PO2 Relato A78553 2016 2017

Projeto de Opção II

Um caso raro de Pericardite Aguda
A rare case of Acute Pericarditis

Helena Manuela Neves de Sousa, a78553
Mestrado Integrado em Medicina 2º ano
Ano Letivo 2016/2017
Hospital Senhora da Oliveira -‐ Guimarães
Cardiologia e Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC)

Tutora: Drª Bebiana Faria

ÍNDICE

Índice de Abreviações....................................................................................................................3
Resumo.................................................................................................................................................4
Abstract................................................................................................................................................5
Introdução...........................................................................................................................................6
Objetivos...............................................................................................................................................8
Metodologia.........................................................................................................................................9
Vivências..............................................................................................................................................10
Exposição de Caso Clínico....................................................................................................10
Eletrocardiograma..................................................................................................................10
Avaliação Analítica..................................................................................................................11
Ecocardiograma Transtorácico..........................................................................................11
Evolução Clínica........................................................................................................................12
Ecocardiograma Transtorácico....................................................................................12
Tomografia Computorizada...........................................................................................13
Pericardiocentese Ecoguiada..............................................................................................14
Diagnóstico Diferencial..........................................................................................................14
Tratamento.................................................................................................................................15
Conclusão.............................................................................................................................................16
Bibliografia..........................................................................................................................................17
Anexos...................................................................................................................................................19

2
ÍNDICE DE ABREVIAÇÕES

ADA – Adenosina Desaminase
ECG – Eletrocardiograma
EcoTT – Ecocardiograma Transtorácico
FC – Frequência Cardíaca
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
HSO – Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães
LDH – Lactato Desidrogenase
PA – Pericardite Aguda
PC – Pericardite Constritiva
PCR – Proteína C Reativa
SU – Serviço de Urgência
TC –Tomografia Computorizada
TC TAP – Tomografia Computorizada do Tórax, Abdómen e Pélvis
UCIC – Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos
VE – Ventrículo Esquerdo
VS – Velocidade de Sedimentação

3
RESUMO

No âmbito da Unidade Curricular Projeto de Opção II, realizei um estágio
de 5 semanas no serviço de Cardiologia do Hospital Senhora da Oliveira –
Guimarães (HSO). Escolhi esta área porque a Cardiologia sendo uma
especialidade médica, tem uma índole invasiva crescente, permitindo uma
experiência mais completa. Foi possível durante o período de estágio
acompanhar as rotinas nas diferentes valências que constituem um serviço de
Cardiologia, nomeadamente, na enfermaria, unidade de cuidados intensivos
cardíacos, consulta externa, serviço de urgência e bloco operatório observando
procedimentos realizados pelo sector de pacing e electrofisiologia.
No decorrer destas semanas, acompanhei diversas patologias cardíacas e
pude inteirar-‐me um pouco mais acerca dos meios complementares de
diagnóstico disponíveis, tendo assistido à realização de electrocardiogramas,
provas de esforço em tapete rolante, ecocardiogramas transtorácicos e
transesofágicos.
Apesar dos inúmeros pacientes e respetivas patologias com os quais pude
contactar, o caso que mais me marcou foi de um paciente com pericardite
aguda(PA) de aparente etiologia idiopática à admissão mas com evolução clínica
desfavorável, pelo que se decidiu iniciar o estudo etiológico permitindo o
diagnóstico de pericardite tuberculosa. A PA é relativamente comum,
representando 5% de todas as causas de dor torácica que aparecem no Serviço
de Urgência(SU). Contudo a sua etiologia tuberculosa tem uma prevalência
inferior a 5% nos países desenvolvidos, daí este caso ser tão interessante do
ponto de vista clínico.
Assim, neste relato irei identificar as diferentes etiologias da pericardite,
referindo os exames auxiliares que permitiram o diagnóstico desta patologia, o
tratamento e o prognóstico, sempre contextualizando com o caso clinico que
acompanhei.

