat Rumah : Jl. swadaya

Tanggal/jam pengkajian : Minggu, 29 Mei 2016/pukul 09:00 WIB

Tempat : Ruang Perawatan Nifas

1. Data Subjektif
a. Anamnesa oleh mahasiswa. Pemeriksaan post partum 7 hari.
Ibu mengatakan;
- Merasakan nyeri perut bawah semenjak melahirkan sampai sekarang
- Darah nifas berbau

b. Jumlah anak yang dilahirkan


- Jumlah anak hidup 3 orang
- Aterm 3 orang
- Abortus 0 orang

c. Riwayat Kehamilan
- Suntik TT 2x pada kehamilan ketiga.

d. Riwayat Persalinan
- Tempat melahirkan di Puskesmas X, ditolong oleh bidan
- Jenis persalinan spontan, presentasi kepala
- Plasenta lahir spontan dan lengkap diameter 18 cm, berat 500 gram. Insersi tali pusat
centralis panjang +/- 60 cm. Tidak ada kelainan.
- Tidak ada sisa placenta
- Perineum utuh, robekan tingkat I, jahitan dengan catgut.
- Perdarahan
Kala I : - ml
Kala II : - ml
Kala III : +/- 50 ml
Kala IV : +/- 30 ml
Perdarahan total +/- 80 ml

- Catatan waktu
Kala I : 10 jam
Kala II : 1 jam
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam

- Bayi lahir hidup menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan pukul 00.30 WIB
BB : 3400 gram
PB : 50 cm
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LP : 30 cm
LILA : 14 cm
APGAR : 9/10

Tidak ada cacat bawaan


Masa gestasi 38 minggu
Air ketuban pecah spontan, warna putih kehijauan

e. Riwayat Post Partum


- Status emosional stabil
- Pola tidur kurang
- Eliminasi belum BAB dan BAK 12 jam yang lalu.
- Tidak menyusui eksklusif pada bayinya

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 90/60 mmHg
4. Nadi : 81x/menit
5. Suhu : 390 C
6. Respirasi : 22x/menit

b. Head to Toe
1. Muka : simetris, tidak oedem, pucat

Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva pucat/anemis.

2. Mammae :
Inspeksi: hiperpigmentasi areola, putting menonjol, besar, tidak lecet

Palpasi : ASI keluar sedikit, ada ASI

3. Abdomen :
f. Palpasi : TFU pertengahan pusat dan symphisis, kontraksi uterus
lunak/lembek, VU kosong.
g. Nyeri tekan : ada nyeri tekan uterus

2.Genetalia :

a. Tidak oedem
b. Perineum ada jahitan, tidak oedem dan tidak hematom
c. Lochea purulenta warna merah dan terdapat pus, berbau amis
d. Anus tidak ada robekan, tidak ada hemoroid.

5. Ekstremitas bawah :

a. simetris,

b.tidak oedem,

c. turgor baik/capillary refill <2 detik

d. tidak varises,

6. Pemeriksaan Penunjang :-

3. Assessment

Diagnosa : P3 A0 post partum 7 hari dengan Suspect Metritis


Masalah :

- Nyeri abdomen
- Penyebaran infeksi terhadap jaringan disekitarnya, potensi abses, syok, peritonitis,
emboli paru, infertilitas, PID.

Kebutuhan : Konseling, pencegahan dehidrasi dan rujukan

4. Penatalaksanaan

a. Membina hubungan baik dengan klien dengan menggunakan komunikasi efektif. Ibu
nyaman untuk menceritakan keinginan dan kebutuhannya.
b. Memberitahu hasil pemeriksaan klien bahwa klien mengalami metritis yaitu infeksi pada
rahim dan perlu dilakukan penanganan stabilisasi kondisi ibu dan rujukan. Menjelaskan
mengenai metritis dan proses rujukan kepada ibu. Ibu mengerti dan bersedia untuk
dirujuk.
c. Menjelaskan disarana rujukan ibu akan ditangani dengan fasilitas yang lebih lengkap
yaitu
- Pemeriksaan penunjang untuk memastikan dan melihat sejauh mana penyebaran
metritis
- Pemberian antibiotic sampai 48 jam bebas demam
Dengan ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
Ditambah gentamisin 5mg/kgBB IVtiap 8 jam
Ditambah metronidazole 500mgIV tiap 8 jam
Dan penatalaksanaan lanjutan jika masih demam dalam 72 jam .

