INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO
. Esta guía ha sido examinada por el Comité de medicina Fetal Maternal y el Comité de obstetricia de práctica clínica y
aprobada por el Consejo de la sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá
Resumen.
Objetivos: Examinar las indicaciones y contraindicaciones de
inducción del trabajo de parto y hacer un resumen de métodos
de maduración cervical e inducción del trabajo de parto,
incluyendo su efectividad y la seguridad.
Opciones: La situaciones clínica en las que se considera la
maduración cervical o la inducción del trabajo de parto.
Resultados: El éxito de la maduración del cuello cervical y la
inducción, incluyendo la inducción del trabajo de parto a
intervalos, la morbilidad materna, incluyendo las tasas de parto
por cesárea y la morbilidad y la mortalidad perinatal del parto.
Pruebas: Busquedas en Medline de 1966 a junio de 2000 para
el idioma inglés de artículos relacionados con la maduración
cervical o la inducción del parto, la Biblioteca Cochrane, la
Colaboración Cochrane y otros organismos nacionales,
incluyendo el American College of Obstetricians and
Gynecologists and the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists
Valores: Las pruebas obtenidas fue examinada y evaluada por el
the Maternal-Fetal Medicine Committee of the Society of
Obstetrics and Gynaecology de Canadá bajo el liderazgo del
autor principal y se formularon recomendaciones de acuerdo
con las directrices elaboradas por el grupo canadiense sobre el
examen de salud periódico.
Costo Beneficio y daños: La maduración cervical antes de la
inducción del trabajo de parto en presencia de un cuello
uterino desfavorable reduce la probabilidad de que no nacieran
entre 12 y 24 horas, reduce la norma de la anestesia epidural,
disminuye la cesárea y las tasas de la parte dispositiva parto por
vía vaginal, pero aumenta la tasa de hipertonos uterina. Hay
información limitada sobre la dosificación l gel de PGE2, su uso
ambulatorio, nivel de seguimiento necesario y el uso de
oxitocina después de la administración del gel de PGE2. La
liberación controlada de prostaglandina parece ser un eficaz
agente de maduración cervical, pero cuando se compara con el
gel intracervicales de PGE2 puede dar lugar a una elevada tasa
más de excesiva actividad uterina. Se necesitan estudios
adicionales de liberación controlada de prostaglandina con
tamaños de muestra más grandes para evaluar la morbilidad
materna y los resultados perinatales.
El misoprostol es eficaz en la maduración cervical y la forma
vaginal puede resultar en una tasa más baja de parto por
cesárea en comparación con otras formas de maduración
Estas directrices reflejan emergentes avances clínicos y científicos de la fecha de envió y están sujetos a cambios. La información no deben interpretarse
como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estoa
opiniones. Ellos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos pueden ser reproducido en cualquier forma sin
permiso escrito previo de SOGC
JOGC AUGUST 2001
cervical, pero a una tasa más elevada de excesiva actividad
uterina. No parece ser una diferencia en admisiones de la
unidad de cuidados intensivos de neonato o bajas puntuaciones
de Apgar a los cinco minutos. La ruta ideal, la dosis y la
frecuencia de misoprostol para la maduración cervical deben
determinarse. La inserción de un catéter urinario deFoley
(sonda Foley) a través del cuello uterino parece ser eficaz en la
maduración cervical, pero se necesitan investigaciones
adicionales en esta área. En presencia de un cuello uterino
favorable, el uso de oxitocina desde el momento de
amniotomia resulta en una tasa más elevada de parto en 12 y
24 horas y una tasa más baja operativa de parto, en
comparación con la amniotomia por sí solo. El régimen ideal la
dosificación de la oxitocina no se conoce, pero el aumento de
frecuencia a intervalos no mayor de 30 minutos es apropiado.
No se sabe el mejor régimen de prostaglandinas para la
inducción de trabajo de parto con un cuello uterino favorable
de dosificación. Cuando se compara con la oxitocina para la
inducción, del trabajo, la prostaglandina reduce la probabilidad
de la parte dispositiva entrega e inducción del parto ha fallado,
pero aumenta la tasa de efectos secundarios gastrointestinales y
fiebre (probable debido al hecho de que las prostaglandinas por
vía intravenosa se utilizaron en varios estudios). Las membranas
promueven la aparición de la inducción, del trabajo pero no
parece producir beneficios importantes sobre los resultados
maternos y neonatales y por lo tanto debe sopesarse contra el
malestar y otros efectos adversos tales como irritabilidad uterina
y sangrado.
Recomendaciones: La indicación para la inducción del trabajo
de parto debe discutirse con el paciente junto con los beneficios
y los riesgos potenciales. Si el cuello uterino es desfavorable, la
maduración del cuello del útero debe considerarse antes de
inducción, del trabajo de parto.
La ruptura artificial de membranas en asociación con la
administración de oxitocina o prostaglandinas puede utilizarse
para inducir el trabajo con un cuello uterino favorable.
Validación: Estas directrices han sido revisadas y aprobadas por
la Maternal-Fetal Medicine and the Clinical Practice Obstetrics
Committees of the Society of Obstetricians andGynaecologists
of Canada, and approved by its Council.
Patrocinador: Sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canada
(Edison Lucio)
 PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE EL EJERCICIO DE APRENDIZAJE AUTODIRIGIDO VEA PÁGINA 745.
INTRODUCCIÓN.
La inducción del trabajo de parto es el inicio artificial del
trabajo antes de su aparición espontánea con el
propósito de envío de la unidad fetoplacental. La tasa
de inducción del parto varía según la ubicación y la
institución, pero parece estar aumentando. El objetivo
de esta guía es para resumir los métodos actuales de
maduración cervical e inducción del trabajo de parto y
revisar su seguridad y eficacia. Las fuentes de
información incluyen MedLine, la Biblioteca Cochrane,
la Colaboración Cochrane, directrices de otros
organismos nacionales, incluyendo el the American
College of Obstetricians and Gynecologists and the
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
compendio de productos farmacéuticos y especialidades.
Las referencias de las publicaciones identificadas fueron
manualmente buscadas y cruzadas para identificar los
artículos pertinentes adicionales. Se evaluó la calidad de
las pruebas y se formularon recomendaciones de
acuerdo con las directrices elaboradas por el grupo
canadiense sobre el examen periódico de la salud
(Health Canada).1
INDICACIONES.
La inducción debe considerarse cuando se considera que
los beneficios de parto vaginal superan los riesgos
maternos y fetales potenciales de la inducción. Estas
cuestiones deberían examinarse con la mujer antes de la
iniciación de la inducción.
