LAPORAN KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERUMAHAN FORM UPK .

5
PUSKESMAS KEMPAS JAYA KECAMATAN KEMPAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
RUMAH RMH TANGGA ( KK )
NO. PUSKESMAS JML KK JLH RMH YG JLH
JLH SEHAT JLH DIPANTAU JLH BER - PHBS
ADA DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 5 3
1 Kempas Jaya 1665 1595 10 10 10 5
2 Harapan Tani 959 908 15 8 15 5
3 Sungai Ara 774 750 10 10 10 4
4 Sungai Gantang 1677 1700 0 0 0 0
5 Danau Pulai Indah 1067 1072 0 0 0 0
6 Rumbai jaya 763 755 0 0 0 0
7 Karya Tani 395 360 10 5 10 5
8 Pekan Tua 854 852 12 5 12 5
9 Kulim Jaya 234 230 10 8 10 8
10 Kerta Jaya 254 252 0 0 0 0
11 Bayas Jaya 816 799 0 0 0 0
12 Sungai Rabit 241 235 45 25 45 10
 LAPORAN SARANA SANITASI DASAR FORM UPK. 6
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Bulan Februari Tahun 2018
PENGELOLAAN
JAMBAN TEMPAT SAMPAH
AIR LIMBAH RT
JLH KK JLH KK MEMILIKI JAGA JLH KK MEMILIKI JLH KK MEMILIKI
N0. PUSKESMAS JLH KK
DPRK JAMBAN TPS SPAL
TDK TDK
SEHAT TDK SEHAT SEHAT SEHAT
SEHAT SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kempas Jaya 1665 10 6 4 3 0 0 0

2 Harapan Tani 959 5 3 2 2 1 0 0
3 Sungai Ara 774 15 10 5 6 5 0 0
4 Sungai Gantang 1677 8 5 3 2 2 0 0
5 Danau Pulai Indah 1067 10 6 4 3 5 0 0
6 Rumbai jaya 763 5 3 2 1 1 0 0
7 Karya Tani 395 5 4 1 2 0 0 0
8 Pekan Tua 854 5 2 3 3 0 0 0
9 Kulim Jaya 234 5 1 4 1 1 0 0
10 Kerta Jaya 254 0 0 0 0 0 0 0
11 Bayas Jaya 816 0 0 0 0 0 0 0
12 Sungai Rabit 241 45 15 30 12 10 0 0
 LAPORAN KEGIATAN SANITASI TEMPAT - TEMPAT UMUM FORM UPK. 2
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Bulan Februari Tahun 2018
JENIS TEMPAT - TEMPAT UMUM
PASAR/SWALAYAN/ PONDOK KOLAM RENANG / TERMINAL/BANDAR
NO. PUSKESMAS HOTEL WISMA/PENGINAPAN
SUPERMARKET
TEMPAT IBADAH
PESANTREN PEMANDIAN UMUM A / PELABUHAN
TTU lainnya

ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS ADA DPRK MMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Kempas Jaya
0 0 0 0 0 0 2 0 0 8 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Harapan Tani
0 0 0 2 0 0 1 0 0 6 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sungai Ara
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sungai Gantang
0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Danau Pulai Indah
0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Rumbai jaya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Karya Tani
0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pekan Tua
0 0 0 0 0 0 1 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kulim Jaya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kerta Jaya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bayas Jaya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Sungai Rabit
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM.KS-2
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET TAHUN 2018
JUMLAH KASUS Jml
JML Penderita
No. DESA/KELURAHAN PENDERI Keracun Keracun yg dirujuk
Kecacing
TA Diare DBD Malaria Kulit ISPA TB.Paru Disentri an an ke Klinik
an
Makanan Pestisida Sanitasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kempas Jaya
2 Harapan Tani
3 Sungai Ara
4 Sungai Gantang
5 Danau Pulai Indah
6 Rumbai jaya
7 Karya Tani
8 Pekan Tua
9 Kulim Jaya
10 Kerta Jaya
11 Bayas Jaya
12 Sungai Rabit

FORM.KS-2
 LAPORAN KEGIATAN HYGIENE SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN FORM UPK. 1
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Bulan Februari Tahun 2018
JENIS TPM
RMH MAKAN / SENTRA MAKANAN DEPOT AIR MINUM
PUSTU / BALAI JASA BOGA IRTP/ TPM TPM LAINNYA
NO. RESTORAN JAJANAN ISI ULANG
PENGOBATAN
YG YG YG YG YG YG
DPRK MMS DPRK MMS DPRK MMS DPRK MMS DPRK MMS DPRK MMS
ADA ADA ADA ADA ADA ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Kempas Jaya 0 0 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0
2 Harapan Tani 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sungai Ara 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sungai Gantang 3 0 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Danau Pulai Indah 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Rumbai jaya 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0
7 Karya Tani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Pekan Tua 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
9 Kulim Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kerta Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Bayas Jaya 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Sungai Rabit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M LAH 3 0 0 16 0 0 0 0 0 12 0 0 4 1 1 0 0 0

