Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 17 april 2018
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Chatrine Wijanarko Tanda Tangan


Nim : 112017134
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Yorisye ......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. LM Nama Ayah : Tn. AK


Jenis Kelamin : Perempuan TTL : Jakarta, 20 maret 1987
TTL : Jakarta, 14 mei 2016 Umur : 31 tahun
Umur : 1 Tahun 9 Bulan 16 Hari Pendidikan : SMA
No. RM : 00-17-1063 Pekerjaan : Karyawan
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Batak Suku/Bangsa : Batak
Alamat : Puri Mas 2 Blok A No. 9. Alamat : Puri Mas 2 Blok A No. 9.

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis; Ayah kandung pasien Tanggal: 17 april 2018 Jam : 14.00

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke rumah sakit Tarakan dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Suhu
pasien tidak diukur oleh ayah pasien sebelumnya. Demam dirasakan hilang timbul dan
dirasakan lebih tinggi terutama menjelang sore ke malam hari. Menurut ayah pasien, demam
tidak menggigil dan pasien tidak berkeringat pada malam hari. Selain demam, pasien
mengalami mual yang disertai dengan muntah sebanyak 2 kali pada siang dan malam hari
terutama setelah pasien makan. Muntah berisi makanan yang pasien makan sebelumnya namun

1
tanpa disertai dengan darah. Selain itu, terdapat riwayat nyeri perut pada bagian ulu hati.Buang
air besar dan buang air kecil normal, tidak ada kelainan, riwayat berpergian dalam 1 bulan
terakhir juga tidak ada. 6 hari SMRS pasien masih demam hilang timbul, tidak menggigil dan
tidak ada keringat malam. Pasien diberi obat penurun panas (tempra) 2 kali sehari namun
demam hanya turun sebentar setelah minum obat. Mual muntah dan nyeri pada ulu hati masih
tetap ada. Lima hari SMRS keluhan masih sama tidak ada perbaikan. Demam masih tetap
hilang timbul,keluhan mual muntah dan nyeri ulu hati masih tetap sama.
Empat hari SMRS ayah pasien mengatakan bahwa anaknya buang air besar cair kurang
lebih seperempat gelas aqua 4 kali dalam sehari, berwarna kuning, berlendir dan tidak ada
darah ataupun ampas.Ayah pasien kemudian membawa pasien ke puskesmas untuk dilakukan
penanganan lanjutan. Di puskesmas pasien diberikan obat penurun panas dan obat diare, namun
tidak di rawat.Tiga hari SMRS keluhan buang air besar cair tidak ada, namun riwayat demam
hilang timbul masih tetap berlangsung. Riwayat mual muntah dan nyeri ulu hati berkurang.
Napsu makan pasien menurun, namun berat badan tidak mengalami penurunan. Dua hari
SMRS pasien tetap demam, terutama menjelang sore hari. Pasien menjadi tidak mau makan
dan tampak lemas, Keluhan BAB cair juga sudah tidak ada.
Satu hari SMRS keluhan demam dirasakan semakin tinggi, namun suhu tidak di ukur
oleh ayah pasien. Pasien masih tidak mau makan dan terlihat semakin lemas, keluhan Bab cair
juga tidak ada, riwayat buang air kecil juga normal dengan frekuensi 4-5x sehari dan pada
akhirnya ayah pasien membawa anaknya ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan.

Riwayat Kehamilan
Ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas sebanyak 4 kali selama
kehamilan. Tidak ada riwayat trauma, ataupun infeksi, serta tidak ada riwayat konsumsi obat
rutin saat hamil. Pemeriksaan fisik saat hamil semua dalam keadaan normal.

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : Di rumah bersalin
Di tolong oleh : Di tolong bidan
Persalinan : Normal, spontan pervaginam
Usia kandungan : Cukup bulan
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Komplikasi : Tidak ada komplikasi

2
Riwayat Imunisasi
BCG : +1 kali usia 0 bulan
Hepatitis B : +3 kali usia 0, 1, 6 bulan
Polio : +4 kali usia 0, 2, 4 dan 6 bulan → Booster usia 18 bulan
DPT : +3 kali usia 2,4,6 bulan → Booster usia 18 bulan
Campak : +1 kali usia 9 bulan
MMR : +1 kali usia 15 bulan
Dari hasil anamnesis, imunisasi pasien lengkap sesuai jadwal imunisasi yang ada.

Riwayat Nutrisi
Susu : Pasien minum ASI sampai usianya 6 bulan, kemudian dilanjutkan susu
formula sampai sekarang.
Makanan padat : Pasien mulai makan padat usia 6 bulan.
Makanan Sekarang : Nafsu makan menurun, 2 kali sehari. Makanan bervariasi (bubur, nasi
dengan sup, sayur dan buah).

