Dismenorrea

LINDA FRENCH, M.D., Michigan State University College of Medicine humano, East Lansing, Michigan

La dismenorrea es la principal causa de la ausencia a la escuela a corto plazo recurrente en las adolescentes y un
problema común en las mujeres en edad reproductiva. Factores de riesgo para la dismenorrea incluyen nuliparidad,
flujo menstrual pesado, fumar y depresión. Puede iniciarse terapias empírica basada en una historia típica de
menstruación dolorosa y un examen físico negativo. Fármacos antiinflamatorios no esteroides son la terapia inicial de
elección en pacientes con presunta dismenorrea primaria. Los anticonceptivos orales y acetato de depo
medroxiprogesterona de también pueden considerarse. Si el alivio del dolor es
insuficiente, puede considerarse anticonceptivos orales de ciclo prolongado o
uso intravaginal de píldoras anticonceptivas orales. En las mujeres que no desean
anticoncepción hormonal, hay algunas pruebas de un beneficio con el uso del
calor tópico; los remedios japoneses herbales toki-shakuyaku-san; tiamina,
vitamina E y suplementos de aceite peces; una dieta vegetariana baja en grasa; y
acupresión. Si la dismenorrea permanece incontrolada con cualquiera de estos
enfoques, se debe realizar la ecografía pélvica y remisión para la laparoscopia
debe considerarse para descartar causas secundarias de dismenorrea. En
pacientes con grave dismenorrea primaria refractario, adicionales alternativas
seguras para las mujeres que desean concebir incluyen la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea, la acupuntura, la nifedipina y la terbutalina. De lo
contrario, se puede considerar el uso de danazol o leuprolide y, en raras
ocasiones, la histerectomía. No se ha establecido la eficacia de la interrupción
quirúrgica de las vías nerviosas pelvianas.

Consulte la página 225 para
obtener las definiciones de las
etiquetas de ofrecommendation
de la fuerza.
 Información de paciente: una
hoja informativa sobre
dismenorrea, escrita por el autor
de este artículo, se proporciona en
la página 292.
EB CME.
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por una fuente aprobada por el
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Factores de riesgo
La dismenorrea primaria, que se define como La dismenorrea se piensa que ser
la menstruación dolorosa en las mujeres con causado por la liberación de
la anatomía pélvica normal, por lo general prostaglandinas en el fluido
comienza durante la adolescencia. Se menstrual, que causa contracciones
caracteriza por dolor pélvico cólico comienza uterinas y dolor. La vasopresina
poco antes o al comienzo de la menstruación también puede jugar un papel
y uno a tres días de duración. La dismenorrea mediante el aumento de la
también puede ser secundaria a la patología contractilidad uterina y causando
de los órganos pélvicos. dolor isquémico como resultado de
La prevalencia de la dismenorrea es más alta la vasoconstricción. Los niveles
en mujeres adolescentes, con estimaciones elevados de vasopresina se han
que van desde 20 a 90 por ciento, reportado en las mujeres con
dependiendo del método de medición dismenorrea primaria.
utilizado.1 – 3 Aproximadamente el 15 por La relación entre la endometriosis y
ciento de las niñas adolescentes informa de dismenorrea no está clara. La
dismenorrea severa,1 , 4, y es la principal causa endometriosis puede ser
de ausentismo recurrente de escuela a corto asintomática, o puede estar asociada
plazo en las adolescentes en los Estados con dolor pélvico que no se limita al
Unidos.2 , 5 6 Un estudio longitudinal de una período menstrual y la pelvis
cohorte representativa de la mujeres suecas anterior baja. En un estudio7 de las
encontró una prevalencia de dismenorrea de mujeres sometidas a esterilización
90 por ciento de las mujeres de 19 años de electiva, se encontró ninguna
edad y el 67 por ciento en las mujeres de 24 diferencia en la prevalencia de la
años de edad. Diez por ciento de los 24 años dismenorrea en mujeres con y sin un
de edad informó de dolor que interfiriera hallazgo incidental de la
con la función diaria. La mayoría de los endometriosis. Sin embargo, un
adolescentes al auto medicarse con estudio observacional8 de las mujeres
medicamentos de venta libre, y pocos que recibían la laparoscopia para la
consultan a un médico acerca de la infertilidad apoyó una relación entre
dismenorrea. 1 – 3 dismenorrea y la gravedad de la
endometriosis.
