LAPORAN KASUS Konsep
LAPORAN KASUS Konsep
1. Tn.H lt.6 PU
2. Tn.Y lt.6 PU
1. Tn.H
A. IDENTITAS
Nama : Tn H
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
Alamat : jl.batu ampur, Kramat jati
Tanggal masuk perawatan : 17 Januari 2016
Tanggal pemeriksaan : 18 Januari 2016
B. ANAMNESA
Autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 18 Januari 2016, jam 08:00 di Perawatan
Umum lantai 6 RSPAD Gatot Soebroto.
Keluhan Utama :
Kejang ± 15 menit sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan :
Nyeri kepala.
D. STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Tenang
Perasaan hati : euthym
Orientasi : baik
Jalan pikiran : koheren
Daya ingat : baik
E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15
Sikap tubuh : Lateralisasi ke belakang dan ke kiri
Cara berjalan : Tidak stabil
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebra : Tidak ditemukan kelainan
Nyeri tekan : Tidak ada
Gejala Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-) / (-)
Lasegue test : (-) / (-)
Brudzinsky I : (-) / (-)
Brudzinsky II : (-) / (-)
Nervi Cranialis
N I (Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia/ Normosmia
N II optikus
Ketajaman penglihatan : Baik/ Baik
Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik/ Baik
Fundus : Tidak dilakukan
N V Trigeminus
Motoris
Menggigit : (+) / (+)
Membuka mulut : (+) / (+)
Sensoris
Sensibilitas atas : (+) / (+)
Sensibilitas tengah : (+) / (+)
Sensibilitas bawah : (+) / (+)
Refleks
Refleks masseter : (+)
Refleks zigomatikus : Tidak dilakukan
Refleks kornea : Tidak dilakukan
Refleks bersin : Tidak dilakukan
N VII Fascialis
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Simetris
Mengembungkan pipi : Simetris
Gerakan bersiul : Simetris
Daya pengecapan 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada
N VIII Vestibulocochlearis
Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+)
Mendengar detik arloji : (+) / (+)
Test weber : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test schwabach : Tidak dilakukan
Nistagmus : (-)
N IX Glosofaringeus
Arkus faring : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan 1/3 belakang : Baik
Refleks muntah : Tidak dilakukan
N X Vagus
Denyut nadi : Teraba / Teraba
Arkus faring : Simetris
Bersuara : Normal
Menelan : Disfagia (-)
N XI Asesorius
Memalingkan kepala : (+) / (+)
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
N XII Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Simetris
Kekuatan lidah : Simetris
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Disartria
Tremor lidah : Tidak ada
Sistem Motorik
Gerakan : Bebas bebas
Bebas bebas
Refleks Patologis
Hoffman trommer : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Rosolimo : (-) / (-)
Mendel Bechterew : (-) / (-)
Klonus paha : (-) / (-)
Klonus kaki : (-) / (-)
Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : (+) / (+)
Propioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : Baik
Tekan dalam : Baik
Fungsi otonom
Miksi
Inkontinensi : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Defekasi
Inkontinensi : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Immediate recall memory loss
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- CT-Scan kepala :
1. Hematologi
Hematologi Rutin
Hb 15.2 g/dL
Ht 45 %
Eritrosit 5.6 juta/uL
Leukosit 12.343/uL
Trombosit 312.000/uL
MCV 80 fL
MCH 27 pg
MCHC 34 g/dL
Kimia Klinik
Na 143 mmol/L
K 3.5 mmol/L
Cl 106 mmol/L
G. RESUME
Anamnesa
Pasien laki-laki 55 tahun datang ke RS dengan keluhan kejang sejak 2 jam SMRS, kejang
dialami ± 15 menit. Saat kejang mata pasien masih terbuka, lengan dan kaki bergerak lurus dan
ditekuk. Kejang muncul tiba – tiba tanpa didahului aktivitas atapun demam. Setelah kejang
pasien tampang bengong ± 5 menit, lalu pasien tersadar kembali. Pasien juga pasien juga
mengeluhkan tidak seimbang pada waktu berjalan dan sering nyeri kepala. Keluhan tersebut
sudah dirasakan selama 2 bulan terakhir. Nyeri kepala dirasakan awalnya dirasakan terus
menerus, nyeri dirasakan berdenyut – denyut, nyeri muncul tiba-tiba tanpa dipengaruhi aktivitas,
nyeri, setelah menjalani perawatan keluhan nyeri kepala agak berkurang. pasien juga mengeluh
batuk sejak 4 bulan SMRS. Pasien sudah pernah didiagnosis sakit paru dan diberi pengobatan
rutin selama bulan, saat ini pasien sudah menjalani pengobatan parunya selama 4 bulan. Dari
riwayat penyakit dahulu, hipertensi, diabetes dan keluhan serupa disangkal.
