SURAT PERMOHONAN UJIAN ETIK

Kepada:

Ketua Komite Ethical Clearance

Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya ujian Ethical Clearance Fakultas Kedokteran Universitas

Wijaya Kusuma Surabaya, saya ingin mengajukan permohonan ujian etik :

Nama : EKA MUTIARA PUTRI

NPM : 13700114

JUDUL : PENGARUH PEMBERIAN CAMPURAN AIR REBUSAN DAUN SIRIH

(Piper bettle Linn.) DAN AIR PERASAN JERUK NIPIS (Citrus aurantifolia)
TERHADAP PERTUMBUHAN Escherichia coli.

Saya selaku dosen pembimbing :

NAMA : Agusniar Furkani Listyawati, S.Si, M. Si

NIP : 13709-ET

BAGIAN : MIKROBIOLOGI

Demikian surat permohonan ini saya buat atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Surabaya, 4 Oktober 2016

Dosen Pembimbing Mahasiswa

Agusniar Furkani Listyawati, S.Si., M.Si Eka Mutiara Putri

NIP : 13709-ET NPM : 13700114