Una de las indicaciones más comunes para la inducción
es pos termino, embarazo con una edad gestacional de
al menos 41 semanas completas. La inducción para esta
indicación ha demostrado para reducir la probabilidad
de muerte perinatal.2,3 Otras indicaciones para la
inducción incluyen la ruptura prematura de
membranas,4-6 potencial compromiso fetal (restricción de
significativo crecimiento fetal, vigilancia fetal no
tranquilizadora), condición médica materna (diabetes,
tipo I, enfermedad renal, enfermedad pulmonar
significativa, hipertensión gestacional o crónica),
síndrome antifosfolípidico, presunta o comprobada
corioamnionitis, desprendimiento y muerte fetal. Esta
lista no pretende incluirlo todo.
La inducción a veces se realiza por razones "sociales" o
"geográficas", sin una indicación médica u obstétrica.7,8
Hay pocos estudios bien diseñados, de la evaluación de
inducción para estas indicaciones, con ningún ensayo
clínico aleatorio desde 1983.9,10 Los dos primeros
ensayos clínicos aleatorios11,12 no sugieren mayores
riesgos para la madre o el feto, pero el tamaño de la
muestra no proporcionó suficiente poder para hacer
estas conclusiones. Un estudio retrospectivo13 llegó a la
JOGC AUGUST 2001
conclusión de que debe desalentarse la inducción
electiva en las mujeres nulíparas, dado que la tasa de
cesárea se incrementa con la inducción electiva. Un
estudio de casos control14 no encontró que la inducción
electiva para ser predictiva del parto por cesárea. Un
metanálisis de los primeros ensayos concluyó que no hay
ningún beneficio para la inducción electiva y no hay
lugar para él en el término embarazo.9 que el Colegio
estadounidense de Obstetras y ginecólogos sugiere que
el trabajo de parto puede ser inducido por razones
logísticas, incluido el riesgo parto rápido, la distancia
desde el hospital y razones psicosociales.15
RIESGOS.
Los riesgos potenciales de la inducción incluyen aumento
en la tasa de parto vaginal por dispositivos, 9 Nacimiento
de cesárea,13,16 excesiva actividad uterina,17 patrones de
ritmo cardiaco fetal anormal,17 ruptura uterina,18
hiperhidratación materna,19 nacimiento de un bebé
prematuro debido a la estimación incorrecta de las
fechas y posiblemente prolapso de cordón con ruptura
artificial de membranas.
CONTRAINDICACIONES.
Las contraindicaciones para la inducción del trabajo de
parto incluyen contraindicaciones de la labor o parto
vaginal. Ejemplos de esto incluyen una anterior
miomectomía entrar en la cavidad uterina, ruptura
uterina anterior, posición fetal transversal, placenta
previa, vasa previa, cáncer cervical invasivo, herpes
genital activo y anterior clásica o invertida incisión T
uterina (excepto en circunstancias inusuales, como
prematuridad extrema).
PREREQUISITOS.
Antes de la fecha de la iniciación de la inducción debe
evaluarse lo siguiente:
Indicación para la inducción/cualquier
contraindicaciones.
• Edad gestacional.
• Favorabilidad cervical (evaluación de la puntuación
de Bishop, cuadro 1)20.
• Evaluación de la pelvis, tamaño/presentación fetal.
• Condición de las membranas (intacta o ruptura).
• Frecuencia fetal/bienestar fetal supervisión antes a
la inducción del trabajo de parto.
• La documentación de la discusión con el paciente,
incluyendo la indicación para la inducción y la
información de los factores de riesgo.
RECOMENDACIONES
1. Como la inducción electiva se asocia con
complicaciones potenciales debe ser desalentado
(Edison Lucio)
 y sólo llevadas a cabo después de informar
plenamente a la mujer de estos riesgos y el
establecimiento de la edad gestacional precisa.
21 II-2 B
TABLA I.
PRE - INDUCCIÓN CERVICAL ANOTANDO.
Puntos asignados
2. Si la inducción del parto está siendo considerado
lo siguiente debería abordarse: indicación de la
inducción, cualquier contraindicaciones, edad
gestacional, la favorabilidad cervical, la
presentación fetal, potencial de la
desproporción de cephalopelvic, la frecuencia
cardíaca fetal, bienestar/fetal y el estado de la
membrana. (III B)
MADURACIÓN CERVICAL ANTES DE LA INDUCCIÓN.
El estado del cuello uterino es uno de los predictores
importantes de un inducción exitosa. En 1964, Bishop
describe un sistema de puntuación basado en el examen
cervical que predijo el parto vaginal en mujeres
multíparas.20 Si el cuello uterino es desfavorable
(puntuación de Bishop ≤ 6), la maduración cervical se
justifica antes inducción del parto. Existen varios
métodos disponibles:
• Gel de prostaglandinas PGE2.
• Gel intracervical de PGE2.
• Gel intravaginal de PGE2.
• PGE2de liberación controlada.
• Misoprostol.
• Métodos mecánicos.
Cada uno de estos métodos se abordará de forma
individual.
LAS PROSTAGLANDINA.
El gel Intracervical de PGE2 (dinoprostona: Prepidil®)
0,5 mg y gel intravaginal de PGE2 (dinoprostona:
Prostin®) 1 mg y 2 mg son comercializados para la
maduración cervical. En una meta - análisis que compara
con placebo o ningún tratamiento, ha concluido que el
uso de prostaglandinas para la maduración cervical del
cuello uterino, reduce la probabilidad de no nacer en
JOGC AUGUST 2001
24 horas y disminuye el uso de oxitocina para el
aumento. Allí 17 se obseervo una tasa más alta de "
hipertono uterino " o "hiperestimulación uterina" en esas
prostaglandinas receptoras.17
GEL DE PGE2 INTRACERVICAL EN COMPARACIÓN
CON INTRAVAGINAL
Una meta - análisis de los estudios iniciales22-25 sugieren
que en el plazo de 12 horas al nacimiento se produjo
más a menudo con el intracervical que con gel
intravaginal pero sin otras diferencias notable.26 La
elección de la vía, por lo tanto, podría basarse en las
preferencias de la mujer y los vigilantes (relacionados
con la facilidad de administración y comodidad).
Estudios más recientes han señalado una mayor tasa de
éxito de la inducción, 27,28 mayor facilidad de
administración,29,30 mayor cambio en la puntuación de
Bishop,29,31 y el tiempo de inducción más corto para el
nacimiento28,31 con el gel vaginal. Por lo tanto, puede
haber algunas ventajas potenciales para el uso de la
prostaglandina vaginal sobre prostaglandinas
intracervicales. Un metaanálisis más reciente concluyó
que había suficientes datos como para hacer cualquier
conclusión significativa para la comparación de PGE2
vaginal y intracervicales PGF2α.
