FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa :Andry Susanto Tanda Tangan

NIM :11-2017- 140
Dr. Pembimbing/Penguji :dr. Yorisye Septiana Sp.A -------------------

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. MR Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir :Jakarta, 29-02-2013 Umur : 5 tahun
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan : TK Alamat : Jl. Kp.Bali Pesing No 8 RT 01
RW03

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Identitas Ayah : Identitas Ibu :

Nama : Bpk. A Nama : Ny. S
Umur : 29 thn Umur : 26 thn
Alamat : Jl. Kp.Bali Pesing No 8 RT 01 Alamat : Jl. Kp.Bali Pesing No 8 RT 01
RW03 RW03
Pekerjaan : Driver Ojek Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku :Jawa Suku :Jawa

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (Ibu S) Tanggal :18 April 2018 Jam: 10.45 WIB

1|Page
Keluhan Utama :
BAB cair sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari SMRS, orang tua os mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair
lebih dari 5 kali dalam sehari. Konsistensinya cair, berwarna kekuningan, sedikit berbusa,
tidak ada darah, tidak ada lendir, dan tidak ada ampas. Orang tua os menyangkal anaknya
ganti susu sebelum BAB cair. Keluhan muntah dan perut terasa kembung ada. Muntah 2x
sehari dengan isi makanan pada awalnya dan berikutnya berisi cairan. Nafsu makan dari os
menurun. Orang tua os mengaku anaknya demam tidak tinggi, tidak menggigil, tidak
mengigau dan tidak sampai kejang. BAK lancar frekuensi 3-5x / hari warna jenih, volume
cukup, tidak ada darah. Keluhan batuk, sesak nafas, pilek disangkal oleh orang tua os. Os
masih sempat bermain-main.
Dua hari smrs, orang tua os memutuskan memeriksa ke puskesmas dan di beri obat,
BAB masih cair dan tidak ada ampas dengan frekuensi 5-6x sehari, muntahnya juga berisi
makanan yang selanjutnya berisi cairan dengan frekuensi 2x, BAK lancar sama seperti sehari
sebelumnya yaitu 3-5x/hari dengan warna jernih, volume cukup dan tidak ada darah.
Satu hari smrs, BAB cair makin sering, 7 x dalam sehari, muntah 3 kali dalam sehari,
demam masih ada, tidak ada nafsu makan dan os tidak mau minum sehingga os tampak
lemas, dan tidak aktif. BAK frekuensi 3 x dalam sehari, volume berkurang dibanding
sebelumnya. Orang tua os memutuskan membawa os ke IGD dan diputuskan untuk di rawat
inap.
Os baru pertama kali dirawat dirumah sakit. Tidak ada riwayat kejang dan alergi
sebelumnya. Riwayat jajan di pinggir jalan di sangkal oleh orang tua os.

Riwayat Kelahiran (Birth History):

- Tempat lahir : klinik bersalin - Usia kehamilan : 38 minggu
- Penolong persalinan : Bidan - Berat Badan Lahir : 3200 g
- Jenis persalinan : normal per-vagina - Panjang Badan Lahir : 39 cm
- APGAR score : Tidak diketahui
Riwayat Imunisasi:
(√) BCG 1 kali (√) DPT 4 kali (√) Polio 4 kali
(√) Hep B 3 kali (√ ) Campak 1 kali

2|Page
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu : ASI hingga umur 6 bulan
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang
Variasi : Baik
Jumlah : ½porsi/1kali makan
Frekuensi : 2kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Bahasa : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat mengartikan 5 kata,
mengetahui 3 kata sifat dan menghitung 5 kubus
Motorik kasar : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat berdiri satu kaki selama
5 detik
Motorik halus : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat memilih garis yang lebih
panjang, mencontoh kotak yang dicontohkan, menggambar orang 6 bagian
Personal sosial : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat bermain ular tangga,
gosok gigi tanpa bantuan, serta menyiapkan sereal.
Kesimpulannya : tumbuh kembang anak dalam keadaan normal sesuai usianya.

