IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn M Tanggal pengkajian : 7 Mei 2018

Diagnosa medis : ALO, HF, CKD, HT

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
8 Mei 1 08.00  Memantau jumlah, ritme, kedalaman dan usaha S
2018 pernafasan  pasien mengatakan sesak napas walaupun
 Memantau pola napas pasien (tachypnea) sudah memakai oksigen
 Monitoring status pernafasan dan oksigenasi  pasien mengatakan dada terasa berat dan
 Memposisikan pasien semifowler sesak
 Meninggikan posisi bed 30 derajat O
 Mencatat pergerakan dinding dada, melihat k/u lemah, GCS 456, CM
kesimetrisan, penggunaan otot bantu TD: 180/100
N: 82 x/m
pernafasan, dan retraksi supraclavikular dan
S: 36,5 derajat
otot inter costae
RR:24 x/m
 Memberikan terapi oksigen RBM 8 lpm
pernapasan bibir, retraksi dinding dada -,
ronchi -, wheezing-, pernapasan cepat dan
dangkal.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas,
Monitor respirasi,
Oksigenasi
 No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
8 Mei 2 10.00  Memantau status hemodinamik pasien S
2018
 Mamantau warna, kuantitas dan jumlah urin  Keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki pasien bengkak
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda kelebihan volume cairan O
(edema) k/u lemah, GCS 456, CM
TD: 180/100
 Monitor hasil lab yang menyebabkan kelebihan
N: 82 x/m
volume caiaran (Ur, Cr)
S: 36,5 derajat
 Monitor tanda vital (TD, Nadi, dan status
pernafasan) RR:24 x/m
 Monitor suara nafas tambahan Edema pada ekstremitas atas dan bawah,
 Monitor respon hemodinamik pasien saat dan piting edema +,
setelah dialisis intake 1800 cc, output 1000 cc, BC +800
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk cc
MAP 126,7
membatasi intake natrium pasien
Ur/Cr 168/5.76
 Kolaborasi tim medis mengenai terapi obat Ronchi -, wheezing -,
untuk mengurangi preload furosemid) A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor cairan,
Manajemen cairan,
Terapi hemodialisis
 Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep NamaTerang
8 Mei 3 11.00  Monitoring status tingkat kesadaran (GCS) dan S
2018 bandingkan dengan nilai awal Pasien merintih
 Monitoring status neurologis pasien
 Monitoring tanda tanda vital O
 Monitoring ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan k/u lemah, GCS 324, somnolen
respon pupil TD: 180/100
 Monitoring kemampuan bicara N: 82 x/m
 Monitoring kekuatan otot S: 36,5 derajat
 Mengobservasi hasil lab : serum dan RR:24 x/m
osmolalitas urin, natrium, kalium
Mual -, muntah -
 Memposisikan pasien head up 30o
MAP 126.7
 Berkolaborasi pemberian obat dengan dokter
Na, K, Cl 135/3.86/107
Pupil isokor 2|2mm, simetris, respon
cahaya +
Kekuatan otot ekstremitas 3|3
Pasien tidak mampu menjawab
pertanyaan perawat.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen edema otak,
Monitoring neurologis
 No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
9 Mei 1 09.00  Memantau jumlah, ritme, kedalaman dan usaha S
2018 pernafasan  Pasien sesak dan dada terasa berat
 Memantau pola napas pasien (tachypnea)  Istri pasien mengatakan akan melakukan
 Monitoring status pernafasan dan oksigenasi fisioterapi dada
 Memposisikan pasien semifowler O
 Meninggikan posisi bed 30 derajat k/u lemah, GCS 355, somnolen
 Mencatat pergerakan dinding dada, melihat TD: 160/100
kesimetrisan, penggunaan otot bantu N: 98 x/m
S: 36,5 derajat
pernafasan, dan retraksi supraclavikular dan
RR:20 x/m
otot inter costae
pernapasan bibir, retraksi dinding dada -,
 Memberikan terapi oksigen RBM 8 lpm
ronchi disemua lapang paru, wheezing-,
 Mengajarkan cara fisioterapi dada dan batuk pernapasan cepat dan dangkal.
efektif
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas,
Monitor respirasi,
Oksigenasi
 No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
9 Mei 2 13.30  Memantau status hemodinamik pasien S
2018
 Mamantau warna, kuantitas dan jumlah urin  Keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki pasien bertambah bengkak
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda kelebihan volume cairan O
(edema) k/u lemah, GCS 355, somnolen
TD: 160/100
 Monitor hasil lab yang menyebabkan kelebihan
N: 98 x/m
volume caiaran (Ur, Cr)
S: 36,5 derajat
 Monitor tanda vital (TD, Nadi, dan status
pernafasan) RR:20 x/m
 Monitor suara nafas tambahan Edema pada ekstremitas atas dan bawah,
 Monitor respon hemodinamik pasien saat dan piting edema +,
setelah dialisis MAP 120
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Ur/Cr 249.4/8.14
Albumin 2.77
membatasi intake natrium pasien
Ronchi disemua lapang paru, wheezing –
 Kolaborasi tim medis mengenai terapi obat TD pre HD 130/60 mmHg, MAP 83.3
untuk mengurangi preload furosemid)
 Berkolaborasi melakukan Hemodialisa A: Masalah belum teratasi
 Mengedukasi keluarga untuk mengonsumsi
P: Lanjutkan intervensi
kuthuk
Monitor cairan,
Manajemen cairan,
Terapi hemodialisis
 Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep NamaTerang
9 Mei 3 20.00  Monitoring status tingkat kesadaran (GCS) dan S
2018 bandingkan dengan nilai awal Pasien menyebutkan namanya dan mengeluh
 Monitoring status neurologis pasien pegal
 Monitoring tanda tanda vital
 Monitoring ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan O
respon pupil k/u lemah, GCS 456, somnolen
 Monitoring kemampuan bicara N: 98 x/m
 Monitoring kekuatan otot S: 36,5 derajat
 Mengobservasi hasil lab : serum dan RR: 24 x/m
osmolalitas urin, natrium, kalium
Ur/Cr 168/5.76
 Memposisikan pasien head up 30o
Ronchi disemua lapang paru, wheezing –
 Berkolaborasi pemberian obat dengan dokter
TD 130/60 mmHg, MAP 83.3
Na, K, Cl 132/5.05/108
Pupil isokor 2|2mm, simetris, respon
cahaya +
Kekuatan otot ekstremitas 3|3
Pasien mampu menjawab pertanyaan
perawat dan berkomunikasi dengan baik
menggunakan jawaban tertutup