DOSIFICACIÓN PGE2 GEL
Hay información limitada con respecto a la dosis más
adecuada, el intervalo de dosificación y la dosis máxima
de gel de Prostaglandina E2.
Los fabricantes de dinoprostona intravaginal
recomiendan una dosis inicial de 1 mg y, a continuación,
una dosis de 1 mg o 2 mg si es necesario, repite seis
horas más tarde.32 Varios estudios han examinado los
diferentes regímenes de dosis, con dosis que van desde
0,5 mg intracervical cada seis horas hasta tres dosis, 26-30
1 mg por vía vaginal cada seis horas hasta tres dosis,26,27
2 mg por vía vaginal cada seis horas hasta tres dosis, 27,28
2 mg por vía vaginal cada 12 horas hasta tres dosis, 33
0,5 mg intracervical cada seis horas hasta cuatro dosis
(dos días),31 0,5 mg intracervical tres veces al día hasta a
dos días.34 Un estudio evaluó gel intravaginal PGE2
dosificación cada seis horas en comparación con cada
hora.35 El número medio de dosis fue 4,4 ± 3.6 en el
grupo de seis horas y 6,5 ± 5.9 en el grupo de una
hora. No hubo ninguna ventaja significativa para la
dosificación de cada hora.35
USO DE PROSTAGLANDINA PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Existen pocos estudios publicados de pacientes
ambulatorios el uso de gel de prostaglandinas para la
maduración cervical. Varios ensayos pequeños36-45
(Edison Lucio)
sugieren para pacientes ambulatorios uso puede ser
apropiada en las mujeres seleccionadas, pero que son
necesarios más estudios para evaluar esta práctica a fin
de poder evaluar adecuadamente los resultados
maternos y neonatales.
USO DE OXITOCINA DESPUÉS DE GEL DE
PROSTAGLANDINA.
No hay ningún ensayos clínicos aleatorios que
comparaban diferentes tiempos del uso de oxitocina
después de gel de prostaglandina. El fabricante de
dinoprostona intravaginal sugiere un mínimo de 12
horas,32 mientras que el fabricante de dinoprostona
intracervicales sugiere un mínimo de seis horas. 46
Muchos estudios han empleado el uso de oxitocina seis
horas después de la última dosis prostaglandina
gel27,29,30,34, con un rango de cero a 24 horas. 17,47
MONITOREO CON GEL DE PROSTAGLANDINA.
No hay ningún ensayo aleatorio que evalué el nivel o la
duración de la frecuencia cardíaca fetal y monitoreo de
la actividad uterina necesario tras la dosificación de gel
de prostaglandina. Los fabricantes no comentan
específicamente el monitoreo.32,46 Que el patrón de
actividad uterina con gel de prostaglandina sugiere que
las contracciones generalmente comienzan una hora
después de la aplicación del gel de PG y pico en las
primeras cuatro horas.48 La mayoría de los estudios
sugiere 30 minutos a dos horas después de la
administración de gel y continuar el monitoreo si se
observan las contracciones uterinas regulares.
PROSTAGLANDINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA.
Una pieza de enganche vaginal de liberación controlada
de Prostaglandina E2 (dinoprostona) está disponible en
Europa (Propess®) los Estados Unidos y Canadá
(Cervidil®).49,50 En los Estados Unidos fue aprobado por
la Food and Drug Administration (FDA) en 1995 y en
Canadá fue aprobado en 1998 por el programa
terapéutico de productos de Salud de Canadá. La pieza
de enganche de liberación controlada consta de una
base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona
con una cadena de poliéster de recuperación. La pieza
de enganche libera 0,3 mg por hora de Prostaglandina
E2 durante un período de 12 horas y se coloca en el
fornix posterior de la vagina.50 Se elimina con el
comienzo de la ruptura de la inducción del trabajo de
parto, la ruptura espontánea de membranas, la excesiva
actividad uterina, o después de 12 horas. La ventajas
teóricas incluyen la capacidad de inserción sin el uso de
un espéculo, una liberación lenta y continua de
prostaglandina, sólo una dosis sea necesaria, la
capacidad para utilizar oxitocina 30 minutos después de
JOGC AUGUST 2001
su eliminación, y la capacidad de eliminar la inserción si
requiere (tales como con excesiva actividad uterina). El
fabricante de prostaglandina de liberación controlada
indica que no debe utilizarse con rotura de membranas.
Varios estudios han comparado con placebo, y han
demostrando que es eficaz en la maduración cervical,
pero tiene una mayor incidencia de la excesiva actividad
uterina y la hiperestimulación.51-54 Cuatro ensayos
aleatorios publicados han comparado a Prostaglandina
E2 gel intracervical con resultados diversos, dependiendo
de la posología del gel utilizado. Cuando se compara
con la dinoprostona intracervical dado de acuerdo a las
instrucciones del fabricante, hubo una tasa más elevada
de excesiva actividad uterina con prostaglandina de
liberación controlada pero menos necesidad de
oxitocina.55,56 Cuando se compara con la dinoprostona
intracervicales combinado con inmediata oxitocina allí
fue una tasa más baja de parto en 12 horas con
liberación controlada de prostaglandina.54,57,58 Cuando
se compara con misoprostol hubo una tasa más baja de
parto vaginal en 12 horas y una mayor tasa de uso de
oxitocina con prostaglandina de liberación
controlada54,59,60 La inducción para el intervalo de parto
era más corta con prostaglandina de liberación
controlada que con placebo o dinoprostona intracervical
(diferencia de medias de 5,4 horas), pero más que con la
dinoprostona intracervicales combinada con oxitocina
inmediata (diferencia de medias de 13,3 horas). Aunque
no se observaron diferencias en la morbilidad materna
(tales como parto por cesárea) o resultados neonatales,
los tamaños de muestra de estos estudios no eran
adecuados para evaluar estos resultados.
Pocos estudios han evaluado la eficacia de los costos de
liberación controlada de prostaglandina. Las ventajas
financieras propuestas incluyen la necesidad de una
única dosis y menor tiempo de inducción al parto en
algunos estudios. Stewart et al.57 encontró una
reducción de costos de 11 por ciento con dinoprostona
intracervical, en comparación con la prostaglandina de
liberación controlada, pero esto no fue estadísticamente
significativo. Debe señalarse que este estudio utilizó
dinoprostona intracervical seguido inmediatamente de
oxitocina, que no es recomendada por el fabricante.
