SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan di bawah ini bahwa kedua belah pihak ini telah terjadi kesepakatan Jual beli tanah dengan
pernyataan sebagai berikut :

1. a. Nama : Wahyono . Umur : 66 Tahun

Alamat : Dsn Grabagan RT. 031 RW. 005 Grabagan-Tulangan-Sidoarjo
b. Nama : Suma’iyah. Umur : 62 Tahun
Alamat : Temu GG III RT. 04 RW. 03 Temu-Prambon-Sidoarjo
c. Nama : Mahmud Wahyudi. Umur : 53 Tahun
Alamat : Dsn. Centong RT. 01 RW. 01 Kalimati-Tarik-Sidoarjo
d. Nama : Abdul Kohar. Umur : 49 Tahun
Alamat : Dsn.Glonggong RT. 01 RW. 02 Kedung Kembar-Prambon-Sidoarjo
e. Nama : Siti Kolipah. Umur : 43 Tahun
Alamat : Dsn. Gampang RT. 03 RW. 01 Gampang-Prambon-Sidoarjo
(Selanjutnya kelima nama di atas disebut pihak kesatu)
2. Nama : Trisno Wibowo. Umur : 27 Tahun
Alamat : Dsn. Glonggong RT. 01 RW. 02 Kedung Kembar-Prambon-Sidoarjo
(Selanjutnya disebut pihak kedua)
- Pihak kesatu menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini Senin tanggan 12 Desember 2016 telah
mempunyai tanah Pekarangan terletak di Dusun Glonggong RT.01 RW.02 Desa Kedung Kembar Kec.Prambon
Kab.Sidoarjo, yang tertulis dalam Letter C desa no.750 persil 64 d I luas 880 m² atas nama SANINGGAR.
- Oleh pihah kesatu tanah yang letak dan luasnya tersebut di atas telah dijual kepada pihak kedua seluas ± 354 m²
( 35,4 x 10 m ) dengan harga Rp. 80.000.000 ( delapan puluh juta rupiah ).
- Dengan demikian pihak kedua telah mempunyai tanah yang letak dan luasnya tersebut dari pihak kesatu
- Selanjutnya kedua belah pihak mengikat perjanjian sebagai berikut :

Pasal 1. Mulai hari ini Senin tanggal 15 Desember 2016 tanah sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini telah
menjadi hak sepenuhnya pihak kedua,maka apabila dikemudian hari terdapat keuntungan atau kerugian selaku
pemilik hak, maka menjadi beban dan tanggung jawab pihak ke dua.

Pasal 2. Pihak kesatu menjamin bahwa tanah yang dimaksud dalam perjanjian ini tidak dalam sengketa, tidak
dibebani utang piutang / jaminan lainnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab pihak kesatu.

Pasal 3. Surat keterangan pernyataan ini sebagai bahan pengajuan ke PPAT maka apabila dibutuhkan sewaktu waktu
pihak ke satu bersedia memberikan keterangan.

Pasal 4. Surat pernyataan keterangan ini tidak berlaku lagi apabila sudah dibuatkan AKTE JUAL BELI TANAH oleh
Pejabat Pembuat Akte Tanah ( PPAT ).

Pasal 5. Demikian pernyataan ini kami buat bersama kedua belah pihak dan ditanda tangani.
Kedung Kembar, 12 Desember 2016

Pihak Kedua Pihak Kesatu

1. Wahyono …………………
2. Suma’iyah …………………
3. Mahmud Wahyudi …………………
4. Abdul Kohar …………………
5. Siti Kolipah …………………

TRISNO WIBOWO

Saksi saksi :

1. Senari 1. …………………
2. Salim Alkatiri 2. …………………