Pemeriksaan
Status internus : dalam batas normal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15
TD kanan : 120/70 mmHg
Nadi : 72 kali/ menit
Pernapasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36,5C
Status psikiatris :
Tingkah laku pasien tenang. Perasaan hati pasien. Pasien kooperatif Orientasi pasien
baik.
Status Neurologis:
Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, E4 M6 V5 GCS 15. Kekuatan
motorik : 5 5 5 5 5555
5555 5555
Reflek fisiologis dalam batas normal meningkat, tidak ditemukan reflek patologis
tanda rangsang meningeal, sensibilitas dalam batas normal. Tidak terdapat gerakan
abnormal. Pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan terdapat ketidakseimbangan saat
melakukan tes tandem gait.
H. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
- Kejang sekunder
- Ataksia
- Intermediate recall memory loss
Diagnosis topis : korteks cerebrii
Diagnosis etiologis : SOL
Diagnosis sekunder : TB paru
2. Tn.Y
A. IDENTITAS
Nama : Tn Y
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Status pernikahan : Belum Menikah
Alamat : jl.batu ampur, Kramat jati
Tanggal masuk perawatan : 13 Januari 2016
Tanggal pemeriksaan : 18 Januari 2016
B. ANAMNESA
Autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 18 Januari 2016, jam 08:00 di Perawatan
Umum lantai 6 RSPAD Gatot Soebroto.
Keluhan Utama :
Nyeri kepala sejak 2 minggu SMRS
Keluhan Tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan saat dilakukan wawancara.
C. PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Gizi : Baik
Tanda vital
TD kanan : 130/80 mmHg
Nadi : 76 kali/ menit
Pernapasan : 20 kali/ menit
Suhu : 37.2C
St.Generalis : dalam batas normal
D. STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Tenang
Perasaan hati : euthym
Orientasi : baik
Jalan pikiran : koheren
Daya ingat : baik
E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephali
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebra : Tidak ditemukan kelainan
Nyeri tekan : Tidak ada
N V Trigeminus
Motoris
Menggigit : (+) / (+)
Membuka mulut : (+) / (+)
Sensoris
Sensibilitas atas : (+) / (+)
Sensibilitas tengah : (+) / (+)
Sensibilitas bawah : (+) / (+)
Refleks
Refleks masseter : (+)
Refleks zigomatikus : Tidak dilakukan
Refleks kornea : Tidak dilakukan
Refleks bersin : Tidak dilakukan
N VII Fascialis
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Simetris
Mengembungkan pipi : Simetris
Gerakan bersiul : Simetris
Daya pengecapan 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada
N VIII Vestibulocochlearis
Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+)
Mendengar detik arloji : (+) / (+)
Test weber : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test schwabach : Tidak dilakukan
N IX Glosofaringeus
Arkus faring : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan 1/3 belakang : Baik
Refleks muntah : Tidak dilakukan
N X Vagus
Denyut nadi : Teraba / Teraba
Arkus faring : Simetris
Bersuara : Normal
Menelan : Disfagia (-)
N XI Asesorius
Memalingkan kepala : (+) / (+)
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
N XII Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Simetris
Kekuatan lidah : Simetris
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Disartria
Tremor lidah : Tidak ada
Sistem Motorik
Gerakan : Bebas bebas
Bebas bebas
Refleks Fisiologis
Refleks tendon
Biseps : (+) / (+) meningkat
Triseps : (+) / (+) meningkat
Patella : (+) / (+) meningkat
Achilles : (+) / (+) meningkat
Refleks periosteum : Tidak dilakukan
Refleks permukaan
