A 37-year-old female patient came to neurology department with a chief complaint of facial paroxysmal

pain for three days. The pain started on the right cheek then spread to right lower jaw which lasted for
10 – 20 seconds. The quality of facial pain was ―sharp‖, ―stabbing‖, ―electric shock-like ―, or burning.
The onset could not be predicted. The complaint was usually provoked by towel friction, whenever
exposed to the wind or when being touched by hand. Patient could not bear the pain that she had to
stop her activity during the attack. OTC medicine failed to be of any help. Her physical examination
revealed allodynia and hyperalgesia on the distribution of branch 2 and branch 3 right trigeminal nerve.
Visual Analogue Score was 8

Step 1

1. Allodynia : nyeri yang ditimbulkan bukan dari stimulus nyeri

2. Hyperalgesia : respon yang berlebihan terhadap stimulus secara normal menimbulkan nyeri
3. OTC : Over the Counter ( obat bebas yang dapat dibeli tanpa resep dokter ) ex :
paracetamol, aspirin
4. Visual Analog Score : skala untuk menilai intensitas nyeri

Step 2
1. Letak anatomi yang mempersarafi pada kasus di scenario ?
2. Klasifikasi nyeri secara umum ?
3. Mengapa terjadi nyeri wajah paroksismal, seperti kesetrum , terbakar , tajam dan menusuk
?
4. Mengapa pada pemeriksaan fisik didapatkan allodynia dan hyperalgasia ?
5. Mengapa sudah diberi OTC tetapi gagal dan tidak membaik ?
6. Apa etiologi dan factor resiko pada scenario ?
7. Bagaimana alur diagnosis pada scenario ?
8. Apa diagnosis banding dan diagnosis pada scenario ?
9. apa saja manifestasi klinis pada kasus diskenario ?
10. Bagaimana patofisiologi pada scenario ?
11. Penatalaksanaan pada kasus diskenario ?

Step 3

1. Letak anatomi yang mempersarafi pada kasus di scenario ?

Persarafan dari N.Trigeminus yg berasal dari saraf cranial  yg ke V mempersarafi wajah
N.Trigeminus ada 2 cabang
- Besar : Fungsi sensoris (Wajah) , dibagi 3 ramus
a. Ramus Opthalmica  sensitibilitas wajah  dahi , selaput otak , mata , hidung , sinus
paranasal
b. Ramus Mandibula  Rahang bawah, mukosa pipi, pipi , gigi bawah , telinga externa
c. Ramus Maxilla  Bibir atas , palatum , mukosa hidung
 - Kecil : Fungsi motoric mengunyah  M.pterigoideus lateralis  Membuka rahang bawah
Selain itu , R .mandibula juga merupakan bagian dari motoric .
> terjadi gangguan pada R.mandibulla
- ganglion gisseri
Selain nervus bisa fascialis,
Anatomi dan fisiologi nervus diwajah dari n.cranialis lengkap serta Gambar ,
2. Klasifikasi nyeri secara umum ?
- durasi

Akut : kerusakan jaringan dan durasi terbatas oleh stimulus yang merangsang , waktu lebih
singkat

Kronik : maligna ( lbh parah , ex: kanker ) , non maligna ( tdk disertai kelainan patologis :
artritis , diabetic neuropatic )

