Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT KANKER KOLON DI RUANG KEMOTERAPI ( EDELWEIS )

RSDU ULIN BANJARMASIN

DARI TANGGAL 5 FEBRUARI 2018 S/D 31 MARET 2018

GI ILMU
NG K
TI ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA

A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :
MUSMULIADI, S.Kep
NIM : 17.31.0991

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017-2018
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT KANKER KOLON

DI RUANG KEMOTERAPI ( EDELWEIS )

RSUD ULIN BANJARMASIN

DARI TANGGAL 5 FEBRUARI 2018 S/D 31 MARET 2018

OLEH :
MUSMULIADI, S.Kep
NIM : 17.31.0991

Banjarmasin Februari 2018


Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Taufik Hidayat, S.kep, Ns, M.kes ) ( Indara budi, S.kep, Ns )


LAPORAN PENDAHULUAN
CA. KOLON

A. ANATOMI
Usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks dan rektum. Kolon yang
membentuk sebagian usus besar tidak bergelung seperti usus halus dan terdiri dari
tiga bagain besar yaitu kolon asendens, kolon tranversum dan kolon desenden
(Sherwood, 2011). Bagian kanan kolon transversum didarahi oleh cabang arteri
mesenterika superior yaitu arteri ileokolika, arteri kolika dekstra, dan arteri kolika
media. Sedangkan kolon transversum bagian kiri, kolon desendens, kolon sigmoid
dan sebagian besar rektum didarahi oleh a.mesenterika inferior melalui a.kolika
sinistra, a.sigmoid dan a.hemoroidalis superior. Kolon dipersarafi oleh serabut
simpatis yang berasal dari nervus splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut
parasimpatis yang berasal dari n.vagus. Oleh karena distribusi persarafan usus tengah
dan usus belakang sehingga nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan akan
berbeda.

Fungsi usus besar adalah menyerap air, vitamin dan elektrolit, eksresi mukus,
serta menyimpan feses dan kemudian mendorongnya keluar. Sebagian besar
pencernaan dan penyerapan telah dilakukan usus halus maka isi yang dialirkan ke
kolon hanya residu pendernaan yang tidak tercerna (misal selulosa), komponen
empedu yang tidak diserap serta cairan (Sherwood, 2011). Kolon menerima 700-1000
ml cairan usus halus namun hanya 150-200 ml yang dikeluarkan sebagai feses setiap
harinya.

Large Intestine
Transverse colon

Ascending colon
Descending
Small intestine colon
Ileocecal valve
Caecum
Appendix
Sigmoid colon
Rectum External anal sphincter
Internal anal sphincter
Anus Anal canal
B. DEFINISI
Tumor adalah suatu benjolan atau struktur yang menempati area tertentu pada
tubuh, dan merupakan neoplasma yang dapat bersifat jinak atau ganas (FKUI,2008 :
268).
Sedangkan Kanker adalah suatu penyakit yang di tandai dengan pembagian sel
yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis
lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi)
atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak
teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang
mengontrol pembagian sel dan fungsi lainnya (Gale, 2000 : 177).
Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal / neoplasma
yang muncul dari jaringan epithelial dari kolon. Kanker kolon/usus besar adalah
tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum.
Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon
dan menginvasi jaringan sekitarnya( Brunner and Suddarth ,2001: 810 )
Dari beberapa pengertian di atas dapat di tarik kesimpulan bahwa kanker
kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan
jaringan sehat di sekitar kolon (usus besar).

C. ETIOLOGI
Penyebab dari kanker kolon antara lainnya :
1) Diet
Makanan yang mengandung zat kimia menyebabkan kanker pada usus besar.
Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut, yang
mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi
lemak trutama lemak hewan dari daging merah, menyebabkan sekresi asam dan
bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker di dalam usus besar. Diet dengan
karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat
mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelommpok
menyarankan diet yang mengandung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran &
buah-buahan (e.g Mormons, seventh Day Adventists).
 Makanan yang harus di hindari :
Daging merah, lemak hewan, makanan berlemak, daging atau ikan goreng
panggang, karbohidrat yang di saring (example: sari yang di saring).
 Makanan yang harus di konsumsi
Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari
golongan kubis (seperti brokoli, brussels sprouts), butir padi yang utuh, cairan
cukup terutama air.
2) Kelainan kolon
Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.
Familial poliposis : polip di usus mengalami degenerasi maligna
karsinoma.
Kondisi ulserative : penderita colitis ulserativa menahun mempunya risiko
terkena karsinoma kolon.
3) Genetik
Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai
frekuensi 3 ½ kali lebih banyak dari pada anak-anak yang orang tuanya sehat.