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

3|Page
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
Kejang Demam 
Epilepsy 

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree)

Keterangan : : laki-laki

:perempuan

:pasienanak

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam (√) Lembab
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

4|Page
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung&Paru – paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

( + ) Mual ( + ) Muntah
( + ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

5|Page
 (-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata – rata : Tidak Diketahui
Berat tertinggi kapan : Tidak Diketahui
Berat badan sekarang : 17 kg
(-)Tetap (-) Turun (-)Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital:
N: 133 x/ menit RR: 28 x/menit S: 38,6 ° C BP :100/60mmHg

Anthropometrics :
TB : 105 cm (persentile 50th) BB : 17 kg (persentile 50th)

Lingkar Lengan : 20 cm

BB/U : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan berat badan sesuai dengan
usianya.

TB/U : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan tinggi badan sesuai dengan usia.

BB/TB : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan berat badan sesuai dengan
tinggi.

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-, mata tampak cekung, pupil
isokor
Telinga : Normotia, sekret -/-

6|Page
Hidung :Deviasi septum(-), Normo septa
Mulut dan Tenggorokan: mukosa kering, tidak tampak adanya sianosis,uvula di tengah,
mukosa faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Kulit : warna sawo matang , Turgor kulit Menurun
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Bentuk normochest, retraksi (-)
Pulmo : suara napas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.
Cor : bunyi jantung I - II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : bentuk abdomen datar, ada nyeri tekan epigastrium. Bunyi usus
terdengar.
Extremitas (lengan&tungkai) :
Tonus : normotonus
Massa : normal, tidak ada massa.
Sendi :tidak ada benjolan/perubahan bentuk
Akral hangat kiri dan kanan, capillary refill time kurang dari 2 detik, uji bendung (+).

PemeriksaanNeurologis

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal :kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque –
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan

7|Page
Uji koordinasi : tidak dilakukan

REFLEKS
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

RefleksPatologis - -

RefleksPrimitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 18 April 2018 pukul 12.35
Hematologi : Elektrolit

1. Hemoglobin : 13,1 g/dl 1. Na : 131 mmol/L

2. Hematokrit : 41 % 2. K : 2,75 mmol/L
3. CL : 98 mmol/L
3. Leukosit : 15.700 / uL
4. Trombosit : 340.000 / uL
RINGKASAN ( RESUME ) :

Anamnesis :
Dari anak berumur 5 tahun datang dengan keluhan BAB cair 7 x dalam sehari, muntah,
demam, lemas dirawat karena os kehilangan banyak cairan tubuhnya. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan turgor kulit menurun,
Nadi 69 x/ menit RR: 28 x/menit S: 38,6 ° C BP :90/60mmHg
Pemeriksaan Penunjang :
1. Hemoglobin : 13,1 g/dl 5. Na : 131 mmol/L
2. Hematokrit : 41 % 6. K : 2,75 mmol/L
7. CL : 98 mmol/L
3. Leukosit : 15.700 / uL
4. Trombosit : 340.000 / uL

8|Page
DIAGNOSIS KERJA:

1. Diare akut ec bakterial dengan dehidrasi sedang

Dasar diagnosis :
- BAB cair lebih dari 3 kali sehari.
- Pemeriksaan fisik : turgor kulit menurun, anak rewel, nadi cepat, suhu naik
- Pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, hiponatremi dan
hipokalemi

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. diare akut ec bakterial
Dasar diagnosis: demam, leukositosis
Yang tidak mendung: tidak ada darah, tidak ada lendir, belum dikultur
2. diare akut ec infeksi viral
Dasar diagnosis: Penyebab diare paling banyak adalah infeksi virus
Yang tidak mendukung: adanya leukositosis

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Analisa Tinja
Kultur

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
o Infus RL 55cc / jam
o Cefotaxim inj 2 x 500mg i.v,skin test
o Ranitidin 2x 20 mg i.v
o Pct syr 3x 1 cth.
o Lacto 2x 1 sacchet.

Non Medikamentosa:
- Tirah baring,
- minum cukup,
- diit makanan lunak

9|Page
 - minum susu formula rendah laktosa. (LLM, Bebelac FL).

Edukasi:
- Jaga kebersihan higiene oral dan sanitasi.
- Menghindari jajan di pinggir jalan
- Minum cairan yang cukup
- Memberi edukasi kepada orang tua tentang tanda-tanda dan bahaya dehidrasi serta
penganganan awal.

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

10 | P a g e