Patogénesis

January 15, 2005 ◆ Volume 71, Number 2 www.aafp.org/afp American Family Physician (Edison Lucio)
Joven y nulliparity se asocian con dismenorrea. 4 , 9 Sin
embargo, un estudio longitudinal6 encontró que la edad
no era un factor de riesgo después de controlar para
paridad y otros factores, y ese dismenorrea mejorado
después del parto. Flujo menstrual pesado se asocia con
dismenorrea. 4 , 5 , Factores de riesgo se enlistas9 en la
table 1 para dismenorrea.
LA TABLA 1 Factores de riesgo para la dismenorrea
< 20 años de edad
Intentos para perder peso
Depresión y ansiedad
Interrupción de las redes sociales
Menstruación pesada
Nulíparas
Fumar
Los comportamientos de los factores de riesgo son de
interés debido a la posibilidad de intervenir. Varios
estudios observacionales6 , 10 , 11 han encontrado una
asociación entre fumar y dismenorrea. En las mujeres 14
a 20 años de edad, los intentos para perder peso se
asocian con mayor dolor menstrual independiente de
índice de masa corporal.12 Sin embargo, la evidencia de
una asociación entre el sobrepeso y la dismenorrea es
incoherente.4 , 6 , 10 Otros comportamientos como el
consumo de alcohol y la actividad físico no se han
asociado constantemente a dismenorrea.10 , 11
Los problemas de salud mental son otro factor de riesgo
potencialmente modificable. La depresión, la ansiedad y
la interrupción de las redes de apoyo social han sido
asociados con dolor menstrual.13 Una asociación entre
pobres baja calificación de salud en general y se ha
observado la dismenorrea,9 pero el estatus
socioeconómico no se asocia sistemáticamente con
dismenorrea. 5 , 9
Aunque ha habido preocupación que la esterilización
tubárica puede ser un factor de riesgo para la
dismenorrea, un estudio transversal14 no encontró
diferencias en dolor menstrual en las mujeres con y sin
esterilización tubárica.
Diagnóstico
En la mayoría de los pacientes que presentan dolor
menstrual, terapia empírica puede ser prescrita con el
diagnóstico presuntivo de dismenorrea primaria, basada
en una historia típica de inicio de baja anterior de dolor
pélvico en la adolescencia y asociada específicamente
con los períodos menstruales. Una historia que es
resultados incoherentes y/o físicos de una masa pélvica,
descarga vaginal anormal o sensibilidad pélvica que no
se limita a la hora del período menstrual sugieren un
diagnóstico de dismenorrea secundaria. Es conveniente
realizar sólo un examen abdominal en jóvenes
adolescentes con una historia típica que nunca han sido
January 15, 2005 ◆ Volume 71, Number 2 www.aafp.org/afp
sexualmente activos. Debe realizarse un examen pélvico
en las mujeres que han sido sexualmente activas a la
pantalla para enfermedades de transmisión sexual como
la infección por clamidia.
Cuando la historia y examen físico sugieren otra
patología pélvica, la evaluación debe seguir por lo
tanto, generalmente con ecografía pélvica como la
prueba de diagnóstico inicial para descartar una
anomalía anatómica tales como lesiones de masas. En los
pacientes con dismenorrea severa que no responde al
tratamiento inicial, la ecografía es útil para detectar
quistes ováricos y endometriomas.15 Tiene también
buena capacidad razonablemente para detectar la etapa
avanzada 3 o 4 endometriosis; su concordancia con la
puesta en escena quirúrgica es 84 por ciento.16
Sonovaginography (es decir, ecografía transvaginal con
infusión salina del útero) parece ser mejor que
ecosonografía transvaginal solo en el diagnóstico de la
endometriosis rectovaginal.17 Imágenes por resonancia
magnética es limitado en su capacidad de diagnosticar la
endometriosis (sensibilidad, 69 por ciento; especificidad,
75 por ciento).18 La prueba estándar de referencia para el
diagnóstico y la puesta en escena de la endometriosis es
la laparoscopia o laparotomía con biopsia. Debe
considerarse cuando las terapias de primera línea son
ineficaces y la dismenorrea causa deterioro funcional.