Los estudios aleatorios publicados no parecen indicar
cualquier incremento en los resultados adversos
neonatales (tales como Apgar puntuación inferior a 7 en
1 y 5 minutos, pH inferior a 7.2, admisión de unidad de
cuidados intensivos del neonato (UCIN), meconio), pero
el número de recién nacidos en estos estudios no es lo
suficientemente grande como para descartar estos
resultados raros. No parece haber un aumento en los
efectos secundarios maternos, tales como náuseas,
vómitos, diarrea, fiebre o hemorragia posparto, pero
(Edison Lucio)
una vez más el número de mujeres es relativamente
pequeño. El fabricante, informa que los datos de más de
2000 mujeres tratadas con prostaglandina de liberación
controlada no aportada pruebas para sugerir que la
cadena de recuperación era una fuente de infección
bacteriana para entrar en el tracto reproductivo. Sin
embargo, esta información no se publica en la literatura
revisada por pares.
El fabricante informa sobre los eventos adversos de 320
pacientes recibiendo prostaglandina de liberación
controlada con y sin sistemas de recuperación. La
hiperestimulación con alteración de la frecuencia
cardíaca fetal ocurrió en 2,8% de las mujeres, y
"hiperestimulación sin anomalías de la frecuencia
cardíaca fetal" ocurrió en 4,7%. En 102 pacientes con el
sistema de recuperación, el 2,9% de las mujeres había
excesiva actividad uterina con frecuencia cardiaca fetal
anormales, y dos por ciento tenía excesiva actividad
uterina sin frecuencia fetal anormale.50
El fabricante de prostaglandina de liberación controlada
no específica sobre el monitoreo pero recomienda que
los pacientes deben permanecer en posición supina dos
horas siguiente a la inserción pero a partir de entonces
puede ser ambulatoria.50 A pesar de su cadena de
"liberación controlada" y la recuperación, se ha
reportado hiperestimulación uterina con prostaglandina
de liberación controlada, que se producen 0,4 horas a
12 horas después de la inserción.51-53,56,58,59 La mayoría de
estos episodios se resuelven después de la eliminación
del dispositivo, pero algunos requieren el uso de un
tocolítico,51,53,56,59 con un caso en el que se describe de
cesárea para no tranquiliza la frecuencia cardíaca fetal
debido a hiperestimulación.58. El Colegio estadounidense
de Obstetras y ginecólogos recomienda la frecuencia
cardíaca fetal y la actividad uterina sean continuamente
controlados electrónicamente para la duración de la
colocación de la pieza de enganche y durante 15
minutos después de su eliminación.61
Algunos autores concuerdan con el enfoque del
monitoreo continuo.52,53,59 Sin embargo, dado que no ha
habido ningún ensayo aleatorio para evaluar el
seguimiento con prostaglandina vaginal de liberación
controlada, el tipo apropiado de vigilancia fetal no esta
claro en este momento. No parece haber datos
suficientes de ensayos aleatorios para hacer una
recomendación firme, o contra la vigilancia.
RECOMENDACIONES.
3. Si es desfavorable el cuello uterino, la
maduración del cuello del útero debe
considerarse antes de la inducción del parto.
(AII-2)
JOGC AUGUST 2001
4. El uso de un intervalo de dosificación de gel de
prostaglandina cada seis a 12 horas hasta tres
dosis se recomienda; sin embargo, algunos
estudios han sugerido dosis adicionales. (I de II-
3B)
OXITOCINA PARA LA MADURACIÓN CERVICAL.
RECOMENDACIÓN.
5. Un meta-análisis de cinco ensayos ha concluido
que el uso de oxitocina para madurar el cuello
uterino no es eficaz.62 (I E)
MISOPROSTOL.
El misoprostol es una prostaglandina sintética barata E 1
análoga comercializada para la prevención y tratamiento
de las úlceras gástricas y duodenales de los AINE. Los
estudios sugieren que el misoprostol vaginal es efectivo
como agente de maduración cervical y la inducción de
trabajo de parto. Se observaron63-68, aunque no las
diferencias en los resultados maternos y perinatales,
estudios anteriores no fueron lo suficientemente grandes
como para evaluar estos resultados más raros. El
misoprostol no ha sido aprobado para la inducción del
parto por el programa terapéutico de productos de
Salud Canadá o la FDA de Estados Unidos, y el
fabricante no está interesado en la consecución de su uso
para esta indicación.
Existe cierta preocupación de que el uso de misoprostol
puede provocar excesiva actividad uterina que conduce
a una hiperestimulación. Un metanálisis realizado desde
la base de datos Cochrane64,66 concluyó que aunque
misoprostol vaginal parece ser más eficaz en la inducción
del trabajo de parto que los métodos convencionales,
podría tener como resultado un aumento de
hiperestimulación uterina, y por lo tanto, es necesario
investigaciones adicionales.64 Un metanálisis realizado
por Sánchez Ramos et ha concluido que a pesar de que
hubo una tasa más alta en taquisitolia (20,1%
misoprostol, control de 8,2%) e hiperestimulación
(5,8% misoprostol, control de 3,4%) con misoprostol
(OR = 2,98, 95% CI 2.43 3,66 y OR = 1,73, 95% CI
1,25-2,40 respectivamente), hubo diferencias
significativas en las admisiones de UCIN (13,8%
misoprostol, control de 13,6%) o la puntuación de
Apgar menos de siete en cinco minutos (1,4%
misoprostol, control de 1,4%).68 También se observó
que existía una inducción más corta para el intervalo de
entrega con misoprostol y una tasa más baja de cesáreas
(17,3% versus 22,9%, OR = 0,88, 95% CI 0,77-0,99).68
Otros beneficios potenciales de misoprostol radican en
el hecho de que es mucho más barato que los agentes de
inducción actualmente disponibles y es fácilmente
almacenados y estable a temperatura ambiente. Su
(Edison Lucio)
facilidad de administración también puede ser de
beneficio si el misoprostol oral es demostrado ser seguro
y efectivo.
También se ha estudiado al misoprostol oral con
resultados contradictorios. Se necesitan estudios
adicionales68-74 para determinar la vía ideal, la dosis y la
frecuencia de misoprostol para la maduración cervical. Si
el misoprostol vaginal va a utilizarse para la maduración
cervical, se recomienda que sea utilizado dosis más bajas
de 25 μg cada cuatro a seis horas, dosis más altas
pueden estar asociadas más con excesiva actividad
uterina. 68,75 College de la estadounidense de Obstetras y
ginecólogos describe el uso de misoprostol para la
maduración cervical y la inducción del trabajo de parto
pero reconoce que la FDA no ha aprobado el
misoprostol para este uso.15,75,76 El Real Colegio de
Obstetras y ginecólogos recomienda que, hasta que se
determine el mejor régimen de dosis, el uso de
misoprostol debe limitarse a los ensayos clínicos. 77
RECOMENDACIÓN.
