Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

A. Data Pasien
Nama : An.Fatir
(An"F") No.RM : 180688
Jenis Kelamin : Pria Tanggal Lahir : 14/3/2008 Umur : 10 Tahun
Alamat : Suko Wati
Curup Penanggung Jawab :
Keluarga (Ayah)

B. Primary Survey
Waktu Kedatangan : Transfortasi : Mobil Kondisi datang :
16.45 WIB Penumpang Sesak Nafas
Tindakan Pre Hospital : ( - )

TRIAGE
Kesadaran : Verbal Katagori Triage : Klasifikasi Kasus : Non
P3 ( Hijau ) Trauma
AIRWAY CIRCULATION
Trauma : tidak Nadi : ada
Air way : obstruksi Irama Jantung : reguler
Tindakan : Nebulizer Akral : basah
Membran Mukosa : Sianosis
BREATHING Turgor kulit : Baik
Inspeksi : Edema : ( -)
Pergerakan dada : simetris Lokasi : ( -)
Irama pernafasan : Ireguler Perdarahan dan fraktur :
Perkusi : sonor Lokasi : ( -)
Palpasi : tidak kelainan Tindakan : ( -)
Auskultasi : tidak vesikuler
Tindakan : ( - )
DISABILITY EXPOSURE :
Adakah DOTS pada seluruh tubuh
GCS : E : 4 Deformitas : (-)
V:5 Open Wound : (-)
M:6 Tenderness : ( -)
total : 15 Sweling : ( -)
Tindakan : ( -)
pupil : isokor
Foley cateter : Gastric tube :
Urine - cc/jam
Heart Monitor :
Normal

C. Secondary Survey
Status Generalis :
Kepala : CA(-), SI (-), Pupil Isokor (+/+)
Leher : TAK
Thorax : Wh (+), Rh (+), Ves (+)
Abdomen : Nyeri Abdomen (-)
Extremitas : Demam (-), akral hangat, CRT C 2

Keluhan Utama :
Sejak + 4 hari SMRS os sesak terus menerus, batuk
( + ) berdahak, demam ( - )
+ 1 hari SMRS sesak semakin berat, terus menerus,
tidak dipengaruhi aktivitas, batuk ( + ) berdahak,
demam ( - )
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma
Riwayat Alergi : Cuaca Dingin
TTV
TD : 100/60 mmHg
RR : 28 x/menit,
N : 80 x/menit,
Suhu : S 36,80C,
D. Pemeriksaan Diasnotik

E. Pemberian Terapi
Tindakan : Nebulizer ( Ventolin 1 ampul )
Resep/Obat : - Bronhexil Syrul 3 x 1 cth
- Lasal Syrup 3 x 1 cth
F. Diagnosa

Asma Bronkial Eksaserbasi Akut


3.1 Pengkajian
1 Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
DS :
1. Klien mengeluh nafas terasa Bronkospasme Tidak efektifnya
sesak. jalan nafas
2. Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma sejak
kecil.
3. Klien mengatakan alergi
terhadap cuaca dingin.
DO :

1. Mata tampak sayu.


2. RR 30x/mnt.
3. Mucosa bibir kering.
4. Irama pernapasan tidak teratur.
5. Menggunakan alat bantu
Nebulizer
6. Adanya pernapasan cuping
hidung.
7. Adanya weezing.
8. Kulit teraba dingin.
9. Adanya cianosis.
10. Klien tampak sesak.

DS :
1. Klien mengatakan tidak dapat Proses Patologi Intoleransi
beraktivitas seperti biasanya dari Penyakit Aktivitas
karena jika banyak bergerak
nafas bertambah sesak.
2. Klien mengatakan badannya
terasa lemah.
DO :
1. Klien tampak lemah.
2. Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
3. Terpasang Nebulizer
2. Diagnosa Keperawatan
Nama : An “ F” Diagnosa Medis : Asma
Umur : 10 Tahun Ruang : IGD
Alamat : Suko Wati Curup No.RM : 180688

No Ditemukan Teratsi Hari/ Diagnosa Keperawatan


Hari / tanggal tanggal
I. Rabu, Rabu, Tidak efektifnya jalan nafas
11/4/2018 11/4/2018 berhubungan dengan Bronkospasme
II. Rabu, Rabu, Intoleransi Aktivitas berhubungan
11/4/2018 11/4/2018 dengan Proses Patologi dari Penyakit