Menjelaskan kepada ibu bahwa antibiotic akan mengurangi penyebaran bakteri


penyebab metritis. Ibu mengerti dan bersedia untuk dirujuk
d. Mengurus dan menyiapkan rujukan. BAKSOKUDO sudah disiapkan.
e. Mencegah dehidrasi pada klien dengan memberikan minum atau infus kristaloid.
Menganjurkan ibu untuk minum, ibu meminum air putih dan air teh manis.
f. Memantau dan mengobservasi tanda vital klien dan mencegah dehidrasi sampai tempat
rujukan. Pemantauan menunjukkan TD 90/60 mmHg, Nadi 94x/m, RR 22x/m dan suhu
39,10C.
g. Mengurus rujuakan lanjutan di PONEK. Sudah dilakukan penyerahan tanggung jawab
perawatan klien yang diterima oleh pihak PONEK.
II. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
Di Rb Santamariawedi, Klaten

No Register : 1995
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB

SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gondangan, wedi Alamat : Gondangan, wedi

2. Anamnesa pada tanggal 10 Agustus 2016 jam 16.00 WIB oleh Bidan
 Alasan datang
Ibu post partum hari ke 8 memerlukan perawatan lebih lanjut
 Keluhan utama
Ibu mengatakan badan ibu panas sejak 6 hari yang lalu, setelah 2 hari melahirkan anak
pertamanya dan ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah sebelah kanan
 Riwayat Obsetri
N persalinan nifas
O tgl Umur Jenis penolong komplikasi JK BB lak komplika
kehamilan persalinan Lahir tasi si
1 2-8- 39 minggu spontan bidan Tidak ada P 3000 ya Tidak ada
16 gr
 Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
 Pola nutrisi kebutuhan sehari- hari
Makan Minum
Frekuensi : 3 x/ hari Frekuensi : 8x/ hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas
Jenis : nasi,sayur, lauk Jenis : air putih, teh
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
 Pola eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : 4-5 x/hari 1 x/ hari
Konsistensi : cair lembek
Warna : kuning jernih kuning
Keluhan : tidak ada tidak ada
 Pola istirahat
Tidur siang tidur malam
Lama : 1 jam/hari 7 jam/ hari
Keluhan : tidak ada tidak ada
 Personal Hygiene
Mandi : 2 x/ hari ganti pakaian : 2x/hari
Gosok gigi : 3x/hari keramas : 3x/ minggu
 Aktivitas
Ibu mengatakan kegiatan sehari-hari hanya menyusui dan melakukan kegiatan rumah tangga
seperti, menyapu,mencuci, memasak dan menyetrika.
 Mobilisasi
Ibu sudah bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
 Riwayat kesehatan
a. Ibu mengatakan tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular seperti PMS,
TBC , HIV/ AIDS, menurun sperti DM, Hipertensi, Menahun seperti Asma.
 Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah operasi
 Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak memilki alergi terhadap obat
 Kebiasaan yang mengganggu keehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu tidak pernah merokok, minum jamu dan minum- minuman beralkohol.
 Data psikososial, spiritual dan ekonomi ( penerimaan ibu/ suami/keluarga terhadap kelahiran,
dukungan keluarga, hubungan dengan suami/ keluarga/ tetangga, perawatan bayi, kegiatan
ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga
- Ibu, suami dan keluarga senang dengan kelahiran anak pertamanya
- Hubungan ibu, dengan suami,keluarga dan tetangga baik
- Ibu merawat bayinya bersama mertuanya
- Suami sebagai pengambil keputusan utama dan penopang perekonomian keluarga

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compos mentis
Status emosional : stabil
TTV
TD : 110/70 mmHg Nadi : 100x/menit
Suhu : 38,80c RR : 20x/ menit
BB : 56 kg TB : 155cm

2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Mesochepalus, tidak ada nyeri, tidak ada odem, tidak ada bekas luka
- Rambut : Bersih, tidak berketombe, pendek, lurus
- Muka : Tidak ada bekas luka, tidak ada odem, tidak ada tanda-tanda infeksi
- Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
- Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret
- Mulut : tidak ada stomatitis, tudak ada karies gigi, gusi tidak berdarah, lidah
bersih
- Telinga : simetris, tidak ada sumbatan serumen
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, vena jugularis, limfe
- Dada : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bunyi wheezing
- Payudara : simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi areola, ASI positif
- Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, ada striae gravidarum, nyeri tekan pada
perut bagian bawah sebelah kanan, teraba massa, TFU pertengahan pusat sympisis
- Ekstremitas atas : simetris, tidak ada oedema
- Ekstremitas bawah : simtris, tidak ada oedema dan varises
- Genetalia
Eksterna : bersih, tidak ada varices, tidak ada condiloma, tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini dan kelenjar scene, lochea sanguilenta, 30cc
Internal (inspekulo) : tidak ada pus, tidak nampak massa/tumor
- Anus : tidak ada hemorid