6. Puesto que no se conocen la mejor vía y dosis
de misoprostol para la inducción de trabajo de
parto con un feto vivo y hay preocupación de
hiperestimulación, el uso de misoprostol para la
inducción del trabajo de parto debe ser dentro
de los ensayos clínicos. (I B)
MÉTODOS MECÁNICOS.
Los métodos mecánicos de maduración cervical han sido
descritos, incluyendo el catéter de Foley (con y sin
infusión de solución salina extra amniótico), los
dilatadores naturales (lamineria) y dilatadores sintéticos.
Los mecanismos de acción para los métodos mecánicos
incluyen dilatación del cuello del útero a través de
presión mecánica y la mayor producción de
prostaglandinas. Las Ventajas78-80 propuestas para estos
métodos mecánicos incluyen la simplicidad de uso, el
potencial de reversibilidad, la reducción en ciertos
efectos secundarios tales como la excesiva actividad
uterina y su bajo costo.80,81
CATÉTER DE FOLEY.
Para la maduración cervical, se introduce un catéter de
Foley Nº 18 en el canal intracervicales bajo una técnica
estéril pasado la os interna y la bombilla, a
continuación, se infla con 30 y 60 cc de agua. 41,82-84 El
catéter se deja en su lugar hasta que espontáneamente
caídas fuera o hasta 24 horas. Algunos para colocar un
pequeño grado de tracción en el catéter, lo encintan en
el interior de la pierna41,82 o infunden solución salina
extra amniótica a través del catéter. El dispositivo de
JOGC AUGUST 2001
doble globo85-89 también ha sido utilizado.90 Las
contraindicaciones para el catéter de Foley incluyen,
placenta baja, relativas contraindicaciones siendo
sangrado cardiaco, ruptura de membranas y cervicitis.
Ningún ensayo aleatorio se ha examinado del catéter de
Foley específicamente a los pacientes con un parto por
cesárea anterior.
En comparación con gel de prostaglandina, con el
catéter de Foley varios investigadores no han
encontrado ninguna diferencia en el tipo de nacimiento
o las tasas o morbilidad materna o neonatal..41,81-87,91,92 de
un estudio que intervengan que el catéter de Foley con
solución salina extra amniotica encontró una tasa más
elevada de parto por cesárea en el grupo de catéter de
Foley.88
Varios estudios han encontrado que, a pesar de que el
cuello uterino puede ser tres o cuatro cm dilatado con el
catéter de Foley, este grupo era más probable que
necesite la oxitocina para la inducción o el
aumento.41,81,86,91 Algunos estudios observaron una
inducción más corta para el tiempo de parto con el
catéter de Foley,81,82,84,85,89,91, mientras que otros no
observaron ninguna diferencia.41,83,86,90
De esta forma, los resultados heterogéneos de estos
estudios no permiten establecer conclusiones firmes
acerca de la efectividad del catéter de Foley en
comparación con otros métodos. Se necesita más
investigación en esta área.
DILATADORES HIGROSCOPICOS.
Los dilatadores Higroscopicos (naturales o sintéticos)
también han sido utilizados para madurar el cuello
uterino.93-101, Sin embargo, varios estudios han
informado de una mayor tasa de infección con este
método de maduración cervical. 98,100,101
MANEJO DE LA EXCESIVA ACTIVIDAD UTERINA CON
MADURACIÓN CERVICAL.
Excesiva actividad uterina puede ocurrir durante la
maduración cervical.
La taquisistolia ha sido definido como, más de cinco
contracciones en 10 minutos (o más de 10 en 20
minutos), el hipertono como una contracción de una
duración de más de 120 segundos y la hiperestimulación
como excesiva actividad uterina con un patron de la
frecuencia cardíaca fetal desalentador.102
RECOMENDACIÓN.
7. Cuando se produce la excesiva actividad uterina,
especialmente si se asociado con un patrón de
frecuencia cardíaca fetal desalentador, uno debe
intentar corregir la actividad uterina anormal. Si
es una prostaglandina de liberación controlada
(Edison Lucio)
 en el lugar deberían eliminarse. Si se utiliza una
prostaglandina vaginal / intracervicales, uno
debe intentar quitar cualquier prostaglandina
restante, detener la oxitocina si se infunde y
hacer resucitación con medidas de apoyo tales
como la posición de lateral izquierdo materna y
el oxígeno por la máscara. III B.
Si la excesiva actividad uterina con frecuencia cardiaca
fetal desalentadora persiste, puede administrarse un
tocolítico. Las opciones incluyen 250μg de terbutalina
por vía subcutánea o por vía intravenosa, 103 μg de
nitroglicerina 50 a 200 por vía intravenosa, o uno o dos
inhaladores de dosis (400-800 μg) de aerosol
sublingual.104
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.
Varias opciones están disponibles para la inducción del
trabajo de parto. Estos incluyen la ammiotomía, la
oxitocina, prostaglandinas y métodos mecánicos de
inducción laboral (como el barrido de las membranas)
OXITOCINA PARA LA INDUCCIÓN DE TRABAJO
(CON AMMIOTOMIA).
La oxitocina intravenosa ha sido ampliamente utilizada
desde la década de 1950 para la inducción del parto. 105
Tiene una vida media de cinco minutos de doce, 106,107
un tiempo para estudiar la concentración plasmática de
40 minutos,106,108 y una respuesta uterino de estado
estacionario de 30 minutos o más.109 Un meta análisis de
ammiotomía y oxitocina ha demostrado que aquellos
que reciben la oxitocina desde el momento de
ammiotomía tenían más probabilidades de nacimiento a
las 12 horas y dentro de las 24 horas que aquellos que
habían ammiotomía por sí solo y tenían menos
probabilidades de tener parto por dispositivos.110 Esto
debe sopesarse contra las desventajas de tener una vía
intravenosa y el monitoreo puede restringir la
movilidad.
