BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Fistula adalah koneksi abnormal antara pembuluh darah, usus, organ,

atau struktur lainnya. Fistula biasanya terjadi akibat dari cedera, pembedahan,
infeksi atau peradangan. Penyakit inflamasi usus, seperti kolitis ulserativa atau
penyakit Crohn, adalah contoh penyakit yang mengarah ke fistula antara satu
lekukan usus dengan yang lain. Cedera dapat menyebabkan fistula antara arteri
dan vena. Fistula dapat terjadi di banyak bagian tubuh. Beberapa di antaranya
adalah :

1. Arteriovenosa (antara arteri dan vena)

2. Bilier (terjadi selama operasi kandung empedu, saluran empedu terhubung ke

permukaan kulit)

3. Serviks (celah yang abnormal ke dalam atau di leher rahim)

4. Enterovaginal (antara usus dan vagina)

5. Kotoran atau anus (tinja dibuang melalui pembukaan selain anus)

6. Metroperitoneal (antara rahim dan rongga peritoneal)

7. Arteriovenosa paru (dalam paru-paru, arteri paru-paru dan vena yang

terhubung, memungkinkan darah untuk melewati proses oksigenasi di paru-
paru (pulmonary fistula arteriovenosa)

8. Umbilical (koneksi antara pusar dan usus)

Fistula Umbilikal atau fistula vitellina adalah suatu keadaan kongenital

dimana duktus vitellinus tetap dipertahankan seluruhnya sehingga membentuk
hubungan langsung antara pusat dengan saluran pencernaan.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 EMBRIOLOGI

Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik,

kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk
tersebut akan menjadi tali pusat. Pada tahap awal perkembangan, rongga perut
masih terlalu kecil untuk usus yang berkembang, sehingga sebagian usus terdesak
ke dalam rongga selom ekstraembrional pada tali pusat. Pada sekitar akhir bulan
ketiga, penonjolan lengkung usus (intestional loop) ini masuk kembali ke dalam
rongga abdomen janin yang telah membesar.
Kandung kuning telur (yolk-sac) dan tangkai kandung kuning telur
(ductus vitellinus) yang terletak dalam rongga korion, yang juga tercakup dalam
connecting stalk, juga tertutup bersamaan dengan proses semakin bersatunya
amnion dengan korion.

Gambar 2.1. Tali Pusat Pada Janin

Setelah struktur lengkung usus, kandung kuning telur dan duktus
vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah
umbilikal (2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis) yang menghubungkan

2
sirkulasi janin dengan plasenta. Pembuluh darah umbilikal ini diliputi oleh
mukopolisakarida yang disebut Wharton’s jelly (Marjono, 2007).

Gambar 2.2. Menempelnya Tali Pusat Pada Plasenta

2.2 ANATOMI

Tali pusat atau funiculus umbilicalis adalah saluran kehidupan bagi janin
selama dalam kandungan. Dikatakan saluran kehidupan karena saluran inilah yang
selama kehamilan menyuplai zat-zat gizi dan oksigen ke janin. Tetapi begitu bayi
lahir, saluran ini sudah tak diperlukan lagi sehingga harus dipotong dan diikat atau
dijepit.

3
 Letak : Funiculus umbilicalis terbentang dari permukaan fetal plasenta sampai
daerah umbilicus fetus dan berlanjut sebagai kulit fetus pada perbatasan
tersebut. Funiculus umbicalis secara normal berinsersi di bagian tengah
plasenta.
 Bentuk : Funiculus umbilicalis berbentuk seperti tali yang memanjang dari
tengah plasenta sampai ke umbilicus fetus dan mempunyai sekitar 40 puntiran
spiral.
 Ukuran : Pada saat aterm funiculus umbilicalis panjangnya 40-50 cm dan
diameternya 1-2 cm. Hal ini cukup untuk kelahiran bayi tanpa menarik
plasenta keluar dari rahim ibu. Tali pusat menjadi lebih panjang jika jumlah air
ketuban pada kehamilan trimester pertama dan kedua relatif banyak, diserta
dengan mobilitas bayi yang sering.

Sebaliknya, jika oligohidromnion dan janin kurang gerak (pada kelainan

motorik janin), maka umumnya tali pusat lebih pendek. Kerugian apabila tali
pusat terlalu panjang adalah dapat terjadi lilitan di sekitar leher atau tubuh
janin atau menjadi ikatan yang dapat menyebabkan oklusi pembuluh darah
khususnya pada saat persalinan.

