Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Andry Susanto Tanda Tangan


NIM : 11-2017-140

Dr. Pembimbing : dr. Ruchika, Sp.BTKV ............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AR Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 18 Juni 1994 Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Montir Agama : Islam
Alamat : Bogor
I. PRIMARY SURVEY
Airway + C-Spine Control : tidak ada sumbatan jalan napas.
Breathing + Ventilation : RR : 18 x/menit. Napas normal, gasping (-),
stridor (-), wheezing (-)
Circulation + Hemorrhage Control :TD : 130/70 mmHg, HR : 80x/m
Perdarahan aktif pada punggung tangan kanan,
CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada syok
Disability : GCS 15 (E4M6V5)
Exposure : tidak ada luka di bagian tubuh lain

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 18 April 2018, pukul 10.25 WIB

1. Keluhan utama :
Luka robek pada punggung tangan kanan sejak 10 menit yang lalu.

2. Keluhan tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan

1
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan luka robek pada punggung
tangan kanan akibat tercongkel oleh benda tajam saat sedang membongkar mesin
motor, benda tersebut berujung lancip. Saat datang luka disertai dengan
pendarahan aktif, luka sudah diberi betadine, ditutup dengan tissue oleh pasien dan
luka tidak kotor.
Pasien tidak ingat riwayat imunisasi tetanus.

4. Riwayat Keluarga :
Umur Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan
(tahun) Kelamin kesehatan Meninggal
Kakek (dari Ayah) 70 Laki-laki Hidup -
Kakek (dari Ibu) - Laki-laki Meninggal Pasien tidak tahu
Nenek (dari Ayah) - Perempuan meninggal -
Nenek(dari Ibu) 65 Perempuan Hidup -
Ayah 51 Laki-laki Sehat -
Ibu 47 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Arthritis -  -
Rematisme -  -
Hipertensi -  -
Jantung -  -
Ginjal -  -
Lambung -  -

5. Riwayat Masa Lampau


a. Penyakit terdahulu : tidak ada
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada

2
d. Sistem Saraf : tidak ada kelainan
e. Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan
f. Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
g. Sistem Urinarius : tidak ada kelainan
h. Sistem Genitalis : tidak ada kelainan
i. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada kelainan

III. STATUS PRAESENS


Status umum
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 37,20C
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 18 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan : 80 x/menit
Keadaan Gizi : Baik

Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : vulnus laceratum dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1 cm, berbatas
tegas, dasar jaringan ikat, tidak hiperemis
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : tidak meratap ada bagian luka robek
Pembuluh darah : terlihat
Suhu raba : normotermi
Lembab / kering : lembab
Keringat : umum / normal
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata
Edema : tidak ada

3
Kelenjar Limfe
Submandibula : normal, tidak teraba Leher : normal, tidak teraba
Supraklavikula : normal, tidak teraba Ketiak : normal, tidak teraba

Kepala dan Muka


Ekspresi wajah : wajar
Simetris muka : simetris
Rambut : hitam, merata
Pembuluh darah temporal : teraba, tidak terlihat

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidakada
Kelopak : normal
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : tidak diperiksa
Sklera : tidak ikterik
Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal / tidak ada peningkatan tekanan
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut dan Gigi


Bibir : merah muda, tidak sianosis, tidak kering

4
Tonsil : tidak hiperemis, T1-T1
Langit-langit : utuh
Bau pernapasan : tidak ada bau khas
Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries dentis
Trismus : tidak ada
Faring : permukaan licin, tidak hiperemis
Selaput lendir : tidak hiperemis, tidak ada lesi
Lidah : tidak kotor, tidak ada deviasi

Leher
Tekanan vena jugularis: tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba
Kelenjar Limfe : tidak teraba

Thorax
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak kolateral
Buah dada : tidak ada kelainan

Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vokal fremitus normal vokal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vokal fremitus normal vokal fremitus normal
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskultasi Kiri Normal, vesikuler Normal, vesikuler
Kanan Normal, vesikuler Normal, vesikuler

5
Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela iga 4
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela iga 2
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea midclavicularis
sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan sela iga 4
Auskultasi BJ I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh darah
Arteri temporalis : pulsasi teraba
Arteri karotis : pulsasi teraba
Arteri brakialis : pulsasi teraba
Arteri radialis : pulsasi teraba
Arteri femoralis : pulsasi teraba
Arteri poplitea : pulsasi teraba
Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba
Arteri dorsalis pedis : pulsasi teraba

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, simetris, tidak ada lesi kulit, tidak
pelebaran pembuluh darah, tidak tampak bekas operasi, tidak
ada benjolan, tidak ada striae, tidak terlihat gerakan usus
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi Dinding perut : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen, tidak ada benjolan, defense muscular (-)
Hati: Tidak teraba membesar
Limpa: Tidak teraba membesar
Ginjal: Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Suara timpani, normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok dubur : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
6
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Hipotonus Normotonus
Massa: Ada massa yang Eutrofi
hilang
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Kurang aktif Aktif
Kekuatan: 4 5
Oedem: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka: Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

7
STATUS LOKALIS REGIO MANUS DEXTRA

1. Look
Tampak luka robek / vulnus laceratum pada dorsum manus dextra dengan ukuran
3 cm x 2 cm x 1 cm, luka tidak tampak kotor, tepi tidak rata dengan dasar luka
jaringan ikat. Tampak perdarahan aktif pada luka. Tidak tampak lesi lain di sekitar
luka. Tidak ada tanda-tanda pasti fraktur seperti deformitas, pemendekan, rotasi,
angulasi, dan false movement. Tidak ada tanda-tanda tidak pasti fraktur seperti
hematom, hiperemis, oedem, dan gerakan terbatas.
2. Feel
Nyeri (+) terutama di bagian dorsum manus dextra bawah.Tidak teraba fragmen
tulang maupun krepitasi. Pulsasi a.brachialis kanan/kiri (+), a.radialis kanan/kiri
(+), a.ulnaris kanan/kiri (+).
3. Move
Range of Movement tidak terbatas
Aktif: extensi dan flexi jari-jari dalam batas normal
Pasif: dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Belum dilakukan

8
V. RESUME
Pasien berusia 23 tahun dengan keluhan luka robek pada punggung tangan
kanan sejak 10 menit yang lalu. Luka disebabkan karena tercongkel oleh benda tajam
saat sedang membongkar mesin motor. Luka robek berukuran 3 cm x 2 cm x 1 cm,
dengan perdarahan aktif dan dasar jaringan ikat. Luka sudah diberikan betadine oleh
pasien. Tanda-tanda vital pasien normal. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tidak
ada tanda-tanda fraktur, hanya luka robek saja yang membutuhkan tindakan
penjahitan. Nyeri (+) pada daerah sekitar luka, pulsasi arteri di lengan kanan dan kiri
(+). Range of movement dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA


Vulnus laceratum regio dorsum manus dextra

VII. DIAGNOSIS BANDING


Vulnus schisum region dorsum manus dextra
Vulnus ekskoriatum region dorsum manus dextra

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN


X- Foto AP lateral region dorsum manus dextra.

IX. PENGOBATAN
1. Debridement
2. Hecting sebanyak 4 jahitan dengan anestesi lokal lidocaine 2%
3. Injeksi ATS IM 1.500 IU, TT IM 0,5 cc
4. Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
5. Amoxycillin 3 x 500 mg p.o

X. PROGNOSIS
- ad vitam : bonam
- ad functionam : bonam
- ad sanationam : bonam