No se conoce el régimen ideal de dosificación de la
oxitocina; sin embargo, un meta-análisis ha encontrado
un aumento no mayor a cada 30 minutos que resultó en
menos episodios de excesiva actividad uterina, una
mayor tasa de parto vaginal espontáneo, una tasa más
baja de infección materna posparto y de hemorragia
posparto y una tendencia hacia una tasa más baja de la
parto por cesárea.111 Un estudio posterior doble ciego
encontró una inducción más corta que el tiempo de
parto con un protocolo de dosis alta (4,5 mu/min
aumentando cada 30 minutos frente a 1,5 mu/min
incrementan cada 30 minutos) y una tendencia hacia
una tasa más baja de cesárea de distocia en mujeres
nulíparas, pero más excesiva actividad uterina en este
JOGC AUGUST 2001
último grupo.112 los ensayos de baja dosis oxitocina
utilizada distintos protocolos. Se había más una dosis
inicial de 0,5 a 2.0 mu/min, incrementos de 1.0 mu/min
a doblar de la dosis, intervalos de cada 30 a 60 minutos
y una dosis máxima que van desde 16 mu/min hasta 40
mu/min.111 el Colegio estadounidense de Obstetras y
ginecólogos, sin embargo, siente dosis bajas y altas dosis
de protocolos que pueden usar.19 Dawood et al. observó
que la mayoría de las mujeres logrado suficiente
actividad uterina con 12 mu/min de oxitocina. 113
Una concentración común que se utiliza para la
oxitocina es 10 UI de oxitocina en 1 litro de solución
equilibrada (como solución salina normal o lactato de
Ringer). Durante la inducción del trabajo de parto con
oxitocina la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina
deben evaluaro y documentar con cada dosis cada vez
mayor. La dosis de oxitocina se debe titulan para
obtener suficiente actividad uterina. Mediante el uso de
los protocolos anteriores, la sobre hidratación se
convierte en un problema poco frecuente.
No ha habido ningún ensayo aleatorio sobre el nivel de
la frecuencia cardíaca fetal monitoreo requerido
específicamente a las mujeres sometidas a inducción del
trabajo de parto. Como cierre de la evaluación de la
actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal es
necesario cuando valorada la dosis de oxitocina, la
frecuencia cardíaca fetal continúa supervisión y
monitoreo de la actividad uterina se utiliza a menudo
durante este período de tiempo.
RECOMENDACIONES.
8. Cuando se utiliza la oxitocina para inducir del
trabajo de parto la dosis mínima para lograr el
trabajo activo, aumentando a intervalos con
frecuencia de cada 30 minutos. (I de II-3 B) Una
vez que se alcanza una dosis de 20 mu/min, una
reevaluación es razonable. III C.
9. Si la excesiva actividad uterina se produce con
un patrón de frecuencia cardíaca fetal normal,
uno puede inicialmente disminuir la velocidad
de infusión de oxitocina y, a continuación,
volver a evaluar la actividad uterina para
determinar cualquier intervención adicional
necesaria. III B.
10. Si la excesiva actividad uterina (más de cinco
contracciones en 10 minutos o contracciones
más de 120 segundos de duración) se produce
con un patrón de frecuencia cardíaca fetal no-
tranquilizador, se debe suspender la infusión de
oxitocina intravenosa para corregir el patrón
anormal. Otras medidas que pueden tomarse
incluyen cambiar la posición de la mujer en la
posición de lateral, evaluar la presión arterial y
(Edison Lucio)
 aumentar la hidratación intravenosa si no la
contraindicada por la condición materna,
examen pélvico para evaluar la dilatación
cervical y descartar prolapso de cordón y el
oxígeno por máscara facial (a 10 L/min). III B.
11. Cada servicio obstétrico debería establecer guias
para el uso de oxitocina para la inducción del
trabajo de parto. Antes de iniciar la oxitocina, se
recomienda la evaluación del bienestar fetal
mediante la supervisión de la frecuencia cardíaca
fetal. La oitocina debe administrarse con una
bomba de infusión para permitir una
dosificación exacta. Para evitar un bolo
involuntaria, la oxitocina debe estar conectada
como una línea secundaria a una infusión de la
línea principal. La inducción del trabajo de
parto requiere un seguimiento atento de la
actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal.
Se recomienda la lactancia uno a uno.(III B)
PROSTAGLANDINA EN COMPARACIÓN CON LA
OXITOCINA PARA LA INDUCCIÓN DE TRABAJO
CON UN CUELLO UTERINO FAVORABLE.
Un meta-análisis comparando prostaglandina con
oxitocina para la inducción del trabajo de parto sugiere
que las prostaglandinas reducen la probabilidad de parto
por dispositivos e inducción del parto ha fallado, pero
aumentan la incidencia de efectos secundarios
gastrointestinales y pirexia.114
Estos efectos secundarios pueden ser debido a la forma
de utilizada las prostaglandina (Prostaglandina
intravenosa en estudios anteriores). Una mayor tasa de
excesiva actividad uterina ocurrió en aquellas
prostaglandina receptora (entre los ensayos que grabó
este resultado). No hay suficientes pruebas convincentes
para hacer conclusiones seguras acerca de los efectos
relativos de prostaglandina y oxitocina sobre los
resultados maternos y neonatales. Aún no se ha
determinado el mejor régimen de dosificación del gel
prostaglandina para la inducción de trabajo de parto
con un cuello uterino favorable. Por lo tanto, el uso de
prostaglandinas u oxitocina con un cuello uterino
favorable es una cuestión materna y preferencia del
médico.
BARRIDO DE MEMBRANAS
Un barrido de membranas es un procedimiento simple
en el que se lleva a cabo un examen vaginal y el dedo
de examen se coloca aunque en el os interno del cuello
uterino y, a continuación, barrió en una moción
periférica que separa la membrana amniótico el
segmento uterino inferior. Actualmente se realiza por
JOGC AUGUST 2001
muchos médicos y se siente para aumentar la producción
local de prostaglandina F2α y la versión de la decidua y
membrana adyacente, con lo que conduce a la aparición
del trabajo de parto.115,116
Varios ensayos aleatorios han examinado el barrido de
membranas, con resultados contradictorios. 117-132 Dos
metanálisis han encontrado que el barrido de
membranas a término había reducido la duración del
embarazo y la tasa de embarazos postermino (más de 41
semanas) y aumentó la tasa de partos en dos y siete
días.131,132 Se observó también una disminución en el uso
de métodos de inducción formal. No hubo diferencias
significativas en el modo nacimiento o de riesgo de
infección. El malestar durante el examen y menores
efectos secundarios, incluyendo irritabilidad uterina y
sangrado fueron sufriendo más frecuentemente
reportados en las mujeres membranas radicales. Estos
revisores llegaron a la conclusión de que aunque el
barrido de las membranas promueve la aparición del
trabajo de parto, no parece producir beneficios
clínicamente importantes en los resultados cuando se
utiliza como un método de inducción del trabajo de
parto materno o neonatal. Si se necesita inducción
urgente, el barrido de las membranas no es el método
de elección. Su uso como un medio para disminuir la
inducción formal debe equilibrarse con la incomodidad
y otros efectos adversos tales como irritabilidad uterina
y sangrado.