4
ABSTRACT

Within the scope of the Curricular Unit: Option II Project, I completed a 5-‐
week internship at the Cardiology Department of the Hospital Senhora da
Oliveira -‐ Guimarães (HSO). I chose this area because although Cardiology is a
medical specialty, has an increasing invasive nature, allowing, in this way, a more
complete experience. It was possible during the internship period to follow the
routines in the many different valences that constitute a Cardiology service, such
as in the nursery, intensive care unit, external consultation, emergency service
and operating room observing procedures performed by the pacing and
electrophysiology sector.
Over the course of these weeks, I followed several cardiac pathologies and
I was able to understand a little more about the complementary diagnostic
exams, whitch includes electrocardiograms, treadmill exercise tests,
transthoracic and transesophageal echocardiograms.
In spite of the numerous patients and their pathologies with which I was
able to contact, the case that impressed me the most was a patient with acute
pericarditis of unknown etiology upon admission, that after the etiological study
assumed the diagnosis of pericarditis caused by infection by Mycobacterium
Tuberculosis. Acute Pericarditis is relatively common, representing 5% of all
causes of chest pain that appear in the Emergency Room. However, its
tuberculous etiology has a prevalence of less than 5% in developed countries,
that’s why this case is so interesting from a clinical point of view.
Thus, in this report I will identify the different etiologies of pericarditis,
referring to the auxiliary exams that allowed the diagnosis of this pathology, the
treatment and the prognosis, always contextualizing with the clinical case I
followed.

5
INTRODUÇÃO

No âmbito da Unidade Curricular Projeto de Opção II, realizei um estágio
de 5 semanas no serviço de Cardiologia do Hospital Senhora da Oliveira-‐
Guimarães.
À medida que fui acompanhando os diversos doentes com as inúmeras
patologias que possuíam dispus-‐me fazer este trabalho sobre o tema da
pericardite aguda (PA) após ter contactado com um caso clínico muito particular
e invulgar de um paciente admitido por PA, cuja evolução clínica fazia suspeitar
uma etiologia secundária. O que tornou tão invulgar este caso foi a raridade da
sua etiologia e marcha diagnóstica. A PA trata-‐se de uma inflamação do
pericárdio – saco fibroelástico que envolve o coração e as raízes dos grandes
vasos que tem como função protegê-‐lo contra infeções e mantê-‐lo lubrificado1.
Esta patologia afeta, principalmente, indivíduos do sexo masculino jovens (com
idades compreendidas entre os 20 e os 50 anos), é relativamente comum
representando 5% de todas as causas de dor torácica que aparecem no serviço
de Urgência2,3. A etiologia das pericardites pode ser categorizada como infecciosa
ou não-‐infecciosa. Nos países desenvolvidos, os vírus são a causa mais frequente,
enquanto nos países em desenvolvimento é a tuberculose. A pericardite de
etiologia não infecciosa advém de causas autoimunes, neoplásicas, metabólicas,
traumáticas e iatrogénicas4.
Nos países em desenvolvimento que apresentam uma grande prevalência
de tuberculose na população, esta é responsável por cerca de 70% dos casos de
pericardite e tem elevada percentagem de mortalidade: cerca de 25% aos 6
meses, na ausência de infeção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) e,
aproximadamente 40% naqueles indivíduos com co-‐infeção pelo HIV5,6.
Por outro lado, a pericardite tuberculosa é muito menos comum nos
países desenvolvidos, contando com menos de 5% de todos os casos7-‐11. Contudo
os fluxos migratórios podem aumentar a prevalência destes casos nos países
desenvolvidos6.
Clinicamente, a PA manifesta-‐se com dor torácica anterior, de
características pleuríticas, que agrava com os movimentos respiratórios e em
decúbito dorsal e alivia com a flexão anterior do tronco. Pode haver irradiação
álgica para o pescoço, membros superiores e músculo trapézio. É comum uma
história concomitante ou recente de sintomas sugestivos de infeção do trato
respiratório alto e gastrointestinal2.
O exame físico costuma revelar febre, taquicardia, atrito pericárdico e por
vezes hipofonese dos sons cardíacos.12 Uma das manifestações possíveis da
pericardite aguda é o derrame pericárdico, que pode evoluir para tamponamento
cardíaco13.
O diagnóstico clinico de pericardite é feito pela presença de 2 dos
seguintes critérios: (1) dor torácica aguda e pleurítica, presente em >85%-‐90%
dos casos; (2) atrito pericárdico, presente em <33% dos casos; (3) alterações no
eletrocardiograma: elevação generalizada do segmento ST de concavidade
superior, com infradesnivelamento do segmento PR; (4) derrame
pericárdico13,14. Existem ainda outros achados clínicos que corroboram este
diagnóstico e permitem a monitorização da atividade da doença e a eficácia
terapêutica como: elevação dos marcadores de inflamação nomeadamente,
proteína reativa C (PCR) e velocidade de sedimentação (VS). O aumento dos
6
marcadores de necrose miocárdica (CK-‐MB, mioglobina e troponina)

estabelecem o diagnóstico de miopericardite14.