3. Rencana Keperawatan
Nama : An “ F” Diagnosa Medis : Asma
Umur : 10 Tahun Ruang : IGD
Alamat : Suko Wati Curup No.RM : 180688
Hari No Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi
Tanggal DP Kriteria
Rabu, I Jalan nafas Mandiri : 1. Beberapa derajat
11/4/2018 kembali 1. Auskultasi bunyi spasme bronkus
efektif nafas, catat adanya terjadi dengan
setelah bunyi nafas, ex: obstruksi jalan
dilakukan mengi. nafas dan
tindakan 2. Kaji / pantau dapat/tidak
keperawatan frekuensi dimanifestasikan
selama 1X pernafasan, catat adanya nafas
12 jam rasio inspirasi / advertisius.
dengan ekspirasi. 2. Tachipnea
kriteria hasil 3. Catat adanya biasanya ada pada
: derajat dispnea, beberapa derajat
Respirasi ansietas, distress dan dapat
16-20 x/mnt pernafasan, ditemukan pada
Nadi 68- penggunaan obat penerimaan atau
88x/mnt bantu. selama stress/
4. Tempatkan posisi adanya proses
yang nyaman pada infeksi akut.
pasien, contoh : 3. Disfungsi
meninggikan pernafasan adalah
kepala tempat variable yang
tidur, duduk pada tergantung pada
sandara tempat tahap proses akut
tidur. yang menimbulkan
5. Pertahankan polusi perawatan di
lingkungan rumah sakit.
minimum, contoh: 4. Peninggian kepala
debu, asap dll. tempat tidur
6. Tingkatkan memudahkan
masukan cairan fungsi pernafasan
memberikan air dengan
hangat. menggunakan
7. Kolaborasi Berikan gravitasi.
obat sesuai dengan 5. Pencetus tipe alergi
indikasi pernafasan dapat
bronkodilator. mentriger episode
akut.
6, Hidrasi membantu
menurunkan
kekentalan sekret,
penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan
kekentalan sekret,
penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan
spasme bronkus.
7.Merelaksasikan
otot halus dan
menurunkan
spasme jalan nafas,
mengi, dan
produksi mukosa
Rabu, II Setelah Mandiri :
11/4/2018 dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengkaji
tindakan klien untuk kemampuan klien
keperawatan beraktivitas dalam
2 x 24 jam 2. Kaji kehilangan / beraktivitas salah
diharapkan gaguan satu untuk
intoleransi keseimbangan menentukan
aktivitas gaya jalan, rencana tindakan.
tidak kelemahan otot. 2. Menunjukkan
terjadci perubahan
dengan 3. Berikan bantuan perubahan
criteria hasi klien melakukan neurology karena
: aktivitas defisiensi
- Klien vitamin.
dapat 3. Membantu billa
berakti 4. Anjurkan klien perlu harga diri
vitas untuk klien
tampa menghentikan meningkatkan
bantua aktivitas bila bila klien
n. terjadi pusisng. melakukannya
- Klien 5. Observasi tanda sendiri
tampak – tanda vital ( 4. Rangsangan yang
sehat. TD, Nadi, RR ). berlebihan dapat
menyebabkan
6. Berikan dekompesasi
lingkungan yang 5. Manifestasi
tenang dan kardiop[olmonal
pertahankan tirah dari upaya
baring jantung dan paru
untuk membawa
7. Ubah posisi jumlah O2 ysng
dengan perlahan adekuat
dan pantau kejaringan.
keluhan pusing. 6. Meningkatkan
istirahat untuk
memnuhi
kebutuhan O2
tubuh dan
menurunkan
rangsangan
kejantung dan
paru.
7. Hipotensi dapat
menyebabkan
pusing dan
peningkatan
resiko cedera.

4. Implementasi Keperawata
Nama : An “ F” Diagnosa Medis : Asma
Umur : 10 Tahun Ruang : IGD
Alamat : Suko Wati Curup No.RM : 180688

Hari/Tanggal Jam Nomor Tindakan Keperawatan Paraf


Diagnosa
Rabu, Melakukan pengkajian pada klien.
11/4/2018 Respon klien : klien tampak tenang
saat dilakukan pengkajian.

Melakukan observasu TTV,


hasil :
TD : 100/60 mmHg
S : 36,8oC.
RR : 28 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt.
Melakukan pemeriksaan fisik pada
klien.

Melakukan tindakan nebulizer


dengan menggunakan combivent 1
amp.
Hasil : Klien tampak tidak sesak
lagi
Memberikan posisi semi fowler
kepada klien.

Menganjurkan kepada klien untuk


makan sedikit tapi sering.

Memberikan lingkungan yang


nyaman dan tenang pada klien

Magkaji tingkat kemampuan


aktivitas klien

5. Evaluasi Keperawa
Nama : An “ F” Diagnosa Medis : Asma
Umur : 10 Tahun Ruang : IGD
Alamat : Suko Wati Curup No.RM : 180688

No. Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf


Diagnosa
I,II Rabu, 11 14.00 S : Klien mengatakan jika
April 2018 banyak beraktivitas
nafasnya terasa sesak.
O : Klien tampak sesak,
TD:120/90mmHg, Nadi
96x/mnt, respiratori :
28x/mnt.
- Irama pernafasan tidak
teratur
- Klien tampak
menggunakan O2 L/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dilanjutkan : mengkaji
pola nafas, memberikan
posisi semifowler.
S : Klien mengatakan
badannya terasa lemah
O : Klien tampak lemah,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa kedua
dilanjutkan : mengkaji
15.00 S : Klien mengatakan sesaknya
sudah berkurang
O : Klien tampak sudah tidak
sesak, TD:100/60mmHg,
Nadi 80x/mnt, respiratori :
28x/mnt.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan dihentikan

16.00 Klien pulang