RESUME

Wanita berusia 50 taun datang ke Igd rsus Dengan keluhan penurunan kesadaran 30 menit sebelum
mausk rumah sakit. Terjadi secara tiba tiba saat sedang beraktivitas. Keluhan disertai sakit kepala,
tidak muntah. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. 5 bulan yang lalu pernah di
rawat di rumah sakit karena pecahnya pembuluh darah di mata akibat tekanan darah yang terlalu
tinggi.

Pada pemeriksaan fisik didapati GCS E1M2V1 dengan tekanan darah 240/140 HR 69 regular terisi
penuh. Airway tersumbat lidsh dan pernapasan yang irregular. Pupil isokor dengan refleks cahaya
melambat. Refleks fisiologis hyperxreflex dan tidak didapati refleks patologis. Refleks batang otak
negatif, tanda rangsnag meningeal negatif. Pemeriksaan ekstremitas menunjukan kesan lateralisasi
sinistra dengan tonus flaccid.

ANALISA KASUS

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, dicurigai terdapat lesi UMN, karena sifat yang akut
kecurigaan terhadap penyakit vaskular cukup tinggi. Berdasarkan gejalan klinis seperti nyeri kepala
dan penurunan kesadaran, serta kesan lateralisasi dan kejadian aat aktivitas patut dicurgai pasien
mengalami CVDH. Kecurigaan ini lebih lagi didujung dengan faktor resiko seperti hipertensi yang
tidak terkontrol.

Kecurigaan terhadap penyebab non serebral dapat disingkirkan dengan aadnya hiperrefleks pada
ekstremitas dan melalui anamnesis serta tanda tanda vital pasien dan pemeriksaan penunjang.
Beberapa diantarany ada
Ah kemungkinan gangguan perfusi karena ganggguan fungsi jantung dan paru, gangguan metabolik
seperti gula darah rendah, keracunan obat, serta gangguan ginjal dan hati.

Untuk mengkonfirmasi adanya gangguan cerebrovaskular diperlukan penunjang CT Scan brain non
contrast dengan segera. Hasil menunjukan adanya intracerebral hemorrhage (ICH) dan
intraventricular hemorrhage (IVH).

ICH Spontan dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti hipertensi, cerebral amyloid angiopathy,
vascular malformation, hemorrhagic infarct, tumor otak, gangguan perdarahan. Vaskulopati
hipertensi merupakan etiologi yang paling umum ditemui pada ICH spontan. Perdarahan
hipertensive umumnya terjadi pada perforating arteri yang bercabang langsung dari arteri
intracerebral mayor karena mereka terpapar pada tekanan tinggi tanpa adanya perubahan gradual
ukuran pembuluh darah. Mekanisme brain injury pada ICH disebabkan oleh mechanical injjury
yang secara langsung disebabkan pleh perluasan daerah perdarahan dan edema sitotoksik. Kedua
hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan injury
sekunder seperti berkurangnya perfusi serebral dan kerusakan iskemik.

Pada ICH maupun SAH seringkali terjadi IVH. Secara umum IVH dapat dikategorikan menjadi 2,
IVH primer dan sekunder. IVH primer tidak diketahui sebabnya dan sangat jarang eterjadi (3% dari
keseluruhan kasus). Umumnya IVH dapat ditemui pada 40% kejadian ICH dan 10% kejadian SAH.
Manifestasi klinis IVH serupa dengan tampilan ICH dan SAH. Umumnya pasien mengalami sakit
kepala hebat yang tiba – tiba, disertai mual dan muntah dan gangguan kesadaran. Semua
manifestasi ini kecuali muntah dapat ditemukan pada pasien kita. Umumnya tidak didapati kelainan
neurologis fokal.. Jika didapati umumnya berupa gangguan fungsi saraf kranial. Gangguan saraf
kranial ini terjadi karena proses “false localizing” dimana terjadi peregangan permukaan basis cranii
disertai disfungsi saraf kranial 3 dan 6. Namun pada pasien, terdapat penurunan kesadaran sehingga
fungsi CN6 tidak dapat dinilai. Namun melalui pemeriksaan reflex ccahaya dapat disimpulkan CN3
berfungsi dengan baik saat pasien tiba. Penampilan klinis yang umum lainnya berupa gejala gejala
peningkatan TIK seperti mual dan sakit kepala yang juga dapat didapati pada pasien ini, namumn
pasien tidak mengalami muntah.

Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada IVH meliputi hidrosefalus obstruktif, perdarahan
berulang, serebral vasospasme dengan iskemia, emboli paru, pneumonia, ketidak seimbangan
elektrolit dan banyak penyakit infeksi lainnya. Evaluasi klinis yang dapat dilakukan lainnya berupa
pemeriksaan penunjang seperti pencitraan dengan CT Scan Pada pasien dengan suspek IVH perlu
diperhatikan dengan seksama struktur disekitarnya seperti thalamus dan nucleus kaudatus. Untuk
evaluasi ICH dan sisterna basal dan sulkus sulkus serebri untuk evaluasi SAH. Pada evaluasi CT
Scan dapat dilakukan penilain melalui Graeb Score (GS untuk menilai IVH. GS [ada [asieni ini
adalah 8. Pemeriksaan CT Scan ulang juga dapat dilakukan untuk mengevaluasi luas perdarahan
dan komplikasi seperti hidrosefalus, perdarahan ulang dan lainnya.

Pada pasien di perkirakan perdarahan yang terjadi masih berlanjut dan volume perdarahan menigkat
semakin tinggi ICP, sehingga tinggi kemungkinan terjadi herniasi otak. Setiap massa baru yang
berkembang di dalam rongga tengkorak, seperti hematoma, tumor atau edema pada awalnya
ditoleransi. Namun, setelah peningkatan volume yang sangat kecil pada isi kranial, otak akan
berpindah karena peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang sangat besar. Jaringan dapat
memindahkan satu kompartemen otak ke yang lain. Gerakan fisik jaringan otak, jika tidak dikenali
dan diobati dengan segera, membahayakan struktur vital dan dapat mengakibatkan kematian otak
karena disfungsi batang otak yang tidak dapat dipulihkan atau gangguan pada pusat pernapasan dan
kardiovaskular yang mengakibatkan kematian akibat pernafasan atau serangan jantung. Herniation
syndrome dapat dibedakan menjadi: herniasi transtentorial, subfalcine, uncal dan foramen magnum.

Tentorium adalah struktur dural yang memisahkan serebrum dari batang otak dan serebelum di
fossa cranial posterior di bawah. Pembukaan di tentorium yang dilalui batang otak, khususnya otak
tengah, terhubung ke serebrum adalah insurura tentorial. Timbulnya massa supratentorial besar di
satu belahan sering mengakibatkan herniasi subfalcine, di mana gyrus cingulate dari belahan
ipsilateral dikompresi dan herniasi di bawah falx untuk menekan hemisfer kontralateral.
Selanjutnya, perkembangan herniasi kemudian menjadi transtentorial dengan isi supratentorial yang
bergerak melalui insisura tentorial.

Pada herniasi unkal, struktur yang pertama kali mengalami herniasi biasanya adalah uncus pada
lobus temporal medial. Ketika herniasi ini terjadi, pertama herniasi akan menekan otak tengah,
menghasilkan kelumpuhan saraf ketiga ipsilateral. Karena serat parasimpatetik berada di luar saraf
ketiga, tanda pertama herniasi uncal biasanya adalah dilatasi pupil ipsilateral. Hasil kompresi lebih
lanjut dalam kelumpuhan otot ekstraokular.

Herniasi foramen magnum terjadi baik dari lesi yang menempati ruang di fossa posterior atau dari
perkembangan lebih lanjut dari lesi massa supratentorial. Herniasi foramen magnum menyebabkan
kompresi struktur yang terletak di atas dan melewati foramen magnum, (seperti, tonsil serebelum
dan medula). Di medula terletak pusat-pusat vital yang mengatur respirasi dan fungsi jantung, dan
sistem pengaktif retikuler untuk mempertahankan kesadaran. Dalam herniasi foramen magnum,
akan dapat ditemui: perubahan tingkat kesadaran, postur ekstensor, apnea, dan kemudian kolaps
sirkulasi diikuti oleh kematian.

Pada waktu followup ditemui gambaran sesuai dengan gambaran herniasi unkal dimata didapati
pupil anisokor 3/5, kelumpuhan otot ekstra ocular kurang dapat dinilai dikarenakan penurunan
kesadaran pasien sehingga sulit dinilai. Seiring berjalannya progresivitas herniasi, didapati
gangguan tanda tanda vital seperti bradicardia, laju napas mlambat dan peningkatan tekanan darah
sistolik (cushing triad). Kemudian pasien mengalami henti nafas dan henti jantung dan dinyatakan
meninggal.