D. PATOFISIOLOGI
1) fisiologi kolon
Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi
utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon tediri dari
kolon menanjak (ascending), kolon melintang transverse), kolon menurun
(descending), sigmoid, dan rektum. Bagian kolon dari usus buntu hingga
pertengahan kolon melintng sering di sebut dengan “kolon kanan”, sedangkan
bagian sisanya serng di sebut dengan “kolon kiri” .

2) Perubahan patologi
Karsinoma kolon sebagian besar menghasilkan adenomatus polip. Biasanya
tumor ini tumbuh tidak terdeteksi sampai gejala-gejala muncul secara perlahan
dan tampak membahayakan. Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode.
Tumor mungkin menyebar dalam tempat tertentu pada lapisan dalam di perut,
mencapai serosa dan mesenterikfat, kemudian umor ini mulai mendekat pada
organ yang ada di sekitarnya, kemudian meluas ke dalam lumen pada usus
besar atau menyebar ke limfa atau pada sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi ini
langsumg masuk dari tumor utama melewati pembuluh darah pada usus besar
melalui limfa, setelah sel tumor masuk pada sistem sirkulasi, biasanya sel
bergerak menuju liver. Tempat yang kedua adalah tampat yang jauh kemudian
metastase ke paru-paru.
Tempat metastase yang lain di antaranya :
Kelenjar Adrenalin, Ginjal, Kulit, Tulang, Otak.
Penambahan untuk infeksi secara langsung dan menyebar melalui limfa dan
sistem sirkulasi, tumor kolon juga dapat menyebar pada bagian peritonial
sebelum pembedahan tumor di lakukan. Penyebaran terjadi ketika tumor di
hilangkan dan sel kanker dari tumor pecah menuju ke rongga peritonial.

E. KLASIFIKASI

Duke (Black & Hawks, 2014)


Stadium 0 (carcinoma in situ)
Kanker belum menembus membran basal dari mukosa kolon atau rektum.

Stadium I
Kanker telah menembus membran basal hingga lapisan kedua atau ketiga
(submukosa/ muskularis propria) dari lapisan dinding kolon/ rektum tetapi belum
menyebar keluar dari dinding kolon/rektum (Duke A).
Stadium II
Kanker telah menembus jaringan serosa dan menyebar keluar dari dinding usus
kolon/rektum dan ke jaringan sekitar tetapi belum menyebar pada kelenjar getah
bening (Duke B).

Stadium III
Kanker telah menyebar pada kelenjar getah bening terdekat tetapi belum pada
organ tubuh lainnya (Duke C).

Stadium IV
Kanker telah menyebar pada organ tubuh lainnya (Duke D).

Stadium TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)


Stadium T N M Duke
0 Tis N0 M0 -
I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0
II A T3 N0 M0 B
II B T4 N0 M0
III A T1-T2 N1 M0 C
III B T3-T4 N1 M0
III C Any T N2 M0
IV Any T Any N M1 D
(Black & Hawks, 2014)
Keterangan
T : Tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat di nilai
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada
lamina propria
T1 : Tumor menyebar pada submukosa
T2 : Tumor menyebar pada muskularis propria
T3 : Tumor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa
atau ke dalam jaringan sekitar kolon atau rektum tapi belum mengenai
peritoneal.
T4 : Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan
perforasi
peritoneum viseral.

N : Kelenjar getah bening regional/node


Nx : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai
N0 : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening
N1 : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional
N2 : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening

M : Metastasis
Mx : Metastasis tidak dapat di nilai
M0 : Tidak terdapat metastasis
M1 : Terdapat metastasis

F. KOMPLIKASI
Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada
lokasi tumor atau melalui penyebaran metastase yang termasuk :
· Perforasi usus besar yang di sebabkan peritonitis
· Pembentukan abses
Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang
menyebabkan perdarahan. Tumor tumbuh kedalam usus besar secara berangsur-
angsur membantu usus besar dan pada akhirnya tidak bisa sama sekali. Perluasan
tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ yang berada di sekitarnya
(uterus, urinary bladder, dan ureter) dan penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi
oleh kanker.
G. MANIFESTASI KLINIS KANKER KOLON
Gejala sangat di tentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi
segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah
pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan
perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum terjadi.

