SINDROME DE TUNEL CARPIANO (STC)

El Síndrome del Túnel del Carpo es la neuropatía por compresión más común en la consulta
médica y una de las principales enfermedades por movimiento y esfuerzo de repetición en el
mundo. Esta patología se origina por la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca con
hipertrofia o edema de la sinovia del flexor, causando dolor secundario a isquemia más que por
el daño físico directo del nervio. El Síndrome del Túnel del Carpo es la neuropatía por compresión
más común en la consulta médica y una de las principales enfermedades por movimiento y
esfuerzo de repetición en el mundo. Esta patología se origina por la compresión del nervio
mediano a nivel de la muñeca con hipertrofia o edema de la sinovia del flexor, causando dolor
secundario a isquemia más que por el daño físico directo del nervio. En estudios experimentales,
la presión normal de túnel carpiano es de 32 mmHg, pero puede aumentarse hasta 13 veces
su valor normal en casos de compresión y en flexión máxima de la muñeca la presión dentro
del túnel llega a 90 mmHg.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
El STC es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente y afecta casi al 3% de la
población general. En la población de trabajadores cuyas profesiones implican una actividad
física importante de las manos, la prevalencia aumenta hasta el 15%. Asimismo, los pacientes
con enfermedades psicosomáticas o con un índice de masa corporal igual o superior a 27 kg/m2
están predispuestos a presentar la enfermedad5, preferentemente bilateral. Según los estudios
de Razemon es más frecuente en el sexo femenino con una relación 7:1, entre los 35 y 70
años con claro componente ocupacional en las amas de casa. El grupo de edad más
frecuentemente afectado es el mayor de 55 años. En un importante porcentaje de casos,
cercano al 80%, la enfermedad acaba siendo bilateral. La mayoría de las veces el STC es primario,
ya que no es posible encontrar ninguna enfermedad o factor predisponente.

En nuestro país son pocos los estudios con respecto a esta patología a pesar de ser muy común
en consultas de traumatología, neurología, geriatría, etc. Aunque existen datos aislados pero no
globales, esta fuente nos ayuda a tener una noción sobre la realidad de nuestro país.

Hospital III EsSalud Chimbote, 2015-2016: Se concluye que la edad de mayor prevalencia del
síndrome del túnel carpiano son las personas mayores de 50 años (58 %), seguidos de las edades
comprendidas entre 41- 50 años (32 %); y de menor prevalencia los pacientes comprendidos
entre 20 a 30 años (2%); además que el sexo de mayor predominio para padecer el síndrome
del túnel carpiano es el femenino (88%); la ocupación laboral con mayor afección de síndrome
del túnel carpiano son las amas de casa (18%), seguido de pacientes dedicados a la docencia
(14%) y secretariado (12%); el 50 % de la muestra observada presenta ambas manos afectadas;
de acuerdo al tiempo de ocupación laboral presentan mayor afección los pacientes con más de
20 años de antigüedad laboral; el 44 % de los pacientes presenta los síntomas de la enfermedad
en un tiempo mayor de 12 meses; por último, el 36 % de los pacientes no muestra ninguna
condición asociada mientras que el 30 % está asociada a traumas.

Hospital Rezola de Cañete, Mayo-noviembre del 2016: El 37.1% tenían entre 30 a 39 años, la
edad con mayor con una edad mínima de 16.1%. Además, el género mas propenso es el
femenino con 56,5% y menos el género masculino de 43,5 %. , presentaron estudios inconclusos
el nivel primario con mayor porcentaje 30,6% y menor porcentaje secundaria con 12,9% ; la
actividad laboral mas encontrada es de 24,2% siendo trabajadoras del hogar con poca
proporción trabajadores administrativos y de oficina 16,1% ; predominancia del lado derecho
con 56,5% y 30,6% del lado izquierdo presentan; síntomas con mas frecuencia 29,0% parestesia,
19,4% hipostesia. Con antecedentes patológicos de con mayor demanda de Hipotiroidismo
21,0% y menor artrosis y traumas en muñeca:9,7% , y con una posición al realizar actividades de
manera prolongada en flexión 67,7 % mientras que un 32,3% posición de extensión

FACTORES DE RIESGO
Se ha encontrado asociación con artrosis (14%), diabetes mellitus (13%), artritis reumatoide
(12%), factores laborales (9%), fracturas (5%), hipotiroidismo (3%), síndrome tóxico (2%),
insuficiencia renal crónica (1%) y no asociado en 46% (12). La American Society of Plastic
Surgeons (ASPS) indica un riesgo de los trabajadores americanos entre 15 y 20%.