Terapia
La tabla 2 19 – 32 Enumera las terapias para la
dismenorrea y la fortaleza de las pruebas para apoyar su
eficacia. Muchos de los tratamientos estándar no han
sido bien estudiados. Las recomendaciones que reflejen
un equilibrio entre las pruebas disponibles y una
evaluación de los costos beneficios, y daños. La tabla 3
proporciona información de dosificación y costo de
medicamentos recetados usado en el tratamiento de la
dismenorrea.
AINEs
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(AINES) son la mejor- terapia inicial establecido para la
dismenorrea.19 Tienen un efecto analgésico directo
mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas,
y ellos disminuyen el volumen de flujo menstrual.
Probablemente, estos efectos son comunes a todos los
AINE. Dos metanálisis 33 , 34 de ensayos controlados
aleatorios (ECA de los AINE) y acetaminofen encontró
que todos los AINE estudiados (es decir, [Motrin] de
ibuprofeno, naproxeno [Naprosyn], ácido mefenámico
[Ponstel] y aspirina) eran eficaces en el tratamiento de
las mujeres con dismenorrea, y todos los AINE fueron
más eficaces que el acetaminofén. 19 Pequeños estudios22 ,
23 de los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa-2 han
demostrado eficacia similar a la de los AINE en el
tratamiento de la dismenorrea. Los AINE pueden ser más
eficaz cuando la terapia se inicia antes de la aparición de
dolor menstrual y flujo, a pesar de que la terapia no
necesita ser continuó después del final del flujo.
American Family Physician (Edison Lucio)
LA TABLA 2 Tratamientos para la dismenorrea exploratoria 35 de las mujeres que tomaron que contiene
ACO el desogestrel, estas mujeres tuvieron menos dolor
Intervención Fuerza de la durante la menstruación que las mujeres que recibieron
recomendación placebo. Un estudio observacional36 de dismenorrea
Eficaz gravedad en las mujeres que utilizan diferentes formas
Los AINE19 A de contracepción mostró inferior significa puntuaciones
Probablemente eficaces en los usuarios de las formulaciones de monophasic en
Danazol (Danocrine) * B
comparación con triphasics. Sin embargo, una revisión
Anticonceptivos orales de ciclo B
extendido *
de Cochrane37 halló pruebas insuficientes de ECA para
Histerectomía * B sacar conclusiones acerca de la efectividad de los ACO
Acetato de Leuprolide (Lupron) * B en el tratamiento de la dismenorrea.
Depo-medroxiprogesterona acetato B
(Depo-Provera) * LA TABLA 3 Agentes utilizados en el tratamiento de la
Posiblemente eficaz dismenorrea
Acupuntura y acupresión20 , 21 B
Inhibidores de COX-222 , 23 B Agente Dosificación Costo
De suplementos de aceite de B (genérico) *
pescado24
Danazol 100 o 200 mg dos $ 172 a 286
El Levonorgestrel sistema B
intrauterino (Mirena)25 (Danocrine) veces al día (153 a 257)
De la dieta vegetariana baja en grasa B Acetato de 3,75 mg IM mensual 473
26 leuprolide
Los anticonceptivos orales B (Lupron)
(administración intravaginal)27 NSAIDs†
Los anticonceptivos orales B Diclofenaco 50 mg tres veces al 22 (12 a 16)
(administración por vía oral) † (Voltaren) día
Administración de suplementos de B
Ibuprofeno 800 mg tres veces al 6 (de 3 a 5)
tiamina 19
Toki-shakuyaku-san (hierba B
(Motrin) día
japonesa) 19 Ácido Dosis inicial: 500 23
Calor tópicos 19 B mefenámico mg, seguido por
De la estimulación nerviosa eléctrica B (Ponstel) 250 mg cuatro veces
transcutánea 19 al día
Administración de suplementos de B Naproxeno 500 a 550 mg dos 13 (9 y 10)
vitamina E 19 (Naprosyn) veces al día
Eficacia incierta Anticonceptivos 1 tableta diaria 22 y 36
Intervenciones conductuales C
orales
incluyendo ejercen 19
Glicerilo de glicerilo C
Nifedipina (Procardia) 28 C IM = intramuscular; AINE = antiinflamatorios no esteroides
Interrupción quirúrgica de vías C medicamentos; COX-2 = ciclooxigenasa-2.
nerviosas pelvianas 29 * — Estimada de los gastos y el farmacéutico para terapia un
Terbutalina (Bricanyl) 30 C mes de basada en los precios promedio por mayor en el libro
Ineficaz rojo. Montvale, N.J.: Datos médicos de economía, 2004.