1. Kanker kolon kanan


Isi kolon berupa cairan, cenderung teteap tersamar hingga stadium lanjut.
Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus besar dan
feses masih encer. Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat
samar dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang
dapat di lakukan di klinik). Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam
feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi
jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak
pada abdomen, dan kadang-kadang pada epigatrium.
2. Kanker kolon kiri dan rectum
Cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat
iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi.
Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi.
Feses bisa kecil dan berbentuk pita. Baik mucus maupun darah segar sering
terihat pada feses. Dapat terjadi anemia karena kehilangan darah kronik.
Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenairadiks saraf, pembuluh
limfe atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau perineum.
Hemoroid, nyeri pinggang bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih
dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Gejala yang
mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak
lengkapsetelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik sigmoidoskopi maupun
kolonoskopi.
2) Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan antara lain adalah foto dada
dan foto kolon ( barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium mungkin
dapat memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini
menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan
ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi
dengan tes ini. Enema barium secara umum di lakukan setelah sigmoidoscopy
dan colonoscopy.
3) Computer Tomografi (CT)
Membantu memperjelas adanya massa dan luas penyakit. Chest X-ray dan
liver scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah
metastasis.
4) Histopatologi
Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis
karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi
sel.
·5) Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami
perdarahan. Nilai hemoglobin dan hematocrit biasanya turun dengan indikasi
anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult blood pada feces memperkuat
perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari daging, makanan yang
mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit) aspirin dan vitamin C
untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen.

·6) Ultrasonografi (USG)


Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk
melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen
dan hati.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Bila sudah pasti karsinoma kolon, maka kemungkinan pengobatan adalah
sebagai berikut ;
a. Pembedahan (operasi)
Operasi adalah penanganan yang paling efektif dan cepat untuk tumor yang
diketahui lebih awal dan masih belum metastasis , tetapi tidak menjamin semua
sel kanker telah terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah biasanya juga
menghilangkan sebagian besar jaringan sehat yang mengelilingi sekitar kanker.

Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebayakan kanker kolorektal.


Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur
pembedahan pilihan, sebagai berikut:

a. Pada tumor sekum dan kolon asenden


Dilakukan hemikolektomi kanan, lalu
anastomosis ujung ke ujung. Pada
tumor di fleksura hepatika dilakukan
juga hemikolektomi, yang terdiri dari
reseksi
bagian kolon yang diperdarahi oleh
arteri iliokolika, arteri kolika kanan,
arteri kolika media termasuk kelenjar
limfe dipangkal arteri mesentrika
superior

b. Pada tumor transversum


Dilakukan reseksi kolon transversum
(transvesektomi) kemudian dilakukan
anastomosis ujung ke ujung. Kedua
fleksura hepatika dan mesentrium
daerah arteria kolika media termasuk
kelenjar limfe.
c. Pada Ca Colon desenden dan fleksura lienalis
Dilakukan hemikolektomi kiri yang
meliputi daerah arteri kolika kiri dengan
kelenjar limfe sampai dengan di
pangkal arteri mesentrika inferior.

d. Tumor rektum
Pada tumor rectum 1/3 proximal
dilakukan reseksi anterior tinggi (12-18
cm dari garis anokutan) dengan atau
tanpa stapler. Pada tumor rectum 1/3
tengah dilakukan reseksi dengan
mempertahankan spingter anus,
sedangkan pada tumor 1/3 distal
dilakukan reseksi bagian distal sigmoid,
rektosigmoid, rektum melalui
abdominal perineal (Abdomino Perineal
Resection/APR), kemudian dibuat end
colostomy. Reseksi abdoperineal
dengan kel. retroperitoneal menurut
geenu-mies.
Alat stapler untuk
membuat anastomisis di dalam panggul
antara ujung rektum yang pendek dan
kolon dengan mempertahankan anus
dan untuk menghindari anus
pneternaturalis. Reseksi anterior rendah
(Low Anterior Resection/LAR) pada
rektum dilakukan melalui laparatomi
dengan menggunakan alat stapler untuk
membuat anastomisis
kolorektal/koloanal rendah.

e. Tumor sigmoid
Dilakukan reseksi sigmoid termasuk
kelenjar di pangkal arteri mesentrika
inferior.

Kolostomi laparoskopik dengan polipektomi, suatu prosedur yang baru


dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa kasus.
Laparoskop digunakan sebagai pedoman dalam menbuat keputusan di kolon;
massa tumor kemudian di eksisi.

