Laporan Kasus Individu

Total Intravena Anestesi (TIVA) pada Pasien

Bronkoskopi

Disusun Oleh:

Annisa Ul Hasanah
1108114688

Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2015
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas pasien
Nama : Tn. LH Status : menikah
Umur : 57 tahun No RM : 90 72 75
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl operasi : 26 November 2015
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Jl. Yos sudarso No. 34
Agama : Kristen Rumbai
Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Batuk sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

 Pasien mengeluhkan batuk sesekali sejak 2 bulan yang lalu, kadang berdahak,
darah (-).
 Pasien mengeluh susah BAK sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit dan
berobat ke poli urologi lalu dinyatakan mengalami pembesaran kelenjar
prostat. Pasien direncanakan untuk TURP, sebelum dilakukan tindakan pada
pasien dilakukan rontgen thoraks dan ditemukan ada nya gambaran berbentuk
massa bulat pada paru pasien sebelah kiri.
 Pasien juga merasakan sesak terutama bila sering beraktivitas dan pada saat
batuk.
 Demam (-), penurunan berat badan (+), penurunan nafsu makan (-),
berkeringat dimalam hari (-).
Riwayat penyakit dahulu:
 Tidak ada riwayat TB
 Ada riwayat Asma
 Tidak ada riwayat Alergi makanan dan obat-obatan
 Ada riwayat hipertensi
 Riwayat DM disangkal pasien dan gula darah tidak pernah di periksa

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat dalam anggota keluarga pernah menderita TB, Asma, DM,
hipertensi.

Riwayat sosial ekonomi, kebiasaan :

 Pasien bekerja sebagai pedagang
 Merokok (+) 1-2 bungkus setiap hari. Mulai merokok sejak berumur 10 tahun.
 Konsumsi alkohol (+)

Riwayat operasi : tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat anestesi sebelumnya: tidak ada riwayat pembiusan sebelumnya

AMPLE
A: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
M: pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P: Asma (+), TB (-), hipertensi (+), DM (-)
L: pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E: tidak ada riwayat operasi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78 kali / menit
Napas : 18 kali/ menit
Suhu : 36oC
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 23,3

Airway
 clear, tidak ada sumbatan jalan napas
 suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 frekuensi pernapasan 18 kali/ menit
 penilaian LEMON:
L (look): tidak terdapat kelainan
E (evaluasion): jarak antara gigi seri pasien 3 jari
Jarak tulang hyoid dengan dagu 3 jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallapati score): grade 1
O (obstruction) : tidak ada
N (neck mobility): tidak ada keterbatasan gerakan kepala

Breathing
 Suara napas vesikuler
 Tidak ada retraksi
 Tidak ada penggunaan otot-otot bantu penapasan

Circulation
 Akral hangat, tidak pucat
 HR (heart rate) 78 kali/ menit
  CRT < 2 detik
 Tekanan darah 130/80 mmHg

Disability
GCS=15, E=4, V=5 ,M=6

Exposure
Pasien dapat berjalan.

Pemeriksaan kepala dan leher

Mata: tidak anemis, tidak ikterik
Mulut : gigi palsu (-)
Laring : massa (-)
Mandibula: deformitas (-)
Leher: pergerakan normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan thorax
PARU
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor di lapangan paru kanan, redup pada SIK 3-5 paru sinistra
Palpasi : Vokal fremitus lebih kuat di thoraks sinistra
Auskultasi : vesikuler (+), melemah di thoraks sebelah kiri SIK 3-5

JANTUNG
Inspeksi : IC tidak terlihat
Perkusi : batas jantung kiri dan kanan linea midclavicularis sinistra dan linea
sternalis dekstra.
Palpasi : IC teraba di SIK 5 linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : abdomen datar, tidak terdapar bekas luka
Auskultasi : bunyi bising usus 8 kali/ menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen, tidak
ada pembesaran hepar.
Perkusi : terdengar suara timpani

Pemeriksaan ekstremitas
CRT <2 detik
Akral hangat
Edem (-)
Kuku sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang
Darahrutin
Hb : 12,9 g/dL
Ht : 38,5 %
Leukosit : 7,9 x103/mm3
Trombosit : 273.000/mm3
Rbc : 4,24 x106/mm3

Kimia darah
Ureum : 56,8 mg/dl
Creatinine : 1,94 mg/dl
AST : 22,1 IU/L
ALT : 23 U/L
Alb : 3,7 g/dl
Rontgen thorax:
Tampak perselubungan inhomogen di paru kiri
Kesan : suspect nodul soliter paru sinistra