7
OBJETIVOS

§ Conhecer o funcionamento das diferentes valências que o serviço de
Cardiologia do HSO tem para oferecer à população alvo.

§ Desenvolver competências comunicativas adequadas na relação médico-‐
paciente numa situação de consulta e internamento.

§ Estimular competências práticas como auscultação cardiopulmonar,
avaliação da tensão arterial e a interpretação de exames auxiliares de
diagnóstico como o eletrocardiograma.

§ Compreender o quadro clínico da Pericardite, as suas diferentes
etiologias, percebendo o papel dos exames complementares para o diagnóstico
da patologia, bem como o tratamento mais adequado e dirigido às diferentes
etiologias.

8
METODOLOGIA

De forma a atingir os objetivos propostos, ao longo destas 5 semanas
passei pelos diversas valências do serviço, nomeadamente, a unidade de
cuidados intensivos(UCIC) que integra os pacientes mais críticos, onde se
realizam cardioversões eléctricas e exames invasivos de diagnóstico com
sedação, nomeadamente ecocardiogramas transesofágicos. Analisei e
acompanhei a situação clínica dos pacientes internados na enfermaria de
Cardiologia, através dos diários clínicos e tive oportunidade de realizar
entrevistas clínicas bem como parte do exame objetivo, nomeadamente a
auscultação cardíaca e pulmonar e medição de pressão arterial manual.
Na unidade de diagnóstico, assisti à realização de exames complementares
de diagnóstico, entre os quais ecocardiogramas transtorácicos e transesofágicos,
provas de esforço e eletrocardiogramas. Esta experiência permitiu-‐me um maior
desenvolvimento e compreensão de alguns padrões electrocardiográficos
associados a determinadas patologias, como a cardiomiopatia isquémica,
fibrilação auricular, síndrome de brugada, hipertrofia ventricular esquerda,
entre outros.
Para além disso, estive presente na Consulta de Cardiologia Geral onde
pude aprimorar e perceber um pouco melhor como conduzir a conversa de
forma a colher a melhor história clínica possível e as dificuldades inerentes à
anamnese.
Também tive a oportunidade de passar por uma vertente mais cirúrgica
do serviço, o sector de pacing e electrofisiologia, onde pude observar a
implantação de pacemakers definitivos ou provisórios, sistema de
ressincronização cardíaca e cardioversordesfibrilhadores. Tive a oportunidade
de assistir a intervenções inovadoras que consistem na implantação de um
dispositivo que monitoriza o ritmo cardíaco (registador de eventos) com
capacidade de monitorização remota hora a hora permitindo uma maior
vigilância do ritmo do utente.
Semanalmente assisti à realização de estudos eletrofisiológicos de doentes
com patologias diversas, onde se destaca a ablação de vias acessórias que
medeiam taquicardias supraventriculares e estimulação ventricular programada
em doentes com síndrome de brugada.
Durante o período que passei na enfermaria de Cardiologia segui
atentamente o caso de um doente admitido por PA, ao qual realizei uma
entrevista clínica e procedi à auscultação cardiopulmonar. Também assisti de
perto aos procedimentos a que este foi submetido, nomeadamente realização de
ecocardiograma e pericardiocentese. Ao mesmo tempo, recolhi os exames
complementares que este utente foi realizando e fiz pesquisa bibliográfica para
melhor compreender a dimensão desta patologia.