 Pemeriksaan bimanual :
1. Vagina : fluxus (lochea sanguilenta)
2. Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin
3. Corpus uteri : antefleksi
4. Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan
5. Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan

ASSESMENT
Diagnosa : Ny. S post partum 8 hari dengan parametritis
Masalah : Trombhoplebitis pelvica, Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
Kebutuhan :

PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu dengan ttv, tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 100x/menit, suhu 38,80c , RR 20x/ menit. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu sedang mengalami peradangan pada Parametritis atau disebut
juga sellulitis pelvika adalah radang yang terjadi pada parametrium yang disebabkan oleh invasi
kuman. Kuman dapat sampai ke parametrium lewat endometrium yaitu biasanya pada luka
bekas insersi plasenta. Ibu sudah mengerti bahwa ibu mengalami parametritis
3. Memberitahu ibu tanda dan gejala parametritis seperti suhu tinggi dengan demam tinggi,
penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Ibu sudah tahu tanda dan gejala parametritis.
4. Memberitahu ibu untuk tidak perlu cemas, karena parametritis yang ibu alami dalam keadaan
ringan. Ibu mengerti
5. Anjurkan ibu untuk pemberian kompres air hangat untuk menurunkan suhunya, saat sudah
sampai rumah. Ibu mengerti dan akan melakukannya
6. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene yaitu mengganti pembalut minimal 2x/ hari.
Ibu mengerti dan akan sering ganti pembalut.
7. Memberikan terapi benzil penisilin dosis 3x1gr ditambah gentamisin 2x80gr dan metronidazol
3x500gr. obat pereda nyeri seperti pethidine 50mg dengan berkolaborasi oleh dokter SpoG untuk
pemberian terapi atau obat tersebut dan USG untuk mengetahui sauran tuba dan alat reproduksi
lainnya. Terapi benzil penisilin, gentamisin,metronidazol dan pethidine telah diberikan
8. Menganjurkan ibu untuk tidak bekerja berat terlebih dahulu dan menganjurkan ibu untuk lebih
banyak beristirahat. Ibu mngerti dan akan melakukannya

9. Menganjurkan untuk mengkonsumsi menu seimbang yaitu cukup karbohidrat, lemak, protein,

vitamin, mineral, serta minum air putih minimal 8 gelas setiap hari. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
10. Kunjungan ulang apabila ibu masih terasa sakit dan belum ada pemulihan. Ibu mengerti
11. Mendokumentasikan hasil tindakan di buku register pasien. Sudah dilakukan.
III. Asuhan Kebidanan Kespro Adneksitis

Tanggal Masuk : 20 Mei 2016

Nomer Register : 2030

A. DATA SUBJEKTIF

1. IDENTITAS

Nama : Ny. T Nama : Ny. K

Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun

Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia

Agama : islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuasta

Alamat rumah : Ciseureuh RT 09/03 No 142 purwakarta

Anamnesa pada tanggal 20 Mei 2016 pukul 19.30 oleh bidan.


Alasan kunjungan : ibu merasa nyeri hebat di daerah perut bawah, serta demam sejak 4
hari yang lalu, rasa nyeri bertambah pada saat melakukan pekerjaan
yang berat-berat dan di sertai dengan sakit pinggang dan keputihan.
a. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 19 tahun
Dengan suami sekarang sudah 2 tahun.

b. Riwayat Haid

Menarche umur : 11 Tahun, siklu 30 hari, lamanya 5 hari, tidak teratur


Keluhan saat haid : kadang-kadang sakit

Ganti Pembalut : 2-3 X

Sifat darah : menggumpal

Fluor Albus : ada

Warna : kecoklatan

Bau : khas

c. Riwayat Obstetri
Ibu mengatakan belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran.
1. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pola kebiasaan sehari- Sebelum sakit Selama sakit
hari
Pola Nutrisi Makan 3 x sehari porsi Makan 2x sehari porsi
sedang, dengan komposisi sedikit, dengan komposisi
nasi, sayur lauk pauk nasi, sayur, lauk pauk
lainnya. Minum 6 gelas/hari lainnya. Minum 5 gelas/hari

Pola Eliminasi BAB 2X/hari BAB 2X/hari


BAK 5-6 x/hari BAK 4-5 x/hari

Pola istirahat Tidur siang 3 jam Tidak pernah tidur siang.