PATOGENIA
El atrapamiento nervioso se define en torno a dos conceptos:

1. Compresión. Es la presión aguda ejercida sobre un segmento que provoca un daño,

resultado de la diferencia de presión entre los extremos.
2. Constricción. Es la presión mantenida en el tiempo y responsable de la disminución del
diámetro, la angulación y el estiramiento. Este mecanismo se relaciona con la reducción
del tejido circundante, sustitución por tejido conjuntivo y con la pérdida de axones.

La constricción del nervio mediano es la responsable de la cascada de sucesos fisiopatológicos

que desembocan en el síndrome del túnel carpiano. Inicialmente presenta una “telescopización”
producida por el adelgazamiento del nódulo de Ranvier (región del axón no mielinizada) y el
engrosamiento distal simultáneo por acumulación de axoplasma. El daño prosigue primero en
la mielina con desmielinización focal, y en casos graves en el axón con axonotmesis.
Todos estos mecanismos ponen en marcha procesos regenerativos, que en el caso de la
desmielinización consisten principalmente en remielinización reactiva, y en el caso de la
axonotmesis en la irrupción de nuevos “brotes axonales” en sentido distal desde el punto
afectado (1-2 mm de nuevo nervio/día). De los componentes funcionales del nervio el motor es
el más resistente a las lesiones externas por numerosas razones, pero sobre todo por su
situación profunda, la mayor envolvente mielínica, el mayor diámetro y la mejor capacidad
regenerativa. Este hecho es justificable desde el punto de vista filogénico por la necesidad de
preservar de las agresiones la parte funcionalmente más valiosa.

CUADRO CLINICO
Clásicamente, el síndrome del túnel del carpo (STC) compromete la parte motora y sensitiva del
nervio mediano que se distribuye en toda la mano, acompañada de alteración en la conducción
nerviosa. La historia natural de esta enfermedad consiste en un comienzo gradual de debilidad,
adormecimiento y sensación de corrientazos en la trayectoria del nervio mediano en la mano,
también se puede presentar dolor, el cual puede ocurrir durante la noche alterando el sueño del
paciente, en estos casos los pacientes tienen que sacar la mano da la cama y dejarla colgando o
sacudirla fuertemente para aliviar el dolor. La utilización excesiva de las manos tiende a agravar
la sintomatología aunque esto solo se presenta después de varias horas de actividad. La
compresión del nervio mediano resulta causando un daño de la vaina de mielina y se manifiesta
como velocidades de conducción nerviosa lenta y alteración en la conducción del nervio
mediano a través del túnel del carpo, lo cual se puede demostrar por medio de una
electromiografía.

Los síntomas más comunes del STC son:

1. Sensación de paso de corriente o de quemadura en toda la mano.

2. Parestesias de las manos.
3. Debilidad o adormecimiento de las manos.
4. Piel seca, edemas o cambios en la coloración de las manos.
5. Aparición de la sintomatología durante el sueño, al mantener un misma posición de las
manos o brazos o al realizar movimientos repetitivos con las manos o las muñecas.
6. Mejoría de los síntomas al cambiar la posición de la mano o sacudir la muñeca.
La sintomatología varía dependiendo de la severidad de la enfermedad. En los estadios
tempranos, los pacientes generalmente se quejan de síntomas por el compromiso de la parte
sensitiva del nervio mediano y solamente en estadios más avanzados se presentan síntomas por
compromiso de las fibras motoras. La parte de las manos que generalmente está comprometida
es el pulgar, el índice, el anular y la mitad del cuarto dedo ya que esa es la distribución del nervio
mediano, el quinto dedo se compromete en muy pocas ocasiones ya que esta inervado por el
nervio cubital pero ocasionalmente los cinco dedos de la mano pueden estar comprometidos si
el nervio cubital está afectado al mismo tiempo. Algunos pacientes también se pueden quejar
de irradiación del dolor hacia el antebrazo, el codo o incluso el hombro.