Kempas Jaya, Januari 2018

Pengelola Program Kesling

MUHAMMAD ALI, SKM

NIP. 19741011199502 1 003
 JUMLAH KUNJUNGAN KLIEN KLINIK SANI
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
TRIWULAN I (JAN,FEB,MAR) TAHUN 201
JML KUNJUNGAN
No.
PUSTU / BALAI PENGOBATAN PASIEN KLIEN
1 2 3 4
1 Kempas Jaya
2 Harapan Tani
3 Sungai Ara
4 Sungai Gantang
5 Danau Pulai Indah
6 Rumbai jaya
7 Karya Tani
8 Pekan Tua
9 Kulim Jaya
10 Kerta Jaya
11 Bayas Jaya
12 Sungai Rabit
JUMLAH 3 0

Mengetahui :
K.Puskesmas ……………………

……………………………………..
NIP
 FORM.KS -1
JUNGAN KLIEN KLINIK SANITASI
KESMAS KEMPAS JAYA
I (JAN,FEB,MAR) TAHUN 2018
PERMASALAHAN
(dari Peny.Lingk yg TINDAK LANJUT KET
Terbanyak)
5 6 7

………………………………….2018
Pengelola Program Kesling

…………………………………………...
NIP:

FORM.KS -1
 LAPORAN SARANA AIR BERSIH DAN AIR MINUM
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Bulan Februari Tahun 2018
AKSES AIR BERSIH
JLH KK YG
PUSTU / BALAI JLH KK JLH KK JLH SAB LEDENG SPT SGL PAH KEMASAN
NO. MENGGUNAKAN
PENGOBATAN YG ADA YG DPRK YG ADA
AIR BERSIH
DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kempas Jaya 1665 0 0 0 12 - 0 - 5 - 20 - - -
2 Harapan Tani 959 0 0 0 5 - 0 - 4 - 16 - - -
3 Sungai Ara 774 0 0 0 5 - 0 - 3 - 20 - - -
4 Sungai Gantang 1677 20 20 0 - 0 - 0 - 20 - - -
5 Danau Pulai Indah 1067 12 12 12 0 - 0 - 0 - 12 - - -
6 Rumbai jaya 763 10 10 10 0 - 0 - 0 - 0 - - -
7 Karya Tani 395 15 15 15 0 - 0 - 0 - 0 - - -
8 Pekan Tua 854 10 10 10 0 - 0 - 0 - 0 - - -
9 Kulim Jaya 234 10 10 10 0 - 0 - 0 - 0 - - -
10 Kerta Jaya 254 15 15 15 0 - 0 - 0 - 0 - - -
11 Bayas Jaya 816 12 12 12 0 - 0 - 0 - 0 - - -
12 Sungai Rabit 241 12 12 12 0 - 0 - 0 - 0 - - -
J U M LAH - -

AKSES AIR MINUM

LAIN-LAIN JUMLAH LEDENG SPT SGL PAH KEMASAN LAIN-LAIN JUMLAH

DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT DPRK MS BAKT

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - 37 - 12 - 0 - 5 - 20 - - - - - 37 -
- - 25 - 5 - 0 - 4 - 16 - - - - - 25 -
- - 28 - 5 - 0 - 3 - 20 - - - - - 28 -
- - 20 - 0 - 0 - 0 - 20 - - - - - 20 -
- - 12 - 0 - 0 - 0 - 12 - - - - - 12 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 -
- -
FORM UPK. 7
 LAPORAN KEGIATAN PEMBINAAN INSTITUSI FORM UPK. 3
PUSKESMAS KEMPAS JAYA
Bulan Februari Tahun 2018
SARANA SARANA SARANA
PERKANTORAN SARANA LAIN JUMLAH
PUSTU / BALAI KESEHATAN PENDIDIKAN IBADAH
NO.
PENGOBATAN JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
YG ADA YG ADA YG ADA YG ADA YG ADA YG ADA
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kempas Jaya 1 1 6 2 20 10 3 3 - - 30 16
2 Harapan Tani 2 0 4 0 12 0 3 0 - - 21 0
3 Sungai Ara 1 0 1 0 11 0 2 0 - - 15 0
4 Sungai Gantang 2 0 6 0 14 0 3 0 - - 25 0
5 Danau Pulai Indah 1 0 4 0 4 0 4 0 - - 13 0
6 Rumbai jaya 1 0 1 0 12 0 2 0 - - 16 0
7 Karya Tani 1 0 1 0 6 0 2 0 - - 10 0
8 Pekan Tua 1 0 2 0 12 0 2 0 - - 17 0
9 Kulim Jaya 1 0 0 0 4 0 2 0 - - 7 0
10 Kerta Jaya 1 0 1 0 3 0 2 0 - - 7 0
11 Bayas Jaya 1 0 2 0 12 0 2 0 - - 17 0
12 Sungai Rabit 1 0 1 0 2 0 2 0 - - 6 0
JUMLAH 14 1 29 2 112 10 29 3 0 0 184 16