DATA SURVAILANS PTM BERBASIS POSBINDU

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

Tanggal
No Pemeriksaan Tanggal Jenis Pendidikan
No KTP Nama Pasien Agama Alamat No Tlp / HP Pekerjaan Status
Lahir Kelamin Terakhir

10

11

12

13

14

15

16

17
 DATA SURVAILANS PTM BERBASIS POSBINDU
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
Tanggal
No Pemeriksaan Tanggal Jenis Pendidikan
No KTP Nama Pasien Agama Alamat No Tlp / HP Pekerjaan Status
Lahir Kelamin Terakhir

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34
 DATA SURVAILANS PTM BERBASIS POSBINDU
IMT Pemeriksaan Lab Penyuluhan
Tekanan Pengukuran
No Lingkar Perut
Darah Fungsi Paru
Tinggi Berat Benjolan Potensi
Gula Kolesterol Trigliserida IVA IVA & CBE Rokok
Badan Badan Payudara Cidera

10

11

12

13

14

15

16

17
 DATA SURVAILANS PTM BERBASIS POSBINDU
IMT Pemeriksaan Lab Penyuluhan
Tekanan Pengukuran
No Lingkar Perut
Darah Fungsi Paru
Tinggi Berat Benjolan Potensi
Gula Kolesterol Trigliserida IVA IVA & CBE Rokok
Badan Badan Payudara Cidera

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34
 DATA SURVAILANS PTM BERBASIS POSBINDU
Riwayat Penyakit Tidak Menular Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Wawancara
Golongan
No Darah Kurang Kurang Sayur Konsumsi
DM Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol DM Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol Merokok Aktivitas Dan Buah Alkohol
Fisik

10

11

12

13

14

15

16

17
 DATA SURVAILANS PTM BERBASIS POSBINDU
Riwayat Penyakit Tidak Menular Riwayat Penyakit Tidak Menular Wawancara
Golongan
No Darah Kurang Kurang Sayur Konsumsi
DM Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol DM Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol Merokok Aktivitas Dan Buah Alkohol
Fisik

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34