AUTORIZACIÓN PARA CIRUGIA

Santiago,..... de............... de.........

Datos del Propietario de la mascota:

Nombre del dueño................................................................................ RUT......................... ...
Dirección................................................................................................Comuna................................Teléfono......................
...........
Datos de la Mascota:
Mascota...............................Especie.............................Raza...........................Edad.............................. Sexo.........................
Emergencia SI............ NO............. Transporte SI.......... NO..........
Observaciones...........................................................................................................................
Prediagnóstico............................................................................................................... ...........

1.- Por el presente documento AUTORIZO REALIZAR LAS SIGUIENTES CIRUGÍAS Y/O PROCEDIMIENTOS:
...................................................................................................................

2.- Declaro que el Dr........................................ me ha explicado completamente la naturaleza y fines de la cirugía y/o
procedimiento, y me ha informado de los beneficios, complicaciones y riesgos que pueden producirse, así como de las
posibles alternativas de tratamientos propuestos.
3.- Si en el cuadro de la cirugía o procedimiento se presentan imprevistos que necesiten alternativas diferentes, consiento
en la realización de los procedimientos adicionales que el médico juzgue necesario. Asimismo, autorizo la
administración de los anestésicos que estime conveniente.
4.- De igual forma, me comprometo, me hago responsable y cumpliré las indicaciones post operatorias que el médico
recomiende, desligando cualquier responsabilidad posterior para la clínica Veterinaria Educavet el no cumplimiento de
dichas indicaciones.
5.- La Clínica Veterinaria Educavet, se hace responsable del paciente antes descrito, desde el momento de ingreso a la
Clínica Veterinaria y hasta la salida de éste, por el cumplimiento del tratamiento recomendado. Siendo obligación del
propietario retirar a su mascota a más tardar hasta las 48 horas posteriores de su dada de alta por el médico tratante, al no
cumplimiento de ésta obligación, la clínica veterinaria queda facultada para donar o transferir a la mascota a
instituciones de ayuda de los animales o a cualquier persona natural que el médico estime conveniente.
6.- Finalmente, declaro conocer los costos de éstas cirugías o procedimientos, los que asumo como mi responsabilidad,
asi como de aquellos costos derivados de acciones que el médico juzgue necesario.
7.- Para los efectos de diferencias en la interpretación del presente documento, las partes acuerdan designar con carácter
de Arbitro Arbitrador al Señor Presidente de la Asociación de Médicos Veterinarios Especialista en Pequeños Animales
MEVEPA A.G.

8.- FECHA Y HORA DE INGRESO:………………… FECHA Y HORA DEL ALTA MÉDICA: …………………..

9.- Presupuesto:
Dejo un total/ abono de; $....................
ABONO $ SALDO $ BOLETA N

FIRMA Y RUT DEL PROPIETARIO

IMPORTANTE:
1.- El propietario doce horas antes de la intervención debe someter ayuno completo al paciente, sólo debe ingerir agua
potable, no ofrecer leche para evitar diarreas pasajeras y cuadros de deshidratación pre-cirugía.
2.- Es de suma importancia el avisar al profesional en caso de que presente los siguientes síntomas: Vómitos – Diarrea –
Tos Frecuente – Estornudos Frecuentes – Secreción Nasal.
3.- Informar si ha sufrido traumas recientes o si ha sido sometido a cirugías anteriores complicadas, ya sea con paros
respiratorios y/o cardiacos, mala respuesta a fármacos, alteraciones en el proceso de coagulación sanguínea, heridas
quirúrgicas infectadas u otras de relevancia.
4.- Es importante para el dueño, el saber que en Medicina son de alto riesgo los animales obesos y adultos mayores, con
enfermedades cardiacas, bucales, renales y/o hepáticas.
También es importante tener en cuenta que una cirugía es un proceso invasivo, de riesgo mínimo pero existente durante
la anestesia e intervención.
5.- En caso de ser emergencia, sin ser programada, no se ha cumplido el protocolo de ayuno, por lo tanto esta situación
convierte al paciente en un individuo de mayor riesgo.