- Lokasi
Somatic : superfisial ( nosiseptor dikulit : panas , tertusuk , berdenyut ex : luka gores )
dan profunda (adanya jejas pada struktur dinding tubuh : tumpul , linu , menyebar ke
sekitar , ex luka operasi )
Visceral
nyeri alih
- Cara transmisi
Nosiseptic : nyeri inflamasi , karena rangsangan kimia , suhu atau yg lainnya 
merangsang nosireseptor diperifer  penerusan sinyal ke otak yg menyebabkan sensasi
nyeri
Neuropatic : kerusakan saraf , bisa diperifer maupun SSP , tidak diketahui penyebab
pasti ( idiopatik )
3. Mengapa terjadi nyeri wajah paroksismal, seperti kesetrum , terbakar , tajam dan menusuk
?
- Nyeri
Dipicu oleh sentuhan , ditrigerzone ( cuping hidung dan sudut mulut )
Jika terjadi iritasi pd saraf tersebut  kegagalan inhibisi pada impuls saraf  potensial
aksi ektopik ( ditempat lain )  discharge neuronal yg berlebih  jalur sensorik
hiperaktif  sensasi nyeri
Krn aksi potensial  Nyeri trigeminal yg bersifat paroksismal
- Perjalanan nyeri
a. Transduksi
Terjadi sensitisasi perifer , jika ada kerusakan atau trauma  inflamasi  mediator
inflamasi yg mensensitisasi nosiseptor
b. Transmisi
Impuls diteruskan melalui serabut saraf A delta ( lebih kecil dan bermielin , sifat
sensasi cepat , tajam , terlokalisir dg baik , durasi waktu pendek )maupun serabut C
( sensasi lambat , tumpul , tdk terlokalisir dg baik ) --> medulla spinalis  Nosiseptor
mengeluarkan 2 neurotransmitter  Substansi P dan Glutamat  aktifkan jalur
ascendens  Thalamus  Korteks somatosensorik  melokalisasi nyeri
 Glutamat
 - Reseptor AMPA
Menyebabkan potensial aksi di tanduk dorsal , dan jalur ascendens
- Reseptor NMDA
Sebabkan kalsium masuk ke tanduk drsal  lebih peka  peningkatan sensitivitas

c. Modulasi
Interaksi input nyeri yg masuk keotak dan system analgesik endogen yang terdapat
ditubuh( untuk menekan impuls nyeri )
d. Persepsi
Persepsi nyeri dari otak

4. Mengapa pada pemeriksaan fisik didapatkan allodynia dan hyperalgesia ?

Dikarenakan oleh sensitivitaas yang meningkat , karena adanya kerusakan sarfa
- aksi ektopik ( ditempat lain )  discharge neuronal yg berlebih  jalur sensorik
hiperaktif  sensasi nyeri.
Menurunkan nilai ambang membran
- etiologi yang menyebabkan demielinisasi dari SSP , myelin yg rusak dpt menyebabkan
degenerasi akson  kerusakan saraf secara menyeluruh  mempengaruhi hilangnya
system inhibisi , sensibilitas meningkat  nyeri berlebih
5. Mengapa sudah diberi OTC tetapi gagal dan tidak membaik ?
Karena obat yang diminum tidak sesuai

6. Apa etiologi dan factor resiko pada scenario ?

- Etiologi
- Faktor Resiko
Wanita
ETIOPATOFISIOLOGI
7. Bagaimana alur diagnosis pada scenario ?
- Keluhan : nyeri unilateral dan episodic paroksismal
- Px : konsisten atau tidak
8. Apa diagnosis banding dan diagnosis pada scenario ?
- Diagnosis Banding :
PHN : riwayat herpes zoster
Trigeminal Neuralgia Idiopatik : nyeri paroksismal , dicabang maxilla atau mandibularis ,
timbulnya serangan 30 menit
Trigeminal Neuralgia simptomatik : nyeri terus menerus di kawasan opthalmicus dengan
puncak nyerii  hilang  timbul  berulang

- Diagnosis :
Trigeminal Neuralgia Idiopatik
9. apa saja manifestasi klinis pada kasus diskenario ?
10. Bagaimana patofisiologi pada scenario ?
11. Penatalaksanaan pada kasus diskenario ?
First line : karbamazepin 200-1200 mg dibagi 2 dosis perhari
Second line : Baclofen , gabapentin ,
Bedah : radiofrekuensi rizotomi untuk menghancurkan serabut yang menghasilkan nyeri,
Gangliolisis ( cairan gliserol , lewat foramen ovale , merusak serabut saraf yang bermielin
maupun tidak , untuk menghancurkan nervus yg menghantarkan nyeri )
Susunan pemberian obat