DIAGNOSTICO
En el examen físico se realiza la
inspección y pruebas de
provocación. En la primera se
busca la presencia de atrofia de la
eminencia tenar en las lesiones
crónicas, por lo cual siempre se
debe hacer un examen muscular
de la oposición del pulgar. Y las
pruebas de provocación de los
síntomas del túnel carpiano son
flexión de la muñeca, percusión,
compresión y torniquete.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Radiculopatia cervical (especialmente a nivel de C6 y C7: poner atención en dolor en
reposo y a la movilidad de cuello, y en los signos neurológicos que están fuera del
territorio del nervio mediano.
 Neuropatía del nervio cubital: Puede producir parestesias nocturnas y su distribución
está localizada en el borde del lado medial de la mano.
  Fenómeno de Raynaud: Está relacionada a la historia de exposición al frio.
 Osteoartritis de la articulación metacarpofalangica: Puede producir hipotrofia en la
región tenar sin debilidad o déficit sensorial.
 Tendinitis: Las pruebas específicas pueden auxiliar al diagnóstico, tales como la prueba
de Finkelstein’s de la tenosinovitis de Quervain’s.
 Neuropatía periférica generalizada: Esta puede ser reconocida por la amplia distribución
de su sintomatología y los cambios de reflejos.
 Enfermedad de Neurona Motora: Esta se puede presentar con hipotrofia en una de las
manos, pero no produce sintomatología sensorial.
 Siringomielia: Se presenta como una perdida en la prominencia tenar y de la sensibilidad
a la temperatura.
 Esclerosis múltiple: Esta puede ser reconocida por la presencia de hiperreflexia y reflejos
patológicos.
 Artritis reumatoide
 Plexopatia braquial
 Quiste ganglionar de la muñeca
 Síndrome da la salida torácica
 Tendinitis de la muñeca
 Tenosinovitis del flexor del pulgar
 Trastornos del disco cervical
 Síndrome del pronador redondo
 Fibromialgia.

TRATAMIENTO
El tratamiento del STC puede ser conservador o quirúrgico, se expondrán las bases de cada
uno de ellos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Comienza con modificaciones en el estilo de vida y laborales y termina con intervenciones con
medicamentos. Para este deben tenerse en cuenta algunos puntos importantes:

 El STC es una condición progresiva aunque los síntomas sean fluctuantes.

 Pacientes con síntomas leves y moderados tienen una respuesta satisfactoria al manejo
conservador.
 Los pacientes con síntomas persistentes responden poco a manejo conservador y a
modificaciones laborales.

Modificaciones laborales: Aunque la asociación causal entre actividades laborales y el

desarrollo del síndrome del túnel del carpo no está demostrada si está muy claro que el tipo de
trabajo puede causar empeoramiento y exacerbaciones del cuadro de base, por lo tanto las
modificaciones en el lugar de trabajo pueden disminuir los síntomas, ayudar a la remisión sea
total o parcial de la enfermedad e impactar sobre el ausentismo laboral en cuanto a la
incapacidad del trabajador. Se recomienda el uso de elementos ergonómicos los cuales evitan
la flexión y extensión máximas de la muñeca, disminuyendo la presión en el túnel, además
mejoran el agarre y con esto disminuye la fuerza necesaria para manejar algunas herramientas
y utensilios

Ejercicios: buscan mover el tendón para permitir el retorno venoso desde los vasos del nervio,
disminuyen el edema y la necesidad de manejo quirúrgico de un 71% a un 43%. Deben asociarse
a pausas en el trabajo manual pues de lo contrario su efecto se ve contrarrestado por el sobreuso
de la articulación. Si no se realizan de una manera adecuada pueden tener el efecto contrario y
empeorar los síntomas del paciente.