Manipulación espinal 31 , 32 B Costo para el paciente será mayor, en función de la cuota de
llenado de prescripción.
AINE = antiinflamatorios no esteroides medicamentos; COX-2 = ciclooxigenasa-
† — Costo para los AINE asume cuatro días de terapia por mes
2.
A = pruebas consistentes, buena calidad, orientadas al paciente; B = evidencia
inconsistente o limitada-calidad orientadas al paciente; C = consenso, pruebas de
OTROS MÉTODOS HORMONALES
enfermedad, práctica habitual, opinión o series de casos. Consulte la página 225 Existen de varios métodos de fuera de etiqueta para el
para obtener más información.
Nota: En el momento de la publicación había aparecido nueva información
tratamiento de la dismenorrea con anticonceptivos
acerca de la seguridad de los inhibidores de COX-2. Porque parecen aumentar el hormonales. La mayoría de las mujeres que reciben
riesgo de infarto de miocardio, la decisión de utilizar estos agentes sólo deberá depo-medroxiprogesterona acetato (Depo-Provera) es
hacerse después de una discusión de los riesgos y beneficios con el paciente.
* — Mecanismo: supresión de la menstruación. amenorrheic dentro del primer año de uso. Del mismo
† — Que se basa en datos observacionales consistentes. modo, el uso de un ciclo extendido de los ACO (es
Información de referencias 19 a 32.
decir, normalmente teniendo los ACO durante 12
semanas, seguidos por una semana fuera) conduce a
PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS ORALES
menos-frecuentes períodos menstruales. En una revisión
El tratamiento de la dismenorrea es un uso fuera de
retrospectiva,38 el 21 por ciento de las mujeres que
etiqueta bien aceptado para píldoras anticonceptivas
eligieron el regímenes de ciclo extendido se hizo tan
orales (ACO). El mecanismo propuesto de acción es
principalmente para el tratamiento de la dismenorrea.
reducida prostaglandina lanzamiento durante la
Datos observacionales 39 de los usuarios del dispositivo
menstruación. Los datos observacionales consistentes
intrauterino levonorgestrel (Mirena) mostró una
apoyan un efecto beneficioso de anticonceptivos orales
disminución en la prevalencia de dismenorrea de 60 por
en el tratamiento de la dismenorrea y en un ECA

January 15, 2005 ◆ Volume 71, Number 2 www.aafp.org/afp American Family Physician (Edison Lucio)
ciento antes de utilizar el dispositivo al 29 por ciento
después de 36 meses de uso.
Un enfoque novedoso tratamiento es intravaginal
administración de ACO estándar (es decir, 30 mcg de
etinilestradiol y 150 mg de levonorgestrel diariamente);
un ECA27 de 150 mujeres encontró menos efectos
secundarios sistémicos y menos dismenorrea con el
enfoque intravaginal (21 por ciento con uso intravaginal
frente al 44 por ciento con el estándar de administración
oral; número necesario a tratar, 4; P < 0.001. los
parches contraceptivos parecen ser menos eficaz que los
ACO tomado por vía oral en el tratamiento de las
mujeres con dismenorrea. 40
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Se han propuesto varios medicamentos que inducen
relajación uterina para el tratamiento de la dismenorrea.
En un ECA,41 se constató glicerilo de glicerilo es menos
eficaz que el diclofenaco y está asociada con una alta
incidencia de dolor de cabeza. Primeros estudios piloto
no controlados28 , 30 de nifedipina oral y por vía
intravenosa terbutalina prometía, pero se necesitan
estudios adicionales sobre estos medicamentos.