Tidur Malam 7 jam Tidur malam 5 jam

Pola Aktivitas Melakukan aktivitas rumah Ibu hanya melakukan


tangga aktifitas yang ringan-ringan
saja

Pola seksual Ibu melakukan hubungan Ibu tidak mau melakukan


gseksual 3-4x/minggu hubungan seksual

Pola persepsi dan Tidak pernah Tidak pernah


pemeliharaan
kesehatan : merokok,
alcohol, narkoba,
obat-obatan, jamu-
jamuan

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Tidak ada

3. Riwayat kesehatan dan penyakit keluarga

Suami pernah mengalami infeksi gonore

4. Riwayat keluarga berencana

Pernah menggunakan KB IUD Sudah 1 tahun

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : lemas

b. Kesadaran : composmentis

c. Keadaan emosional : cemas

d. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :110/90 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 38oc
e. Antopometri

BB pemeriksaan yang lalu : 57 kg

BB sekarang : 56 kg

Tinggi badan : 156 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Wajah : simetris, terlihat pucat

b.Rambut : bersih, tidak ada ketombe

c. Mata : bentuk simetris, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik

d. Mulut & gigi : bersih, tidak ada caries dan stomatitis

e. Telinga : simetris, tidak ada sekret

f. Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan, bersih, fungsi penciuman baik

g.Dada : bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding dada

h.Abdomen : tidak ada bekas luka oprasi, ada nyeri tekan pada perut bagian
bawah, kembung

i. Genetalia : terdapat flour albus, nyeri tekan

j. Ekstremitas : tidak ada odema, fungsi pergerakan baik

3. Pemeriksaan penunjang

USG = Terdapat pembesaran tuba falopi dan ovarium

C. ASSESMENT

a. Diagnosa : Ny “S” usia 21 tahun dengan suspek Adneksitis

b. Masalah : Gangguan rasa nyaman, kepercayaan diri


c. Kebutuhan : konseling dan rujukan

d. Antisipasi terhadap diagnosa/masalah potensial

Piosalping, Abses ovarium

d. Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera/kolaborasi/rujukan

Kolaborasi dengan dokter SpOG

D. PLANNING

1. Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga dengan cara memberi salam. Ibu
merasa nyaman untuk menceritakan kebutuhannya.

2. Menjelaskan mengenai keadaan ibu sekarang kepada keluarga. Keluarga mengerti bahwa
Ibu dalam keadaan kurang stabil kesehatannya

3. Menjelaskan penyebab terjadinya adneksitis kepada


keluarga

Salah satu penyebab terjadinya adneksitis yaitu :

- Kurangnya personal hygiene. Ibu mengerti

- Adanya infeksi yang di sebabkan oleh bakteri Gonrrehea, Clamydia. Ibu mengerti

4. Melakukan konseling kebutuhan nutrisi dan istirahat serta kebersihan .

- Memberitahu kepada ibu agar istirahat yang cukup tidur siang 3 jam dan tidur malam
7-8 jam. Ibu mengerti

- Memberitahu kepada ibu agar makan cukup 3x/hari dengan porsi cukup. Ibu mengerti

- Menjaga kebersihan daerah genetalia. Ibu mengerti

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter

- Jika terjadi masalah yang lebih parah. Sudah dilakukan penanganan umum secara
kolaborasi.
Daftar pustaka

Prawirohardjo. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sastrawinata, sulaiman. 1981. Ginekologi. Bandung : Elstar offset

Sarwono,Winkjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0010834/ Diakses pada Senin 14 November


2016 Pukul 13:00 WIB

Mochtar, Prof. Dr. Rustam, Sinopsis Obstetri, ECG, Jakarta, 1989.

Wiknjosastro. Hanifa. Prof. Dr, Ilmu Kebidanan, Edisi III, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992.

Bagian Obstetri Dan Ginekologi FK, UNPAD. Obstetri Patologi, Elstar Offset, Bandung, 1982.

Anda mungkin juga menyukai