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen edema otak,
Monitoring neurologis
 No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
10 Mei 1 21.00  Memantau jumlah, ritme, kedalaman dan usaha S
2018 pernafasan  Pasien sesak dan dada terasa berat
 Memantau pola napas pasien (tachypnea)
 Monitoring status pernafasan dan oksigenasi O
 Memposisikan pasien semifowler k/u lemah, GCS 456, CM
 Meninggikan posisi bed 30 derajat TD: 160/100
 Mencatat pergerakan dinding dada, melihat N: 86 x/m
S: 36,5 derajat
kesimetrisan, penggunaan otot bantu
RR:20 x/m
pernafasan, dan retraksi supraclavikular dan
pernapasan bibir, retraksi dinding dada -,
otot inter costae
ronchi-, wheezing-, pernapasan cepat dan
 Memberikan terapi oksigen RBM 8 lpm
dangkal.
 Mengajarkan cara fisioterapi dada dan batuk
A: Masalah belum teratasi
efektif

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas,
Monitor respirasi,
Oksigenasi
 No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
10 Mei 2 21.00  Memantau status hemodinamik pasien S
2018
 Mamantau warna, kuantitas dan jumlah urin  Keluarga pasien mengatakan bengkak
berkurang
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda kelebihan volume cairan O
(edema) k/u lemah, GCS 456 CM
TD: 160/100
 Monitor hasil lab yang menyebabkan kelebihan
N: 96 x/m
volume caiaran (Ur, Cr)
S: 36,5 derajat
 Monitor tanda vital (TD, Nadi, dan status
pernafasan) RR:20 x/m
 Monitor suara nafas tambahan Edema pada ekstremitas atas dan bawah,
 Monitor respon hemodinamik pasien saat dan piting edema +,
setelah dialisis MAP 120
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Ur/Cr 111.1/3.92
Albumin 2.77
membatasi intake natrium pasien
Ronchi -, wheezing –
 Kolaborasi tim medis mengenai terapi obat
untuk mengurangi preload furosemid) A: Masalah teratasi sebagian
 Berkolaborasi melakukan Hemodialisa
 Mengedukasi keluarga untuk mengonsumsi P: Lanjutkan intervensi
Monitor cairan,
kuthuk
Manajemen cairan,
Terapi hemodialisis
 Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep NamaTerang
10 Mei 3 22.00  Monitoring status tingkat kesadaran (GCS) dan S
2018 bandingkan dengan nilai awal Pasien menyebutkan namanya Tn M dan
 Monitoring status neurologis pasien berada di RSSA
 Monitoring tanda tanda vital
 Monitoring ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan O
respon pupil k/u lemah, GCS 456, CM
 Monitoring kemampuan bicara N: 86 x/m
 Monitoring kekuatan otot S: 36,5 derajat
 Mengobservasi hasil lab : serum dan RR: 24 x/m
osmolalitas urin, natrium, kalium
Ur/Cr 111.1/3.92
 Memposisikan pasien head up 30o
Ronchi-, wheezing –
 Berkolaborasi pemberian obat dengan dokter
Na, K, Cl 140/3.46/108
Pupil isokor 2|2mm, simetris, respon
cahaya +
Kekuatan otot ekstremitas 3|3
Pasien mampu menjawab pertanyaan
perawat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Manajemen edema otak,
Monitoring neurologis