Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Dislokasi kaki kanan karena jatuh dari tangga

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Reni Kusmiati

Anggota 1.hilman suyana

(pastikan semua area 2.sugriwa
terkait terwakili) 3.sudarsa
4.dina

Petugas pencatat
(notulis) Evi nuraisyah

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

27-2-2018 01-3-2018
4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Pasien A jatuh dari tangga dan menyebabkan dislokasi pada kaki kanannya. Pasien A dilakukan pijat dan berobat kedokter ahli
tulang.

b. Dokumen:

Rekam medic
resep

c. Wawancara:
Kejadiannya pada tgl 23 feb 2018, langsung dilakukan pijat dan berobat kedokter ahli tulang

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)
Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
d. Analisis dengan diagram tulang ikan: MAN
MATERIAL

Jml CS kurang
ALAT KURANG
CS belum
TDK PUNYA paham SOP Kelalayan CS
RAMBU

Pasien jatuh
Sop sulit
dipahamin

Kerja td sesuai
sop

METHOD

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1).MAN 1.Jml CS kurang

2. Kelalayan CS

3 .CS belum paham SOP

 2). METHOD 4. Kerja td sesuai sop

5. Sop sulit dipahamin

3). MATERIAL 6. ALAT KURANG

7. TDK PUNYA RAMBU

4). Faktor LAIN2 -

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah USG Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
1.Jml CS kurang VII MENGAJUKAN Ka. Pusk Ka. TU Honor utk CS Nertambahnya
PENAMBAHAN jumlah CS
JML cs
2.Kelalayan CS I Peringatan Ka TU Ka TU - Teguran :osan
Surat Teguran
3. CS belum II Suruh baca
paham SOP SOP, bertanya
bila belum
 paham
4. Kerja td III
sesuai sop
5.Sop sulit IV
dipahamin

6.ALAT KURANG V

7. TDK VI
PUNYA
RAMBU

8. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.