Riwayat Tumbuh Kembang


Berdasarkan keterangan ibu pasien, anaknya mulai tumbuh gigi pada usia 6 bulan. Pada
perkembangan psikomotor, anak dapat tengkurap dan duduk pada usia 5 bulan. Anak mulai
dapat berbicara pada usia 9 bulan dan mulai dapat berjalan pada usia 14 bulan. Berdasarkan
anamnesis tersebut,disimpulkan tumbuh kembang pasien sesuai dengan usianya.

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergilainnya
(-) Asma (-) Alergic Rhinits (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-)Difteri
(-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-)Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk Rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

3
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang Demam - √ -
Epilepsi - √ -

Pohon Keluarga
Laki-laki

Perempuan

Orang Sakit

Riwayat Personal Sosial


Pasien tinggal di rumah yang nyaman dan dalam lingkungan perumahan bersama
dengan ayah, ibu dan kakak laki-lakinya. Pasien tinggal di bangunan rumah yang tetap dengan
ventilasi yang cukup baik. Sumber air yang digunakan, yaitu dari air tanah untuk kebutuhan
sehari-hari. Terkadang pasien di berikan susu formula yang di campur dengan air isi ulang.
Orang tua pasien juga sering membelikan pasien makanan yang dibeli di pinggir jalan, karena
kedua orang tuanya tidak pernah masak di rumah.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

4
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
(+) Demam

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri (-) Anemis
(-) Sekret (-) Kuning / ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (+) Lidah kotor
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Toraks (Jantung & Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar – debar
Abdomen (Lambung / Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri Kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

5
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Enuresis ( mengompol)

Saraf dan Otot


(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 38,7oC
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 24x/menit

Data Antropometri
Berat Badan : 15 kg
Tinggi Badan : 95 cm
IMT : 15/(0,95)2= 16,6 kg/m2

BB/U : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan berat badan sesuai dengan usianya.

TB/U : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan tinggi badan sesuai dengan usia.

BB/TB : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan berat badan sesuai dengan tinggi.

Pemeriksaan Sistematis
 Kulit : warna kulit sawo matang, suhu kulit hipertermi, kelembaban normal, tekstur
kulit normal, tidak kasar, dan tidak tampak adanya lesi pada kulit.
 Kepala : Ukuran kepala normocephal, rambut warna hitam, berkilau dan tidak
bercabang. Distribusi rambut tampak rata. Tidak tampak adanya lesi pada kulit kepala.
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Kelopak mata normal tidak
tampak ptosis, pupil isokor kanan dan kiri. Refleks cahya langsung dan tidak langsung
pada mata kanan dan kiri positif.

6
 Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak terlihat adanya sekret ataupun darah yang
keluar dari hidung.
 Telinga : Bentuk telinga normal, tidak terlihat adanya fistula ataupun furunkel pada
telinga kanan dan kiri, tidak terlihat adanya benda asing ataupun cairan di liang telinga,
serta tidak ada gangguan pendengaran.
 Mulut : Bibir tampak sedikit kering, dan tidak terlihat sianosis, tidak terlihat adanya
lesi disekitar mulut, tidak terdapat riwayat gusi berdarah. Lidah tampak sedikit kotor,
dimanabagian lidah tampak putih sedangkan bagian pinggirnya tampak hiperemis.
Faring tampak hiperemis, tonsil T1-T1.
 Leher : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening pada leher.
 Paru
 Inspeksi → Bentuk thoraks anterior normal simetris, warna kulit sawo matang, tidak
ada lesi kulit ataupun benjolan, jenis pernapasan torakoabdominal, tidak terlihat
adanya retraksi atau pelebaran sela iga, pergerakan dada saat keadaan statis dan
dinamis normal tidak ada bagian yang tertinggal.
 Palpasi → Tidak teraba adanya lesi ataupun benjolan dan tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba adanya retraksi ataupun pelebaran sela iga, pergerakan dada simetris,
vocal fremitus normal, dimana getaran dikedua lapang paru sama.
 Perkusi → Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru.
 Auskultasi → Suara nafas vesikuler, tidak terdengar adanya rhonki ataupun
wheezing diseluruh lapang paru.
 Jantung
 Inspeksi → Ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi → Ictus cordis teraba pada linea midclav ics 4.
 Perkusi → Batas kanan jantung linea sternalis kanan ICS 3, batas atas jantung linea
sternalis kiri ICS 2, batas kiri jantung 3 jari kearah medial dari ICS 4 midaxilaris
kiri.
 Auskultasi → BJ I dan BJ II normal, murni reguler, tidak terdengar murmur ataupun
gallop.
 Abdomen
 Inspeksi → Perut datar, simetris, tidak ada lesi kulit ataupun benjolan, dan tidak
terlihat adanya bekas luka operasi.
 Palpasi → Perut teraba supel, terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium. Pada
palpasi organ didapatkan adanya pembesaran hati.