Pemeriksaan penunjang yang disarankan : EKG

DIAGNOSIS KERJA: suspek Ca paru

TINDAKAN: Bronkoskopi
ANESTESI: TIVA
STATUS ASA: ASA II

PERSIAPAN PASIEN:
 Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi
 Pasien diinstruksikan mandi sebelum menjalani tindakan, menjaga oral
higyene, serta berdoa.
 Pasien tidak menggunakan gigi palsu
 Memasang akses intravena (18 G) dan memberikan loading kristaloid
 Pasien diminta melepas perhiasan
 Dikamar operasi pasien dipasangkan saturasi O2 dan tekanan darah. Evaluasi
saturasi O2, nadi dan tekanan darah. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anestesi 80kali, tekanan darah 100/80 mmHg, saturasi O2 99%

PERSIAPAN PERALATAN
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector), face
mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung
dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
 Mempersiapkan alat general anestesi yaitu stetoskop dan laringoscope,
oropharynx tube (guedel). ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5. Spuit 20 cc,
 introducer, hipafix (plaster) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran
5x3 cm, konektor dan selang suction.
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan10 cc dan kapas alkohol.

PERSIAPAN OBAT

 Fentanyl 0,05 mg/cc

1µg x 63 kg = 63 µg/ 0,063 mg - 3µg x 63= 189 µg/ 0,189 mg
 Profopol 200mg/20cc
2mg x 63 kg = 126 mg- 2,5 mg x 63kg=157,6 mg
 Metochlorpramide 5 mg/ml
 Dexamethasone 5 mg/cc

TAHAPAN ANESTESI

1. Premedikasi
Pemberian cairan 500cc-1000cc.
 Fentanyl 100µg

2. Induksi
 Profopol 150 mg

Instruksi post op di Recovery Room

- Monitor tanda –tanda vital setiap 15 menit

- Tidak puasa/ boleh makan dan minum.
- Post op, pasien sadar dengan 1 bantal atau posisi 300,
- Selesai operasi, pasien dapat makan/minum.
- Jika kondisi sudah stabil selama pemantauan, pasien dapat dipindahkan.
Penilaian Aldrete Score (dewasa)

Nilai Warna
 Merah muda, 2
 Pucat, 1
 Sianosis, 0

Pernapasan
 Dapat bernapas dalam dan batuk, 2
 Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1
 Apnoea atau obstruksi, 0

Sirkulasi
 Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2
 Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1
 Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0

Kesadaran
 Sadar, siaga dan orientasi, 2
 Bangun namun cepat kembali tertidur, 1
 Tidak berespons, 0

Aktivitas
 Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2
 Dua ekstremitas dapat digerakkan,1
 Tidak bergerak, 0
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
Pada pasien ini dapat dipindahkan ke ruangan karena nilai aldrete score 9
 PEMBAHASAN

Pada pasien di atas dari pre operasi (anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang) pada anamnesis pasien mengaku merasa batuk sesekali
yang kadang berdahak namu tidak berdarah. Pada pemeriksaan fisik terdapat bunyi
redup diparu sebelah kiri, vokal fremitus menguat di thoraks sebelah kiri . Pada
pemeriksaan penunjang yaitu rongent thorax terdapat ampak perselubungan
inhomogen di paru kiri kesan suspect nodul soliter paru sinistra.
Total intravena anestesi merupakan standard untuk tindakan bronkoskopi. Hal
ini disebabkan karena TIVA dapat mempertahankan oksigen.
Puasa 6 jam dimaksudkan untuk mengosongkan lambung hingga
meminimalisir resiko regurgitasi isi asam lambung ke jalan napas pada pasien selama
dan sesudah prosedur anestesi. Infus NaCl atau Ringer Laktat diberikan sebanyak
500-1000 ml bertujuan untuk mengganti cairan selama pasien berpuasa. Mengukur
tekanan darah, nadi, saturasi oksigen di kamar operasi sebelum tindakan berlansung,
hal ini dimaksudkan untuk memastikan keadaan pasien dalam keadaan yang baik,
siap untuk di lakukan tindakan. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anestesi 78 kali,
tekanan darah 130/80 mmHg, saturasi O2 99%.
Pada saat tindakan akan di lakukan diberikan obat pre medikasi terlebih
dahulu yaitu Dexamethason 5 mg, Fentanyl 100 µg. Dexamethason diberikan agar
dapat mengurangi hipersekresi bronkus. Dan fentanyl di berikan sebagai analgetik.
Setelah itu diberikan induksi propofol yang membuat pasien tertidur. Bronkoskopi
berlansung selama 15 menit.
Setelah bronkoskopi selesai pasien di masukan ke ruangan recovery untuk
dipantau keadaannya dan dihitung Aldrete Scorenya, pada pasien ini dapat
dipindahkan ke ruangan karena Aldrete scorenya berjumlah 9.