Férulas: Mantienen la muñeca en

posición neutra lo cual disminuye la
presión en el túnel del carpo y
generan mejoría parcial de los
síntomas. Son de utilidad en cuadros
leves y moderados y se recomienda
su uso durante la noche y
ocasionalmente durante el día. A
largo plazo el uso de estos
elementos re-educa la muñeca y la
mano mejorando las posiciones que
el paciente adopta aunque no la use.
Si el paciente refiere parestesias
continuas la mejoría con la férula es
mínima. Férula volar de muñeca en posición neutra hasta la
punta de los dedos

Férula de muñeca en posición neutra en Férula de muñeca en posición neutra en

forma de canalón cubital forma de canalón cubital

Infiltración con esteroides: Se aplican en combinación con anestésicos locales. Este método es
particularmente útil en pacientes con síntomas leves e intermitentes y en las embarazadas, pues
estos pacientes sólo requieren manejo temporal y las infiltraciones logran una mejoría casi total
hasta 18 meses después de aplicados, mejoría comparable con el manejo quirúrgico. La
infiltración puede producir dolor crónico si no se realiza con la técnica adecuada o si se hace de
manera indiscriminada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se debe realizar en casos de persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o en
presencia de un estudio electrofisiológico muy patológico; en casos de déficit sensitivo o motor
(atrofia eminencia tenar) establecidos, lesiones que ocupan espacio y que requieran extirpación,
síntomas severos o progresivos de más de 12 meses y el túnel carpiano agudo postraumático
que es la indicación más apremiante.
Cuando los síntomas son severos o no mejoran, se requiere la cirugía para generar
más espacio para el nervio. La presión en el nervio se disminuye cortando el ligamento
anular del carpo que forma el techo (arriba) del túnel en el lado palmar de la mano. La incisión
para esta cirugía puede variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar la capacidad del túnel y
disminuir la presión sobre el nervio.

 Anestesia: cualquier tipo de anestesia es efectiva: anestesia general para los pacientes
“nerviosos”, conductiva axilar, endovenosa localizada y local con bupivacaína 0,5%
previa sedación.
 Torniquete: se recomienda utilizar torniquete proximal 100 mm por encima de la
presión arterial máxima para permitir una disección precisa de las estructura
anatómicas que evite complicaciones.
 Mini-incisión palmar de 2,5 a 3 cm paralela al pliegue de oposición y a 0,5 cm ulnarmente
de él, que siga el eje del anular con disección de distal a proximal y con retículotomo
(o una sonda acanalada) protegiendo al nervio, se secciona el ligamento anular del carpo
y algo de la fascia antebraquial.

Una vez liberado el ligamento

anular del carpo se realiza la
inspección del nervio: cuando la
compresión es marcada se aprecia
la “compresión en reloj de arena”
.Las indicaciones para realizar una
neurolisis interna del nervio
mediano en la liberación del túnel
carpiano son: atrofia tenar,
aplastamiento y adelgazamiento
del nervio, cirugía previa y
disminución marcada de la
sensibilidad.Se recomienda
distensión con aguja 27 del
epineuro con solución salina
fisiológica pero en casos muy
graves se reseca el epineuro para
liberar los fascículos.

 Hemostasia al liberar el torniquete para evitar hematomas y adherencia de

tendones flexores. Cierre en dos planos: el profundo una plastia en Z que aproxima
un borde del ligamento o de la fascia a la grasa subcutánea del lado opuesto con Vycril
3-0 y piel con Ethilon 5-0 en forma contínua.
 Se sugiere utilizar férula de muñeca en el postoperatorio durante dos semanas.
 Retiro de puntos a las dos semanas.

En el postoperatorio, las molestias alrededor de la herida pueden durar varias semanas o

meses. La fuerza en la mano y muñeca puede demorarse varios meses en volver a la
normalidad. La cirugía es eficaz en la mejoría del dolor con lenta o nula recuperación
de déficits sensitivos y motores dependiendo del grado de compromiso en el momento de la
intervención. En los casos con daño axonal irreparable previo es necesario advertir al paciente
y/o a sus familiares. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazo.
Rehabilitación: normalmente no se requiere, pero pueden ser precisos métodos de
rehabilitación especiales para una correcta recuperación de las actividades de la vida diaria
en pacientes sensibles al dolor y que realizan poco ejercicio postoperatorio o se complican
con una distrofia simpática refleja.

BIBLIOGRAFIA

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Nivel de Atención. Guía de Referencia Rápida, Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica: IMSS-043-08. Mexico, 2016. URL disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/043_GPC_Tunel_
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PACIENTES CON SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO ENTRE 30-70 AÑOS EN EL SERVICIO
DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REZOLA DE CAÑETE, MAYO-NOVIEMBRE DEL 2016,
LIMA-PERÚ. URL disponible en: http://repositorio.upsjb.edu.pe/handle/upsjb/604.