El tratamiento para suprimir el ciclo menstrual con
danazol (Danocrine) o acetato de leuprolide (Lupron)
puede considerarse, en raras ocasiones, en los casos
refractarios. Estos son caros tratamientos con efectos
secundarios significativos; generalmente se reservan para
el tratamiento de condiciones distintas de la dismenorrea
primaria, tales como la endometriosis y dolor pélvico
crónico que no se limita a la hora del período menstrual.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
Pocos estudios han examinado el efecto de las
intervenciones de la modificación del estilo de vida en el
manejo de la dismenorrea. Uno de estudio cruzado de 26
una dieta vegetariana baja en grasa versus píldora
placebo mostraron disminución de duración e intensidad
de dismenorrea en las mujeres en el grupo de
intervención. Aunque algunos estudios han reportado un
beneficio con el ejercicio, el efecto es dudoso porque los
participantes no fueron cegados a la hipótesis de
estudio.19 Dejar de fumar no ha sido estudiado para
como una intervención para manejar la dismenorrea.
Medicinas complementarias y alternativas
SUPLEMENTOS
La tiamina a una dosis de 100 mg diarios se encontró de
ser eficaz en el tratamiento de la dismenorrea en un ECA
doble ciego de más de 500 mujeres de Indias Orientales
12 a 21 años de edad con moderados a severos
síntomas.19 No está claro si la tiamina sería eficaz en las
mujeres de U.S., cuya dieta puede ser muy diferente de
la de mujeres indias. Un único ECA de la vitamina E
encontró que 2.500 IU tomado diariamente durante
cinco días a partir de dos días antes de menstruación fue
más eficaz que el placebo en el tratamiento de la
dismenorrea.19 Un ECA pequeño24 de ácidos grasos
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poliinsaturados omega-3 encontró que 2 g diarios de un
suplemento de aceite de pescado reducida
significativamente dolor de en comparación con el
placebo. Alta ingesta de ácidos grasos de peces n-3
también se asoció con menos gravedad de los síntomas
de promedio en un estudio observacional de la mujer
danesa. 42
REMEDIOS HERBALES
El remedio herbal japonés toki-shakuyaku-san, (TSS) ha
demostrado ser mejor que el placebo en el tratamiento
de las mujeres con dismenorrea en un ECA.19 Porque este
producto no está regulado, los ingredientes y eficacia
pueden variar entre formulaciones. No aparecen
suprimir la fertilidad o la ovulación. Hay datos
suficientes para evaluar otros productos herbales.19
TRATAMIENTOS FÍSICOS
Las pruebas limitadas de ECA sugieren que la acupuntura
y acupresión son eficaces en el tratamiento de la
dismenorrea. En un estudio20 de acupuntura versus
acupuntura simulada, el 91% de los pacientes en el
grupo de tratamiento tenía el alivio del dolor en
comparación con el 36 por ciento de los pacientes de
control. Los pacientes en el grupo de tratamiento habían
una 41 por ciento de reducción en el uso de
medicamentos para el dolor, mientras que en los
pacientes de control no se observó ninguna diferencia. 20
Un estudio21 de acupresión en un punto de la mano se
encuentra alivio del dolor similar a la de los pacientes
que tomaron ibuprofeno y mejor que en los pacientes
que recibieron acupresión simulado. Un estudio43 de
ropa interior de acupresión no fue concluyente debido a
falta de cegamiento.
Un único estudio pequeño44 de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS) sugirió que TENS es más
eficaz en el tratamiento de la dismenorrea que un
procedimiento de simulacro, con 42% de las mujeres
reporte de alivio del dolor buena a excelente con TENS
en comparación con el 3 por ciento de los pacientes de
control. Sin embargo, una revisión sistemática 45
encontró pruebas suficientes para determinar si TENS es
eficaz. En un estudio46 de un parche tópico climatizado
en comparación con la dosis baja ibuprofeno (es decir,
de 400 mg tres veces al día) y el placebo, el parche
climatizado fue tan eficaz como el ibuprofeno.
Un estudio bien diseñado31 del tratamiento de
manipulación espinal versus un procedimiento de
simulacro mostró el alivio del dolor similar en ambos
grupos. Además, en una revisión sistemática32 de
manipulación espinal en el tratamiento de la
dismenorrea se llegó a la conclusión de que no hay
pruebas que sugieren la eficacia.