RUPTURA ESPECÍFICA PREVIA CIRCUNSTANCIAS O
INDICACIONES DE MEMBRANAS A TÉRMINO.
L a ruptura previa de membranas (PROM) se produce en
seis a 19 por ciento de los embarazos a término. Un
resumen de los ensayos aleatorios descubrió que la
inducción con oxitocina, en comparación con el manejo
expectante, redujo el riesgo de infección materna
(corioamnionitis y endometritis) y la infección neonatal. 5
El uso de oxitocina se asoció con una mayor tasa de uso
epidural y supervisión interna de la frecuencia cardíaca
fetal.5 Las prostaglandinas también han sido utilizadas
para inducir el trabajo con PROM. Un meta análisis ha
encontrado que la inducción con prostaglandina
disminuyeron las tasas de infección materna y la
admisión de la unidad de cuidados intensivos
neonatales.6 Uso de prostaglandina se asoció con diarrea
y el uso de analgesia materno.6 Las mujeres miran
inducción del trabajo de parto de una manera más
positiva que manejo expectante. 4 Cuando las
prostaglandinas se compararon con oxitocina para la
inducción del trabajo con PROM, el uso de
prostaglandina se asoció con una tasa más baja de uso
epidural y monitoreo interno de la frecuencia cardíaca
(Edison Lucio)
fetal, pero un aumento en la tasa de corioamnionitis y
náuseas.133
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE DESPUÉS DEL PARTO
POR CESÁREA.
Una guía de práctica publicada previamente por la
sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá en parto
vaginal después del parto por cesárea aconsejó que,
mientras que la inducción con oxitocina no está
contraindicado, aumentar el riesgo de ruptura uterina
por encima del trabajo espontáneo.134 Se estimó que la
seguridad del gel de prostaglandina en una mujer con la
sección anterior de cesáreas de segmento inferior no se
ha establecido y que se necesita más investigación. 134 Un
resumen reciente de ocho estudios observacionales
encontró que el parto vaginal era menos probable en
una mujer con la anterior entrega de cesárea cuando la
maduración cervical se realiza con PGE2 en comparación
con el trabajo espontáneo (OR = 0,45, 95% IC 0,40-
0,50). 135 Además, observó una tasa más baja de parto
vaginal cuando la inducción del parto se realiza con
oxitocina en comparación con el trabajo espontáneo
(OR = 0,52; 95% IC 0,46-0,60).135 Un resumen de los
10 estudios que se encontró, aunque no hubo ninguna
diferencia estadística en las tasas de interrupción de la
cicatriz entre el grupo de Prostaglandina E 2 (1,60%) y el
grupo de trabajo espontáneo (1,23%), hubo una tasa
más alta en el grupo de ex (OR = 1,46, 95% IC 0,96-
2,22).135 No hubo ninguna diferencia estadística en
cicatriz de las tasas de interrupción con inducción de
oxitocina (0,83%) en comparación con el trabajo
espontáneo (0,63%) (O = 1,43, 95% CI 0,76-2,69). Se
observó una tasa más elevada de la interrupción de la
cicatriz con el uso de misoprostol (5,4%) en
comparación con el trabajo espontáneo (1,3%) (O =
7.53, 95% IC 20,6 2,75).135 Un reciente estudio
canadiense ha confirmado que la inducción del parto
está asociado con un mayor riesgo de ruptura uterina
entre las mujeres con un parto por cesárea anterior en
comparación con el trabajo espontáneo.136 Esta
asociación estaba más alta cuando se utilizó el gel de
prostaglandina E2 (OR = 6.41, 95% CI 2,06-19.98).
EMBARAZOS MÚLTIPLES.
Aunque no hay ningún criterio específico sobre la
inducción del parto con embarazos múltiples, uno debe
utilizar precauciones similares y los requisitos previos
como en embarazos de parto único en la ausencia de
estudios publicados evaluar específicamente laboral
inducción de embarazos múltiples. Directrices específicas
sobre evaluación intraparto y manejo del trabajo en
embarazos múltiples se pueden encontrar en la
declaración de Conferencia de consenso de gemelos.137
JOGC AUGUST 2001
SERVICIOS OBSTÉTRICOS EN COMUNIDADES
RURALES O REMOTAS.
La prostaglandina E2 vaginal de complementación con
oxitocina o inducción del parto por ruptura artificial de
membranas, gel o oxitocina puede ser ofrecida en
comunidades sin la capacidad local de cesárea. 138 Si el
cuidado de una mujer en trabajo de parto es adecuado
en la Comunidad, a continuación, cuidar de ella durante
el aumento de inducción del trabajo es igualmente
apropiado cuando no hay apoyo por parte de personal
local capacitado y recursos.
RECOMENDACIÓN.
12. La decisión de apoyar la inducción del parto en
una comunidad rural debe hacerse con una
toma de conciencia de lo que es el aumento de
la probabilidad de parto por cesárea y por lo
tanto, la necesidad para la disponibilidad.138 de
servicios de apoyo (III B)
RECOMENDACIONES.
