REVISI

INSTRUMEN
EVALUASI DIRI

PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH

MENENGAH KEJURUAN/
MADRASAH ALIYAH KEJURUAN
( SMK/MAK )

NAMA SMK/MAK: SMK MANBA’UL ‘ULUM

PROGRAM KEAHLIAN : MULTIMEDIA
ALAMAT : JL. NYI AGENG SERANG - SINDANGMEKAR
KECAMATAN DUKUPUNTANG
KAB/KOTA : CIREBON

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
2008
 PENGANTAR

Sekolah/Madrasah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan

oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M). Instrumen ini
merupakan instrumen evaluasi diri yang harus diisi oleh Ketua Program Keahlian
dengan persetujuan Kepala Sekolah/Madrasah sebagai penanggung jawab. Data dan
informasi dari instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam
rangka akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi kelembagaan; (4)
Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta didik; (8) Peran
serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke
sekolah/madrasah Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.

( BAN-S/M )

Instrumen Evaluasi Diri_Program Keahlian Menengah Pertama_BasNas_2004/Untuk kepentingan terbatas_22 2

Juli 2004
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMARNA INDRA P., S.Kom.
Program Keahlian : MULTIMEDIA
Nama SMK/MAK : SMK MANBA’UL ‘ULUM
Alamat SMK/MAK : JL. NYI AGENG SERANG - SINDANGMEKAR
KECAMATAN DUKUPUNTANG
KABUPATEN CIREBON

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Kami bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 17 MEI 2008

Di SMK MANBA’UL ‘ULUM

Mengetahui dan menyetujui, Ketua Program Keahlian,

Kepala Sekolah/Madrasah

( Drs. MIFTAH SYARIF, M.PdI. ) ( SUMARNA INDRA P., S.Kom. )

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel Sekolah/Madrasah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMK/MAK – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 3

 DATA SEKOLAH/MADRASAH
:
1. Nama Sekolah/Madrasah SMK MANBA’UL ‘ULUM
:
2. Nomor Identitas
Sekolah/Madrasah (NIS/NIM)
:
3. Nomor Statistik 344021714015
Sekolah/Madrasah (NSS)
: JL. NYI AGENG SERANG
4. Alamat Sekolah/Madrasah

Desa/Kelurahan : SINDANGMEKAR
Kecamatan : DUKUPUNTANG
Kabupaten/Kota : CIREBON
Propinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 45652
Telepon & Faksimili : ( 0231 ) 341860
E-mail :
5. Status Sekolah/Madrasah :
Negeri  Swasta
6. Nama Yayasan : Yayasan Wakaf Manba’ul ‘Ulum
7. Nomor Akte :
C-60-HT.03.01-TH.2002
Pendirian/Kelembagaan
8. Luas Tanah Sekolah/Madrasah : 3445 m2
9. Luas Bangunan :
697 m2
Sekolah/Madrasah
10. Status Tanah :
 Milik sendiri m2
 Wakaf 3445 m2
 Menumpang m2
 Menyewa m2
Jika menumpang atau menyewa,
tahun
berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMK/MAK – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 4

 11. Status Bangunan :
 Milik sendiri m2
 Wakaf m2
 Menumpang m2
 Menyewa m2
Jika menumpang atau menyewa, tahun
berapa lama?
12. Nomor Sertifikat tanah 34
13. Visi Sekolah/Madrasah (jika ada)
MENGHASILKAN TAMATAN YANG HANDAL, PROFESIONAL DAN
UNGGUL YANG MAMPU MENGIKUTI TATANAN ERA GLOBALISASI
YANG DILANDASI AJARAN ISLAM

14. Misi Sekolah/Madrasah (jika ada)

MENYIAPKAN LULUSAN YANG SIAP PAKAI DI BIDANG BISNIS
MANAJEMEN, KEFARMASIAN DAN TEKNOLOGI INFORMASI
KOMUNIKASI

Instrumen Evaluasi Diri SMK/MAK – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 5

 Visi dan Misi SMK Manba’ul ‘ulum

VISI SMK MANBA’UL ‘ULUM

Menghasilkan Tamatan Yang Handal, Profesional Dan Unggul Yang Mampu Mengikuti
Tatanan Era Globalisasi Yang Dilandasi Ajaran Islam

MISI SMK MANBA’UL ‘ULUM

Menyiapkan Lulusan Yang Siap Pakai Di Bidang Bisnis Manajemen,
Kefarmasian Dan Teknologi Informasi Komunikasi
Mencetak tamatan yang mampu berinteraksi dan berkomunikasi di tengah-tengah
masyarakat.
Menyiapkan tamatan yang menguasai teknologi untuk memasuki lapangan kerja
dan mengembangkan sikap profesionalisme sehingga mampu mandiri atas segala
ketergantungan zaman.
Membekali para alumni agar menjadi wirausahawan yang tangguh, mandiri dan
profesional.
Mengembangkan iklim belajar yang berbasis pada ajaran agama Islam.

Instrumen Evaluasi Diri SMK/MAK – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 6