Tratamientos quirúrgicos
En raras ocasiones, puede considerarse un enfoque
quirúrgico para las mujeres con dismenorrea severa,
refractaria. Dismenorrea refractaria es una indicación
American Family Physician (Edison Lucio)
aceptada para la histerectomía. Ablación del nervio
uterino laparoscópica (ANUL) y presacra también han
sido utilizados en los casos refractarios. Datos
observacionales47 muestran que en un año después del
procedimiento, el alivio del dolor persistió en el 82 por
ciento de mujeres que tienen presacra y en sólo un 51
por ciento haber ANUL. Relativamente se carece de
información acerca de los resultados a largo plazo. Un
meta-análisis de Cochrane29 de interrupción quirúrgica de
vías nerviosas pelvianas como tratamiento para la
dismenorrea llegó a la conclusión de que la evidencia
era insuficiente para recomendar el procedimiento,
independientemente de la causa de la dismenorrea.
Enfoque al paciente
Los AINE son la terapia inicial de elección en pacientes
con presunto dismenorrea primaria. Porque todos los
AINE son iguales en la eficacia, agente de selección debe
guiarse por el costo, la conveniencia y la preferencia del
paciente, con ibuprofeno o naproxeno siendo una
buena opción para la mayoría de los pacientes. Si se
desea la anticoncepción hormonal, monophasic los ACO
y de depo medroxiprogesterona de acetato también
pueden considerarse. Si alivio es insuficiente, el médico
puede considerar el uso de ACO de ciclo prolongado o
uso intravaginal de los ACO.
En las mujeres que no desean anticoncepción hormonal,
calor tópico; TSS; tiamina, vitamina E, o suplementos de
aceite pescado; una dieta vegetariana baja en grasa; y
acupresión son relativamente simples y baratas
alternativas que se pueden utilizar solos o en
combinación. Si no se controla la dismenorrea con
cualquiera de estos enfoques, debe realizarse la ecografía
pélvica y remisión para la laparoscopia debe
considerarse para descartar causas secundarias de
dismenorrea.48 , 49 En severa dismenorrea primaria
refractaria, adicionales alternativas seguras para las
mujeres que desean concebir son (en orden de
preferencia clínico) TENS, la acupuntura, la nifedipina
(Procardia) y la terbutalina (Bricanyl). De lo contrario,
puede considerarse danazol o leuprolide y, en raras
ocasiones, la histerectomía.
Terapias en el inicio
Varios de los enfoques terapéuticos que se comentan en
este artículo merecen estudios adicionales antes de que
podemos decir definitivamente que sean eficaces. En un
futuro próximo podrán estén disponibles dos opciones:
(1) se está ensayando un antagonista de los receptores de
la vasopresina. Porque vasopresina parece ser implicado
en la patogenia de dismenorrea, los antagonistas del
receptor de la vasopresina son teóricamente útiles. Sin
embargo, estudios50 – 53 hasta la fecha no han mostrado
evidencias coherente de eficacia. Y (2) un DIU de
levonorgestrel sin marco ha sido introducido en Europa,
donde se utilice en el tratamiento de la dismenorrea
primaria y secundaria.54 El dispositivo sin marco
disminuye el flujo menstrual y proporciona la eficacia
anticonceptiva similar a la de los DIU actualmente
disponibles.

El autor

FRANCÉS de LINDA, M.D., es profesor asociado y silla asociado para servicios clínicos en el departamento de medicina
familiar en Michigan estado University College of Human Medicine, East Lansing. Dr. francés recibió su título de médico
de Austral Facultad de medicina de la Universidad en Valdivia, Chile y completado una residencia de medicina de
familia en el hospital de Oakwood y Medical Center en Dearborn, Mich. También completó formación becas en la
Universidad Estatal de Michigan de investigación y desarrollo de facultad de atención primaria.

Dirección de correspondencia a Linda francés, M.D., departamento de medicina familiar, Facultad de medicina humana,
Michigan State University, B101 Clinical Center, East Lansing, MI 48824 (correo electrónico: Linda.French@hi.msu.edu).
Reimpresiones no están disponibles en el autor.

El autor indica que ella no tiene ningún conflicto de intereses. Fuentes de financiación: ninguno informó.

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