4
2.3 STRUKTUR TALI PUSAT
 Amnion : Menutupi funiculus umbicalis dan merupakan lanjutan amnion yang
menutupi permukaan fetal plasenta. Pada ujung fetal amnion melanjutkan diri
dengan kulit yang menutupi abdomen. Baik kulit maupun membran amnion
berasal dari ektoderm.
 Tiga pembuluh darah : Setelah struktur lengkung usus, yolk sack dan duktus
vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya mengandung pembuluh darah
umbilikal yang menghubungkan sirkulasi janin dengan plasenta. Ketiga
pembuluh darah itu saling berpilin di dalam funiculus umbilicalis dan
melanjutkan sebagai pembuluh darah kecil pada vili korion plasenta.

Kekuatan aliran darah (kurang lebih 400 ml/ menit) dalam tali pusat
membantu mempertahankan tali pusat dalam posisi relatif lurus dan mencegah
terbelitnya tali pusat tersebut ketika janin bergerak-gerak. Ketiga pembuluh
darah tersebut yaitu :
 Satu vena umbilicalis membawa oksigen dan memberi nutrien ke sistem
peredaran darah fetus dari darah maternal yang terletak di dalam spatium
choriodeciduale.

5
  Dua arteri umbilicalis mengembalikan produk sisa (limbah) dari fetus ke
plasenta dimana produk sisa tersebut diasimilasi ke dalam peredaran darah
maternal untuk di ekskresikan.

 Jeli Wharton : Merupakan zat yang berkonsistensi lengket yang mengelilingi

pembuluh darah pada funiculus umbilicalis. Jeli Warthon merupakan subtansi
seperti jeli, juga berasal dari mesoderm seperti halnya pembuluh darah. Jeli ini
melindungi pembuluh darah tersebut terhadap kompresi, sehingga pemberian
makanan yang kontinyu untuk janin dapat di jamin. Selain itu juga dapat
membantu mencegah penekukan tali pusat. Jeli warthon ini akan mengembang
jika terkena udara. Jeli Warthon ini kadang-kadang terkumpul sebagai
gempalan kecil dan membentuk simpul palsu di dalam funiculus umbilicalis.
Jumlah jeli inilah yang menyebabkan funiculus umbilicalis menjadi tebal atau
tipis.

6
2.4 FUNGSI TALI PUSAT
Fungsi tali pusat yaitu :
 Sebagai saluran yang menghubungkan antara plasenta dan bagian tubuh janin
sehingga janin mendapat asupan oksigen, makanan dan antibodi dari ibu yang
sebelumnya diterima terlebih dahulu oleh plasenta melalui vena umbilicalis.
 Saluran pertukaran bahan-bahan sisa metabolisme seperti urea dan gas karbon
dioksida yang akan meresap keluar melalui arteri umbilicalis.

2.5 SIRKULASI TALI PUSAT

Fetus yang sedang membesar di dalam uterus ibu mempunyai dua
keperluan yang sangat penting dan harus dipenuhi, yaitu oksigen dan nutrien serta
penyingkiran bahan kumuh yang dihasilkan oleh sel-selnya. Jika keperluan ini
tidak dapat dipenuhi, fetus akan menghadapi masalah dan mungkin maut. Struktur
yang bertanggung jawab untuk memenuhi keperluan fetus ialah plasenta. Plasenta
yang terdiri daripada tisu fetus dan tisu ibu terbentuk dengan lengkapnya pada
ujung minggu yang ke-16 kehamilan.

7
 Darah mengalir dari plasenta ke janin melalui vena umbilikalis yang
terdapat dalam tali pusat. Jumlah darah yang mengalir melalui tali pusat sekitar
125 ml/kg/Bb per menit atau sekitar 500 ml per menit.

Melalui vena umbilikalis dan duktus venosus, darah mengalir ke dalam

vena cafa inferior, bercampur darah yang kembali dari bagian bawah tubuh,
masuk atrium kanan di mana aliran darah dari vena cafa inferior lewat melalui
foramen ovale ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri melalui arkus aorta,
darah dialirkan ke seluruh tubuh.

8
 Darah yang mengandung karbondioksida dari tubuh bagian atas,
memasuki ventrikel kanan melalui vena cafa superior. Kemudian melalui arteri
pulmonalis besar meninggalkan ventrikel kanan menuju aorta melewatiduktus
arteriosus. Darah ini kembali ke plasenta melaui aorta, arteri iliaka interna dan
arteri umbilikalis untuk mengadakan pertukaran gas selanjutnya.
Foramen ovale dan duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran/jalan
pintas yang memungkinkan sebagian besar dari cardiac output yang sudah
terkombinasi kembali ke plasenta tanpa melalui paru-paru.

9
2.6 DEFINISI

Umbilikalis fistel atau fistel umbilikalis adalah suatu keadaan congenital

dimana duktus vitellinus tetap dipertahankan seluruhnya sehingga membentuk
hubungan langsung antara pusat dengan seluruh pencernaan. Dalam hal ini dapat
dikeluarkan tinja melalui pusat.