9
VIVÊNCIAS

EXPOSIÇÃO DO CASO CLÍNICO

DC, sexo masculino, 32 anos, autónomo para as atividades da vida diária.
Mecânico de automóveis de profissão. Sem antecedentes pessoais de relevo ou
medicação habitual.
No dia 19 de maio de 2017 recorreu ao SU do HSO, encaminhado do
médico assistente por quadro de 10 dias de evolução de febre de predomínio
noturno (max 39ºC). Nos 2 dias anteriores apresentava queixas de toracalgia em
picada, agravada durante a inspiração profunda e decúbito lateral esquerdo.
Negou tosse, expectoração, dispneia, otalgia, odinofagia e perdas hemáticas. Sem
queixas genitourinárias ou gastrointestinais. No dia 15 de maio de 2017,
recorrera a médico assistente que teria prescrito azitromicina 500mg, uma vez
por dia (com término a 18/05), com manutenção da febre. Trazia estudo
analítico do exterior com parâmetros inflamatórios elevados VS: 98mm; PCR
88.6mg/dL) e radiografia do tórax com reforço hilar bilateral e índice
cardiotorácico no limite superior do normal.
Sem conviventes doentes, refere colega de trabalho com tosse, perda
ponderal e hipersudorese de longa duração.
Nega contacto com animais no domicílio nomeadamente roedores. Refere
picada de inseto artrópode (desconhece qual), mas apenas 2 dias após o início da
febre. Ingere água engarrafada. Nega viagens recentes. Nega consumo de drogas.
Ao exame objetivo, apresentava-‐se consciente, orientado e colaborante,
corado e hidratado, eupneico. Febril (Temperatura axilar: 38,7ºC), apesar de
antipirético fixo de 8/8h. Tensão arterial:114/74 mmHg; frequência
cardíaca(FC) 100bpm; saturação periférica de O2 a ar ambiente: 97-‐98%. A
auscultação cardíaca apresenta S1 e S2 rítmicos, sem sopros e sem atrito
pericárdico. Auscultação pulmonar com murmúrio vesicular presente
bilateralmente, simétrico e sem ruídos adventícios. Restante exame físico sem
alterações de relevo.

No SU realizou os seguintes exames auxiliares de diagnóstico:

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

Como se pode inferir da figura 1, o ECG apresenta um ritmo sinusal, com
FC 100bpm, uma elevação do segmento ST com concavidade superior difusa e
infradesnivelamento do segmento PR.

10
Figura 123: ECG semelhante ao que foi realizado pelo paciente à admissão
no SU. Seta azul: supradesnivelamento de concavidade superior do segmento ST.
Seta verde: infradesnivelamento do segmento PR.

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

Os resultados analíticos revelaram:
• Hemoglobina de 11g/dL, (N=14,0-‐18.0g/dL)
• Leucócitos de 7.2 x 103/uL, (N=4,8-‐10,8 x 103/uL)
• Velocidade de sedimentação de 83 unidades, (N<10mm)
• Creatinina de 0,84mg/dL, (N= 0,72-‐1,25mg/dL)
• Proteína C Reativa (PCR) de 155mg/dL, (N<3mg/dL)
• Troponina I <0,015ng/mL; (valor normal)
• BNP 139pg/mL. (N<125pg/mL)

Estes resultados mostram aumento de marcadores inflamatórios (PCR e
VS) com biomarcadores de necrose miocárdica negativos.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ECOTT)

O EcoTT, que o paciente realizou no SU, mostrou cavidades cardíacas de
dimensões normais, paredes do ventrículo esquerdo (VE) não espessadas, boa
função sistólica biventricular, sem alterações da cinética segmentar do VE,
estruturas valvulares sem alterações, derrame pericárdico de moderado volume
circunferencial (12mm de diâmetro telediastólico em paraesternal eixo longo)
sem compromisso hemodinâmico.

Assim pela presença de dor torácica com derrame pericárdico e alterações
electrocardiográficas, ficou internado no serviço de Cardiologia com o
11
diagnóstico de PA de etiologia não esclarecida. Tendo iniciado terapêutica com
anti-‐inflamatórios, nomeadamente ibuprofeno 600mg de 8/8h e colchicina
0,5mg de 12/12h.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

Durante a permanência no internamento de Cardiologia manteve picos
febris diários de predomínio noturno, aumento significativo dos parâmetros
inflamatórios, com uma PCR máxima de 173mg/dL, ao 4º dia de internamento.
Ecocardiograficamente foi reavaliado no 3º dia de internamento, em que
evidenciava um aumento do derrame pericárdico de “diâmetro máximo
telediastolico de 22mm ao nível da parede livre do ventrículo direito, com
swinging heart e colapso parcial da aurícula direita e do ventrículo direito.
Pericárdio visceral com ecogenicidade aumentada” (figura 2 e 3)

Figura 2: EcoTT em apical 4 câmaras.

