Format Kuesioner Walk Through Audit

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA)

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS Kesehatan, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda

1. Nama :

2. No. Kartu BPJS :

3. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :

4. Tanggal Berkunjung :

5. Kunjungan ke :

6.No telepon rumah :

7. No HP :

Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan
yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda
kunjungi.

Antara Puas
Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Puas Puas
dan Tidak Puas
Puas
Puas

Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada
1
papan nama Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama
1 2 3 4 5

2 Pelayanan tertib sesuai dengan antrian 1 2 3 4 5

3 Waktu tunggu untuk pemeriksaan 15 - 30 menit 1 2 3 4 5

4 Peserta tidak dikenakan iur biaya 1 2 3 4 5

5 Petugas administrasi melayani dengan ramah 1 2 3 4 5

6 Dokter memberikan penjelasan dengan baik 1 2 3 4 5

7 Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien 1 2 3 4 5

8 Ruang tunggu nyaman 1 2 3 4 5

9 Tersedia sarana informasi (Video, Poster, brosur, banner,dll) 1 2 3 4 5

10 Tersedia kotak saran / keluhan 1 2 3 4 5

II. SARAN

……………….,

( )