2.7 INSIDEN

Frekuensi pada kelainan umbilical sangat bervariasi. Infeksi umbilical

sekarang diketahui kurang dari 1% dari bayi yang baru lahir dirawat di rumah
sakit. Umbilical hernia sering diidentifikasi pada awal masa bayi, namun dapat
menutup secara spontan. Angka kejadian sama antara pria dan wanita. Insiden
pada usia 1 tahun berkisar dari 2-15%. Insiden meningkat pada bayi dengan berat
badan lahir rendah, down syndrome, trisomi 13, trisomi 18 atau dengan Beckwith-
Wiedemann sindrom.

10
 Kontras yang diamati antara fisiologis pentingnya umbilikus selama
pengembangan dan setelah kelahiran. Selama pengembangan, umbilikus berfungsi
sebagai saluran yang memungkinkan aliran darah antara plasenta dan janin. Ini
juga melayani peran penting dalam pengembangan usus dan sistem saluran kemih.
Setelah kelahiran, setelah tali pusat jatuh, tidak ada bukti sambungan ini harus
hadir. Namun demikian, gangguan tali sering dijumpai dalam pembedahan.
Gangguan ini berkisar dari Bodong sangat umum untuk infeksi seperti omphalitis,
yang dapat menjadi kehidupan mengancam. Kebanyakan pasien dengan masalah
tali yang hadir dengan massa atau drainase dari umbilikus. Pemahaman tentang
anatomi dan Embriologi dinding perut dan umbilikus adalah penting untuk
mengidentifikasi dan benar memperlakukan kondisi ini.

2.8 ETIOLOGI

Bisa disebabkan oeh infeksi namun pada beberapa kasus lebih sering
pada kelainan kongenital. Pengembangan anterior dinding perut tergantung pada
pertumbuhan diferensial jaringan embrio, ditunjukkan di bawah ini. Sebagai
embrio tumbuh, kantung merah telur dibagi menjadi bagian intracoelomic dan
bagian extracoelomic. Bagian intracoelomic menjadi canal alimentary primitif dan
berkomunikasi dengan bagian extracoelomic melalui saluran vitelline, juga
dikenal sebagai saluran omphalomesenteric. Komunikasi ini hilang 5-7 minggu
kehamilan. Persistensi sebagian atau seluruh sambungan ini mengakibatkan
anomali omphalomesenteric.

Fistula : saluran atau hubungan abnormal biasanya antara dua organ dalam, atau berjalan dari suatu organ
menuju permukaan tubuh
Fistula Umbilikal : Duktus vitelinus yang membentuk jaringan langsung antara umbilicus dan tractus
intestinalis. Dikenal pula dengan nama Fistula vitelina

11
 Di minggu ketiga kehamilan, kantung kuning telur berkembang
diverticulum, allantois, yang tumbuh ke dalam sebuah tangkai ( lihat gambar di
atas ). Seperti distal hindgut dan sinus urogenital, saluran kemih berkembang
tetapi terhubung ke allantois melalui koneksi yang disebut urachus. 3 saluran
komunikasi ini mengarah ke sisa-sisa urachal. Kemudian, yolk sac dan batang
tubuh menyatu menjadi tali pusat (vitellina cord) ( lihat gambar di atas dan
gambar di bawah ). Pengembangan dinding perut mempersempit cincin umbilical,
yang seharusnya terjadi mendekati waktu kelahiran. Persistensi dari cincin
umbilical akan mengakibatkan hernia umbilikalis.

12
2.9 PATOGENESIS

Kegagalan dari proses obliterative vitelline duct yang normal dan urachus
mengarah ke komunikasi abnormal atau kista. Retensi komponen tali pusar juga
dapat menyebabkan massa atau drainase. Patensi cincin umbilical pada kelahiran
berperan pada beberapa kejadian hernia umbilikalis. Kejadian umbilikus yang
terbuka biasanya pada bagian atas, karena pada bagian bawah diperkuat
perlekatan dari ligamentum umbilikalis median (sisa urachus) dan sepasang
ligamentum umbilikalis medial (sisa arteri umbilikalis). Berbeda dengan bagian
atas yang lebih lemah karena hanya diperkuat oleh ligamentum rotundum (bekas
vena umbilikalis).

2.10 DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan lab rutin tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis

2. Pada pemeriksaan histologi sisa umbilikal dapat menunjukkan jaringan

asalnya yang berupa jaringan mukosa usus atau mukosa lambung.
Pemeriksaan sisa urachus menunjukkan sel epitel kolumnar atau transisional.

3. Radiography tidak disarankan pada kebanyakkan anak-anak dengan kelainan

umbilicus.