Dinding perut : Simetris
Kremaster : Tidak dilakukan
Sfingter ani : Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Hoffman trommer : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Rosolimo : (-) / (-)
Mendel Bechterew : (-) / (-)
Klonus paha : (-) / (-)
Klonus kaki : (-) / (-)
Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : (+) / (+)
Propioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : Tidak dilakukan
Tekan dalam : Tidak dilakukan
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI :
1. multiple abses serebri disertai perifokal edema hebat pada cerebellum kanan, vermis
cerebri, kedua lbus frontal dan parietal kiri
2. sinusitis etmoidalis bilateral, sphenoidalis kiri, maksilaris dan frontalis kanan
3. mastoiditis kronis bilateral
Thorax PA :
gambaran TB paru aktif
1. Hematologi
Hematologi Rutin
Hb 13.6 g/dL
Ht 39 %
Eritrosit 4.8 juta/uL
Leukosit 7.140/uL
Trombosit 302.000/uL
MCV 82 fL
MCH 29 pg
MCHC 35 g/dL
Kimia Klinik
Ur 18 mg/dl
Cr 0.8 mg/dl
GDS 109 mg/dl
Na 137 mmol/L
K 4.2 mmol/L
Cl 101 mmol/L (meningkat)
G. RESUME
Anamnesa
Pasien laki – laki 26 tahun dating dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 minggu
SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian kepala, nyeri dirasakan seperti tertindih
dan ditekan. Nyeri kepala seringkali hingga membuat mata pasien berair. Nyeri dirasakan
terus menerus dan tidak membaik walaupun dengan istirahat dan meminum obat sakit
kepala yang dibeli sendiri. Nyeri kepala disertai muntah sebanyak 2x sejak 1 hari SMRS.
Sebelumnya sejak 1 hari SMRS pasien sempat pingsan sebanyak 6x, menurut pasien
sebelum pingsan pasien merasakan nyeri kepala yang hebat dan berusaha menahan sakit
hingga tidak sadarkan diri lagi. Kondisi tersebut dibenarkan juga oleh pihak keluarga
pasien. Diakui bahwa setiap pasien pingsan, pasien terlihat kesakitan setelah itu diikuti
dengan kejadian mata pasien terlihat mendelik keatas lalu tangan menjadi kaku, setelah
itu pasien tidak sadar selama ± 10 – 15 menit.
Pasien mengatakan saat ini sedang mendapatkan pengobatan OAT. Pengobatan
tersebut sudah dijalani selama 1 bulan tetapi setelah itu putus obat selama 1 bulan
terakhir ini dan mengkui bahwa sudah mendapat pengobatan ulang.
Dari riwayat penyakit dahulu pasien menyangkal adanya riwayat trauma kepala,
hipertensi, dan kencing manis.
Pemeriksaan
Status internus : dalam batas normal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15
TD kanan : 130/90 mmHg
Nadi : 76 kali/ menit
Pernapasan : 22 kali/ menit
Suhu : 37.2C
Status psikiatris :
Tingkah laku pasien tenang. Perasaan hati pasien. Pasien kooperatif Orientasi pasien
baik.
Status Neurologis:
Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, E4 M6 V5 GCS 15. Kekuatan
motorik : 5 5 5 5 5555
5555 5555
Reflek fisiologis dalam batas normal meningkat, tidak ditemukan reflek patologis
tanda rangsang meningeal, sensibilitas dalam batas normal. Tidak terdapat gerakan
abnormal. Pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan terdapat ketidakseimbangan saat
melakukan tes tandem gait.
Pemeriksaan penunjang :
MRI :
4. multiple abses serebri disertai perifokal edema hebat pada cerebellum kanan, vermis
cerebri, kedua lbus frontal dan parietal kiri
5. sinusitis etmoidalis bilateral, sphenoidalis kiri, maksilaris dan frontalis kanan
6. mastoiditis kronis bilateral
Thorax PA :
gambaran TB paru aktif
H. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Cephalgia
Diagnosis topis : Cerebrii
Diagnosis etiologis : SOL
Diagnosis sekunder : TB paru aktif