Anda di halaman 1dari 4

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN


JURUSAN TEKNIK SIPIL
Alamat: Jl.Amal lama no. 1, kelurahan tantai amal, kota tarakan, 77123
Telp: 08115309450 fax: 0551-2052558
e-mail: teknik@borneo.ac.id. Laman: ft.borneo.ac.id

KUESIONER
ANALISIS PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PADA PEMBANGUNAN GEDUNG DAN FASILITAS SAINS PARK (SP)
TAHAP 1

NAMA RESPONDEN :

USIA RESPONDEN : TAHUN

JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN/JABATAN :

LAMA PENGALAMAN :

PETUNJUK PENGISIAN :

 BERIKAN TANDA CHECK LIST ( √) DI KOLOM PILIHAN


JAWABAN SAUDARA YANG SESUAI DENGAN KONDISI DI
TEMPAT KERJA
 TANYAKAN KEPADA FASILITATOR MENGENAI PERTANYAAN
YANG BELUM SAUDARA KETAHUI/PAHAMI

PENERAPAN SKOR PERTANYAAN

SKOR
IDENTIIFIKASI
PENERAPAN
Sangat Lengkap/ Selalu/ Sangat Sering/ Sangat Banyak/
5
Sangat Perlu/ Sangat Baik
4 Lengkap/ Sering/ Banyak/ Perlu/ Baik
3 Cukup/ Kadang-kadang/ Cukup Perlu/ Cukup Baik
2 Kurang/ Tidak Perlu/ Kurang Baik/ Jarang
1 Tidak Ada/ Tidak Pernah/ Sangat Tidak Perlu/ Tidak Baik
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Alamat: Jl.Amal lama no. 1, kelurahan tantai amal, kota tarakan, 77123
Telp: 08115309450 fax: 0551-2052558
e-mail: teknik@borneo.ac.id. Laman: ft.borneo.ac.id

KUESIONER
ANALISIS PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PADA PEMBANGUNAN GEDUNG DAN FASILITAS SAINS PARK (SP)
TAHAP 1

ALTERNATIF
VARIABEL
URAIAN PERTANYAAN JAWABAN
PERTANYAAN
5 4 3 2 1
Apakah Perusahaan pernah
mengadakan penyuluhan
tentang K3
Apakah rambu-rambu atau
Sosialisasi
poster atau slogan K3 lengkap
Apakah perusahaan pernah
mengadakan pemutaran
film/slide tentang K3

Apakah perusahaan pernah


mengadakan pelatihan K3
Apakah perusahaan pernah
mengadakan pelatihan
Pelatihan
pemadaman kebakaran
Apakah perusahaan pernah
mengadakan pelatihan
pengendalian keadaan darurat
Apakah ketersediaan helm
Ketersediaan
pengaman lengkap
Alat Pelindung
Apakah ketersediaan sepatu
Diri (APD)
pengaman lengkap
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Alamat: Jl.Amal lama no. 1, kelurahan tantai amal, kota tarakan, 77123
Telp: 08115309450 fax: 0551-2052558
e-mail: teknik@borneo.ac.id. Laman: ft.borneo.ac.id

KUESIONER
ANALISIS PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PADA PEMBANGUNAN GEDUNG DAN FASILITAS SAINS PARK (SP)
TAHAP 1

ALTERNATIF
VARIABEL
URAIAN PERTANYAAN JAWABAN
PERTANYAAN
5 4 3 2 1
Apakah ketersediaan pakaian
pengaman/rompi lengkap
Apakah ketersediaan sarung
tangan lengkap
Apakah ketersediaan tali
pengaman lengkap
Apakah ketersediaan masker
lengkap
Apakah ketersediaan
pelindung telinga lengkap
Apakah ketersediaan
kacamata pelindung lengkap
Apakah ketersediaan P3K
lengkap
Apakah anda sering
menggunakan helm
Penerapan Alat
pengaman
Pelindung Diri
Apakah anda sering
(APD)
menggunakan sepatu
pengaman
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Alamat: Jl.Amal lama no. 1, kelurahan tantai amal, kota tarakan, 77123
Telp: 08115309450 fax: 0551-2052558
e-mail: teknik@borneo.ac.id. Laman: ft.borneo.ac.id

KUESIONER
ANALISIS PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PADA PEMBANGUNAN GEDUNG DAN FASILITAS SAINS PARK (SP)
TAHAP 1

ALTERNATIF
VARIABEL
URAIAN PERTANYAAN JAWABAN
PERTANYAAN
5 4 3 2 1
Apakah anda sering
menggunakan pakaian
pengaman/rompi
Apakah anda sering
menggunakan sarung tangan
Apakah anda sering
menggunakan tali pengaman
Apakah anda sering
menggunakan masker
Apakah anda sering
menggunakan pelindung
telinga
Apakah anda sering
menggunakan kacamata
pelindung
Apakah anda sering
menggunakan P3K