Figura 3: EcoTT em paraesternal eixo longo.

12

Realizou, também uma TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA DO TÓRAX, ABDÓMEN E
PÉLVIS (TC TAP), presentes nas figuras 4 e 5, revelando “densificações
micronodulares do parênquima pulmonar periférico, mais evidentes à direita,
inespecíficas, que poderão ter sede centrilobular e representar incipientes
alterações de natureza infecciosa, a valorizar no contexto clínico”...” Exuberante
derrame pericárdico com uma espessura máxima de 25 mm, a confrontar com
dados de estudo ecocardiográfico. Não há derrame pleural.”

Figura 4: TC do tórax em corte axial, revelando grande derrame pericárdico

Figura 5: TC em corte coronal, evidenciando derrame pericárdico

13

A maioria das PA tem uma evolução benigna não complicada, e por isso na
grande maioria das casos, não carecem de uma investigação etiológica e são
classificadas como idiopáticas. Contudo neste caso em particular, como não era
evidente um processo infeccioso recente e como paciente sob terapêutica médica
otimizada mantinha picos febris diários com hipersudorese e aumento
sustentado dos marcadores inflamatórios e derrame pericárdico, decidiu-‐se
então realizar uma pericardiocentese para prosseguir com a investigação
etiológica.

PERICARDIOCENTESE ECOGUIADA

A Pericardiocentese é uma técnica indicada em casos de tamponamento
cardíaco ou derrame pericárdico moderado a extenso com suspeita clínica de
etiologia bacteriana ou neoplásica17. Este paciente apresenta um derrame
pericárdico de grande volume, mas ausência de critérios de tamponamento
cardíaco, que consistem no aumento da pressão venosa jugular, hipofonese dos
sons cardíacos e hipotensão (Tríade de Beck)1,14.
Assim no 6º dia de internamento procedeu-‐se à colocação de dreno na
cavidade pericárdica, numa abordagem subxifóide e guiada por ecocardiograma.
Drenou-‐se no total 800ml de um líquido amarelo palha. O dreno
pericárdico foi retirado após 12h.
A amostra de liquido pericárdico foi enviada para contagem celular,
analise bioquímica, microbiológica e citológica.
A contagem celular corrigida mostrou 1397 leucócitos/uL, com
predomínio de mononucleares, 81%.
A análise bioquímica do fluído pericárdico colhido permitiu classificá-‐lo
como um exsudado com:
§ pH 7.5
§ Glicose de 68mg/dL
§ Adenosina desaminase (ADA) de 129,5 U/L
§ Lactato desidrogenase (LDH) liquido/soro de 4,5
§ Proteínas totais liquido/soro = 0,86

O líquido pericárdico exsudativo é definido por apresentar rácio Lactato
Desidrogenase(LDH) liquido/soro > 0,6 e rácio proteínas totais liquido/soro >
0,516.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – PERICARDITE DE ETIOLOGIA TUBERCULOSA

Um diagnóstico definitivo de pericardite tuberculosa baseia-‐se na
identificação do Micobacterium Tuberculosis no pericárdio ou líquido
pericárdico. Um diagnóstico provável é realizado pela análise bioquímica do
liquido pericárdico que tipicamente é um exsudado, tal como se verificou neste
caso. O derrame pericárdico tuberculoso particularmente ostenta alto teor em
proteínas; leucocitose, com predominância de linfócitos e monócitos e aumento
14
da adenosina desaminase (ADA). Um aumento da atividade da ADA é muito

sugestiva de pericardite tuberculosa15,16.
Apesar dos resultados microbiológicos não estarem disponíveis
atendendo ao seu elevado tempo de incubação, a análise bioquímica do líquido
pericárdico e o quadro clínico sugeria uma Pericardite Tuberculosa, decidiu-‐se
iniciar empiricamente com o apoio da Medicina Interna terapêutica dirigida para
a mesma enquanto se aguardava os resultados do estudo microbiológico. O
paciente DC foi transferido para a enfermaria de Medicina Interna ao 10º dia de
internamento, para continuação de cuidados