13
4. Fistulography atau sinography mungkin dilakukan jika pembukaan secara
definitive terlihat pada umbilicus. Fistulography boleh dillakukan dengan
menginjeksi kontras ‘water-soluble’ dalam pembukaan di dasar umbilicus.
Jika saluran berupa ‘blind-ended’ ada sinus; atau jika memasuki intestine atau
buli-buli, maka terbukti adanya fistula.

2.11 PENATALAKSANAAN

Pengobatan untuk fistulae bervariasi tergantung penyebab nya dan sejauh

mana keparahan fistula, tetapi sering melibatkan operasi intervensi
dikombinasikan dengan terapi antibiotik.

Biasanya langkah pertama dalam mengobati fistula adalah pemeriksaan

oleh dokter untuk menentukan batas dan 'rute' bahwa fistula melalui jaringan.
Operasi ini sering diperlukan untuk menjamin drainase yang memadai dari fistula
(sehingga nanah dapat keluar tanpa membentuk abses).

Berbagai prosedur bedah yang umum digunakan, yang paling sering

adalah fistulotomy, penempatan seton (tali yang melewati jalur fistula untuk tetap
terbuka sebagai drainase), atau sebuah prosedur pelipatan endorectal (di mana
jaringan sehat ditarik keatas sisi internal fistula untuk menjaga kotoran atau bahan
lain dari re-infeksi saluran).

Merupakan hal yang penting untuk dicatat bahwa pengobatan bedah

fistula tanpa diagnosis atau manajemen kondisi-kondisi, jika ada, tidak
dianjurkan. Sebagai contoh, perawatan bedah dari fistula di penyakit Crohn dapat
menjadi efektif, tetapi jika penyakit Crohn itu sendiri tidak diobati, tingkat
terulangnya fistula sangat tinggi (di atas 50%).

Laparoskopi adalah prosedur tambahan yang penting untuk memulai

rangkaian eksplorasi. Hal ini memungkinkan identifikasi struktur normal dan
abnormal. Prosedur Laparoskopi dapat digunakan untuk menghilangkan sisa
urachal, serta kelainan omphalomesenteric.

14
2.12 KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin adalah malnutrisi dan dehidrasi, bergantung pada

lokasi intestinum yang terbemtuk fistula. Fistula juga dapat menjadi sumber
problema kulit dan infeksi. Komplikasi lain yang mungkin tarjadi :
1. Respon immunitas menurun
2. Resiko penyebaran infeksi
3. Dehidrasi
4. Motilitas usus
5. Edema

2.13 PROGNOSIS
Kebanyakan kasus akan membawa hasil yang baik. Dalam jangka masa panjang,
tidak ada masalah berlaku.

15
 BAB III

KESIMPULAN

Fistula adalah koneksi/saluran abnormal antara organ berongga maupun

organ berongga dengan dunia luar, contohnya pembuluh darah, usus, organ, atau
struktur lainnya. Fistula biasanya terjadi akibat dari cedera, pembedahan, infeksi
atau peradangan. Penyakit inflamasi usus, seperti kolitis ulserativa atau penyakit
Crohn, adalah contoh penyakit yang mengarah kefistula antara satu lekukan usus
dengan yang lain.
Umbilikalis fistel atau fistel umbilikalis atau fistula vitellina adalah suatu
keadaan kongenital dimana duktus vitellinus tetap dipertahankan seluruhnya
sehingga membentuk hubungan langsung antara pusat dengan seluruh pencernaan.
Dalam hal ini dapat dikeluarkan tinja melalui pusat
1. Pemeriksaan lab rutin tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis

2. Dari penemuan histologi umbilikalis sisa-sisa tergantung pada jaringan asal

dan dapat mengungkapkan usus atau mukosa lambung. Pemeriksaan urachal
sisa-sisa menunjukkan transisional atau kolumnar epitelium.

3. Radiography tidak disarankan kepada kebanyakkan anak-anak dengan

kelainan umbilicus. Fistulography atau sinography mungkin dijalankan jika
pembukaan secara definitive diperhati dalam umbilicus. Fistulography boleh
dilaksanakan dengan menginjeksi kontras ‘water-soluble’ dalam pembukaan di
dasar umbilicus. Jika saluran adalah ‘blind-ended’ anaknya ada sinus; atau jika
memasuki intestine atau buli-buli, maka ternyata adanya fistula

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Salder, TW.1988. Embriologi Kedokteran, Edisi ke V. Alih bahasa : Dr. Irwan

Susanto. EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta.

2. Watson, JE. dan Joan R. Royle, 1987. Medical Surgical Nursing and Related

Physiology. Clays Ltd. St. Ives plc, England.

3. Vane DW, West KW, Grosfeld JL. Vitelline duct anomalies. Experience with

217 childhood cases. Arch Surg 1987; 122: 542-7.

4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC,

Jakarta,1995.

5. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,Jakarta,

EGC, Hal: 683-684.

6. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6,

EGC,Jakarta, Hal : 554.

17