7
 Perkusi → Timpani.
 Auskultasi → Bising usus positif normal.

Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : GCS 15
Delirium :-
Orientasi tempat, waktu, orang :tidak diperiksa
Adanya tremor, korea, ataksia, dll :tidakada
Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan
Pemeriksaan saraf kranial : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan refleks.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
H2TL : Hb 11,1 g/dL
Ht 33,3%
Trombosit 152.000/μl
Leukosit 9200/mm3
Tes Widal : S.typhi O positif 1/320
S.typhi H positif 1/160
S.paratyphi A-O positif 1/160
S.paratyphi B-O positif 1/160
S.paratyphi C-O positif 1/160
S.paratyphi A-H positif 1/160
S.paratyphi B-H positif 1/80
S.paratyphi C-H positif 1/80

RESUME
Seorang anak perempuan usia 1 tahun 9 bulan dibawa oleh ayahnya ke IGD dengan
keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demam hilang timbul dan meningkat terutama menjelang
sore hari. Selain itu terdapat riwayat mual muntah dan nyeri pada bagian ulu hati, serta
penurunan napsu makan sebelumnya. Pada hari keempat, pasien mengalami diare dengan
frekuensi 4 kali sehari berwarna kuning tanpa disertai adanya darah ataupun ampas. Satu hari
SMRS keluhan demam dirasakan semakin tinggi. Pasien menjadi tidak mau makan dan terlihat
semakin lemas. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran

8
kompos mentis. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan adanya peningkatan suhu
(38,7oC), dan pada pemeriksaan mulut tampak bagian tengah lidah berwarna putih, namun
bagian pinggir sekitar lidah hiperemis dan pada palpasi organ tampak hepatomegali. Dari hasil
pemeriksaan penunjang tes widal, didapatkan S.typhi O positif 1/320.

DIAGNOSIS KERJA
1. Demam Tifoid
Dasar Diagnosis:Pasien mengeluh adanya demam sejak 6 hari SMRS yang hilang
timbul, dan meningkat terutama menjelang sore ke malam hari Dari hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan adanya peningkatan suhu (38,7oC),. Keluhan disertai
dengan mual muntah dan rasa nyeri di regio epigastrium. Selain itu, didapatkan adanya
penurunan napsu makan pada pasien. Dari hasil pemeriksaan fisik, suhu tubuh pasien
tinggi dan adanya lidah yang kotor. Hasil pemeriksaan pemeriksaan penunjang
didapatkan S.typhi O positif 1/320 pada tes widal.

DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Berdarah Dengue
Dasar Diagnosis : Adanya riwayat demam yang hilang timbul selama 6 hari. Pasien
mengalami mual muntah dan adanya nyeri di regio epigastrium. Selain itu, bisa disertai
adanya penurunan napsu makan.
Yang tidak ada : DBD biasanya disertai dengan adanya bintik-bintik perdarahan.
2. Hepatitis A
Dasar Diagnosis : Adanya riwayat demam yang hilang timbul. Pasien mengalami mual
muntah disertai adanya penurunan napsu makan.
Yang tidak ada : Pada pasien hepatitis A biasanya terdapat keluhan berupa ikterus,
buang air kecil seperti teh dan adanya BAB seperti dempul.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. IVFD : Ringer Laktat 10 tetes/menit
2. Antipiretik : Paracetamol syrup 120mg/5ml, 3 kali sehari 1 cth
3. Antibiotik : Chloramphenicol 250mg, IV, 4 kali sehari

Non-Medikamentosa
1. Pasien di rawat inap untuk penanganan lanjutan
2. Memperbanyak minum

9
3. Memberikan makanan lunak yang tinggi protein dan kalori serta rendah serat.

Edukasi
Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit anaknya dan pentingnya untuk
dilakukan tindakan rawat inap untuk memperbaiki kondisi pasien.Selain itu, orangtua pasien
diminta untuk menjaga kebersihan makanan pasien, dengan tidak membelikan jajanan
sembarangan kepada anaknya. Jika pasien ingin minum susu sebaiknya menggunakan air
mineral dalam kemasan.

Rencana Pemeriksaan Penunjang


1. Tes Tubex
2. Kultur Darah

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Pada kasus ini, follow up tidak dilakukan karena belum dilakukan rawat inap pada
pasien.

10