TRATAMENTO

O tratamento começa com ingestão oral de 4 medicamentos anti-‐bacilares,
nomeadamente rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, durante 2
meses, seguidos por isoniazida e rifampicina, pelo menos mais 4 meses de
terapia de forma a tratar preferencialmente a tuberculose extrapulmonar18.
DC respondeu adequadamente ao tratamento e passados 2 dias de

tratamento mostrou diminuição progressiva dos parâmetros inflamatórios -‐
concretamente, da PCR, que passou de 173mg/dL para 50mg/dL, mostrando-‐se
assintomático, sem complicações agudas da terapêutica. Ao 12º dia de
internamento positivou o resultado da pesquisa de DNA do Micobacterium
Tuberculosis no liquído pericárdico, confirmando assim o diagnóstico de
pericardite tuberculosa. As serologias víricas do HIV, hepatite B e C foram
negativas.
Posto isto, o paciente teve alta no dia 2 de junho de 2017 (14º dia de
internamento) com agendamento de um ecocardiograma transtorácico para
avaliação de possíveis complicações como Pericardite constritiva. Foi orientado
para a consulta de Medicina Interna – Doenças Infecciosas e Cardiologia Geral

15
CONCLUSÕES

A pericardite tuberculosa é uma manifestação rara de tuberculose e está
associada a mortalidade e morbilidade consideráveis, que pode ser minimizada
com diagnóstico e tratamento eficientes e antecipados. Esta etiologia, apesar de
rara, não deve ser esquecida em casos de pacientes com diagnóstico de PA, febre
de longa duração e que não respondem à terapêutica anti-‐inflamatória, já que
Portugal, sobretudo a região norte, apresenta uma elevada taxa de incidência de
tuberculose.19,22
O prognóstico da pericardite é determinado pela idade do paciente e pela
etiologia da mesma. Ressalvando, que, nos países desenvolvidos, a taxa de
mortalidade nos hospitais é de 1,1%.20,21
A pericardite constritiva(PC) é uma complicação rara das PA virais ou
idiopáticas, contudo representa um risco significativo nas pericardites
tuberculosas. Caracteriza-‐se por comprometimento do enchimento dos
ventrículos, na fase diastólica, devido a doença pericárdica e manifesta-‐se,
clinicamente no paciente, como fadiga, edema periférico, dispneia, ascite
abdominal, congestão venosa, hepatomegalia ou até derrames pleurais. Pode ser
suspeitada em exames imagiológicos como o ecocardiograma, TC, ressonância
magnética, mas o diagnóstico definitivo só é possível com a cateterização do
coração direito, que revela equalização das pressões teledistólicas, nas 4 câmaras
cardíacas. O principal tratamento é a pericardiotomia, contudo o uso de
medicamentos anti-‐bacilares e anti-‐inflamatórios pode reduzir bastante este
espessamento do pericárdio e o risco de PC.
Para concluir, gostaria de ressalvar que este estágio foi imensamente
enriquecedor e proveitoso e que, não obstante todos os conhecimentos médicos
que adquiri, nomeadamente, acerca do tema pericardite, mas também dos
métodos auxiliares de diagnóstico e as cirurgias com que pude contactar, acho
que o de melhor retiro de toda esta experiência foram os primeiros passos que
dei no contacto com o doente e qual a postura a ter nos vários momentos de
consulta, internamento ou bloco. Até então associávamos ao hospital momentos
de maior vulnerabilidade e doença, todavia hoje vemos nele o local onde
pudemos fazer a diferença na vida de alguém e a enorme gratificação que isso dá.

16
BIBLIOGRAFIA

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18
ANEXOS

ANEXO 1 – HORÁRIO DO ESTÁGIO

19

PO2 Relato A78553 2016 2017

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ÍNDICE DE ABREVIAÇÕES

marcadores de necrose miocárdica (CK-‐MB, mioglobina e troponina)

Figura 3: EcoTT em paraesternal eixo longo.

da adenosina desaminase (ADA). Um aumento da atividade da ADA é muito

DC respondeu adequadamente ao tratamento e passados 2 dias de

12) Imazio M, Brucato A, Barbieri A, et al. Good prognosis for

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marcadores de necrose miocárdica (CK-­‐MB, mioglobina e troponina)

Figura 3: EcoTT em paraesternal eixo longo.

da adenosina desaminase (ADA). Um aumento da atividade da ADA é muito

DC respondeu adequadamente ao tratamento e passados 2 dias de

12) Imazio M, Brucato A, Barbieri A, et al. Good prognosis for

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