1. Como la inducción electiva se asocia con
complicaciones potenciales debe ser desalentado y
sólo a cabo después de informar plenamente a la
mujer de estos riesgos y el establecimiento de la
edad gestacional precisa. (II-2 B)
2. Si la inducción del parto está siendo considerado lo
siguiente debería abordarse: indicación de la
inducción, cualquier contraindicaciones, edad
gestacional, la favorabilidad cervical, la presentación
fetal, potencial de la desproporción de
cephalopelvic, la frecuencia cardíaca fetal,
bienestar/fetal y el estado de la membrana. (III B)
3. Si el cuello uterino es desfavorable, la maduración
del cuello del útero debe considerarse antes para la
inducción del parto. (II-2 A)
4. El uso de un intervalo de dosificación del gel de
prostaglandina cada seis a 12 horas hasta tres dosis
se recomienda; sin embargo, algunos estudios han
sugerido dosis adicionales. (I de II-3 B)
5. Un meta análisis de cinco ensayos ha concluido que
el uso de oxitocina para madurar el cuello uterino
no es eficaz. (I E)
6. Puesto que no se conocen como la mejor dosis y la
vía de administración del misoprostol para la
inducción de trabajo con un feto vivo y hay
preocupación de la hiperestimulación, el uso de
misoprostol para la inducción del trabajo debe ser
dentro de los ensayos clínicos. (I B)
7. Cuando se produce una excesiva actividad uterina,
especialmente si asociado con un patrón de
frecuencia cardíaca fetal desalentador, uno debe
intentar corregir la actividad uterina anormal. Si es
(Edison Lucio)
 una prostaglandina de liberación controlada en el
lugar deberían eliminarse. Si se utiliza una
prostaglandina vaginal o intracervical, uno debe
intentar quitar cualquier prostaglandina restante,
detener la oxitocina si se infundiendo y realizar
medidas de resucitación y de apoya tales como la
posición de lateral izquierda materna y el oxígeno
por la máscara. (III B)
8. Cuando se utiliza la oxitocina para inducir para el
trabajo de parto la dosis mínima para lograr el
trabajo activo, aumentando intervalos con una
frecuencia de cada 30 minutos (I a II-3 B). Una vez
que se alcanza una dosis de 20 mu/min, una
reevaluación es razonable. (III C)
9. Si la excesiva actividad uterina se produce con un
patrón de frecuencia cardíaca fetal normal, uno
puede inicialmente disminuir la velocidad de
infusión de oxitocina y, a continuación, volver a
evaluar la actividad uterina para determinar si
cualquier intervención adicionales es necesarias.(III
B)
10. Si la excesiva actividad uterina (más de cinco
contracciones en 10 minutos o contracciones más
de 120 segundos de duración) se produce con un
patrón de frecuencia cardíaca fetal no-
tranquilizador, se debe suspender la infusión de
oxitocina intravenosa para corregir el patrón
anormal. Otras medidas que pueden tomarse
incluyen cambiar la posición de la mujer en la
posición lateral, evaluar la presión arterial y
aumentar la hidratación intravenosa si no hay
condición de materna contraindicada, los exámenes
pélvico para evaluar la dilatación cervical y
descartar prolapso de cordón y el oxígeno por
máscara facial (a 10 L/min). (III B)
11. Cada servicio obstétrico debería establecer normas
para el uso de oxitocina para la inducción del
trabajo de parto. Antes de iniciar la oxitocina, se
recomienda la evaluación del bienestar fetal
mediante el monitoreo de la frecuencia cardíaca
fetal. La oxitocina debe administrarse con una
JOGC AUGUST 2001
bomba de infusión para permitir una dosificación
exacta. Para evitar un inadvertido bolo, la
oxitocina debe estar conectada como una línea
secundaria a una infusión de la línea principal. La
inducción del trabajo requiere un seguimiento
atento de la actividad uterina y la frecuencia
cardíaca fetal. Se recomienda la lactancia uno a
uno. (III B)
12. La decisión de apoyar la inducción del trabajo de
parto en una comunidad rural de configuración
debe hacerse con una toma de conciencia de lo que
es el aumento de la probabilidad de parto por
cesárea y por lo tanto, la necesidad de la
disponibilidad de servicios de apoyo. (III B)
CONCLUSIÓN.
En presencia de un cuello uterino desfavorable, el uso de
prostaglandinas para madura el cuello uterino,
disminuye las tasas de la parto por dispositivos y reduce
la probabilidad de que no nacieran en 12 a 24 horas.
Las prostaglandina de liberación controlada es eficaz en
la maduración cervical, pero puede resultar en una
excesiva actividad uterina, en comparación con
intracervical dinoprostona. El misoprostol parece ser un
eficaz agente de maduración cervical, pero la dosis ideal
y vía de administración no ha sido determinada aún. El
catéter de Foley parece ser eficaz para la maduración
cervical, pero se necesita más investigaciones. La ruptura
artificial de membranas con oxitocina puede utilizarse
para la inducción de trabajo con un cuello uterino
favorable. Las prostaglandinas pueden utilizarse en lugar
de la oxitocina para la inducción de trabajo con un
cuello uterino favorable, y su utilización a lo largo de la
oxitocina es un asunto de la madre y la preferencia del
médico. Aunque el barrido de las membranas puede
promover la aparición del trabajo de parto, no produce
beneficios clínicamente importantes sobre los resultados
maternos y neonatales. Áreas para proseguir la
investigación incluyen la maduración cervical
ambulatorio, liberación controlada de prostaglandina,
misoprostol y catéter de Foley.
(Edison Lucio)
TABLA 2.
CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE EVALUACIÓN 1. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES 1

Recomendaciones que figuran en las presentes directrices se

La calidad de las pruebas que se informó en las presentes
han adaptado desde el método de clasificación que se describe
directrices ha sido descrita utilizando los criterios de
en la clasificación de las recomendaciones se encuentran en el
evaluación de pruebas descritos en el informe del grupo
informe del grupo especial de Canadá sobre el examen de
especial de Canadá sobre el examen de salud periódico.
salud periódico.
I: ensayo controlado aleatorio evidencia obtenida por lo menos
A. no hay pruebas convincentes para apoyar la recomendación
uno correctamente.
de que la condición se considerará específicamente en un
II-1: Pruebas de ensayos controlados bien diseñados sin
examen de salud periódico.
asignación al azar.
B. existe evidencia razonable para apoyar la recomendación de
II-2: Pruebas de cohorte bien diseñado (prospectivo o
que la condición se considerará específicamente en un examen
retrospectiva) o estudios de casos y controles, preferentemente
de salud periódico.
de más de un grupo de centro o de investigación.
C. hay pobres pruebas sobre la inclusión o exclusión de la
II-3: Prueba obtenida de las comparaciones entre tiempos o
condición en un examen de salud periódico, pero pueden
lugares con o sin la intervención. Resultados dramáticos en
hacerse recomendaciones por otros motivos.
experimentos incontrolados (tales como los resultados del
D. hay pruebas justo para apoyar la recomendación de que la
tratamiento con penicilina en la década de 1940) también
condición de no ser considerado en un examen de salud
podrían incluirse en esta categoría.
periódico.
III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la
E. no hay pruebas convincentes para apoyar la recomendación
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités
de que la condición de ser excluidos de consideración en un
de expertos.
examen de salud periódico.

RECONOCIMIENTOS.
La Comisión de medicina materna fetal de la SOGC desea reconocer las contribuciones de:
• Dr. Robert Liston
Catedrático de obstetricia y ginecología,
University of British Columbia
• Dr. Jean-Marie Moutquin
Profesor de obstetricia y ginecología,
Université de Sherbrooke
• Dr. David Young
Profesor de obstetricia y ginecología,
Universidad de Dalhousie

J Obstet Gynaecol Can 2001;23(8)717-28

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)