Kolostomi adalah suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara
colon dengan permukaan kulit pada dinding perut. Hubungan ini dapat bersifat
sementara atau menetap selamanya. (llmu Bedah, Thiodorer Schrock, MD,
1983). Kolostomi dapat berupa secostomy, colostomy transversum, colostomy
sigmoid, sedangkan colon accendens dan descendens sangat jarang dipergunakan
untuk membuat colostomy karena kedua bagian tersebut terfixir retroperitoneal.
Kolostomi pada bayi dan anak hampir selalu merupakan tindakan gawat darurat,
sedang pada orang dewasa merupakan keadaan yang pathologis. Colostomy pada
bayi dan anak biasanya bersifat sementara.

b. Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi misalnya
sinar X, atau sinar gamma, di fokuskan untuk merusak daerah yang di tumbuhi
tumor, merusak genetik sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi merusak se-
sel yang pembelahan dirinya cepat, antara lain sel kanker, sel kulit, sel dinding
lambung dan usus, sel darah.. Kerusakan sel tubuh menyebabkan lemas,
perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.
c. Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anti kanker yang kuat, dapat masuk ke dalam
sirkulasi darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar. Obat
chemotherapy ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau di makan, pada
umumnya lebih dari satu macam obat, karena digabungkan akan memberikan
efek yang lebih bagus.
d. Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk
dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut),
stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.

Tujuan Pembuatan Kolostomi adalah.


Untuk tindakan dekompresi usus pada kasus sumbatan / obstruksi usus.
Sebagai anus setelah tindakan operasi yang membuang rektum karena adanya
tumor atau penyakit lain. Untuk membuang isi usus besar sebelum dilakukan
tindakan operasi berikutnya untuk penyambungan kembali usus (sebagai stoma
sementara).
Jenis-Jenis Kolostomi.
1. Jenis kolostomi berdasarkan sifatnya:
a. Sementara
Indikasi untuk kolostomi sementara :
1). Hirschprung disease
2). Luka tusuk atau luka tembak
3). Atresia ani letak tinggi
4). Untuk mempertahankan kelangsungan anastomosis distal usus
setelah tindakan operasi (mengistirahatkan usus).
5). Untuk memperbaiki fungsi usus dan kondisi umum sebelum dilakukan
tindakan operasi anastomosis.

b. Permanen
Indikasi untuk kolostomi permanen :
Penyakit tumor ganas pada kolon yang tidak memungkinkan tindakan
operasi reseksi-anastomosis usus.

2. Jenis kolostomi berdasarkan letaknya :


Colostoy Asendens Colostomy Colostomi
Transversal Desendens
Lokasi Colon Asendens Colon Colon Desendens
Tansversum
Konsistensi Cair atau lunak Lunak Padat
feses
Iritasi kulit Mudah terjadi, Mungkin terjadi Kadang terjadi
karena kontak karena lembab
dengan enzim terus menerus
pencernaan
Komplikasi Striktur atau retraksi
stoma
3. Jenis kolostomi berdasarkan tekhnik pembuatan :
a. Single Barreled Colostomy
b. Double Barreled Colostomy
c. Loop Colostomy

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a) Pengkajian yang dilakukan pada pola persepsi kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan adalah kebiasaan olahraga pada pasien, kemudian
diit rendah serat, selain itu juga perlu dikaji mengenai kebiasaan klien
tentang minum kurang dari 1.000 cc/hari minimal.
b) Pengkajian mengenai pola nutrisi metabolik pada klien adalah mengenai
berat badan klien apakah mengalami obesitas atau tidak. Selain itu juga
perlu dikaji apakah klien mengalami anemia atau tidak. Pengkajian
mengenai diit rendah serat (kurang makan sayur dan buah) juga penting
untuk dikaji.
c) Pengkajian pola eliminasi pada klien adalah mengenai kondisi klien
apakah sering mengalami konstipasi atau tidak. Keluhan mengenai nyeri
waktu defekasi, duduk, dan saat berjalan. Keluhan lain mengenai keluar
darah segar dari anus. Tanyakan pula mengenai jumlah dan warna darah
yang keluar. Kebiasaan mengejan hebat waktu defekasi, konsistensi
feces, ada darah/nanah.
d) Pengkajian pola aktivitas dan latihan pada klien mengenai kurangnya
aktivitas dan kurangnya olahraga pada klien. Pekerjaan dengan kondisi
banyak duduk atau berdiri, selain itu juga perlu dikaji mengenai kebiasaan
mengangkat barang-barang berat.
e) Pengkajian pola persepsi kognitif yang perlu dikaji adalah keluhan nyeri
pada anus.
f) Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah apakah klien mengalami
gangguan pola tidur karena nyeri atau tidak.
g) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap penyakit. Koping yang
digunakan dan alternatif pemecahan masalah
2. Diagnosa Keperawatan
a. . Defisisensi pengetahuan
Definisi : ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan
dengan topic tertentu.
b. Ansietas
Definisi : : Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman penyakit
c. Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
d. Resiko Infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
e. Kerusakan integritas kulit
Definisi : perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis dengan
adanya kolostomi
g. Resiko defisit volume cairan
Definisi : berisiko mengalami dehidrasi vascular, selular, atau intra
selular.
3. NCP ( Nursing Care Planning )

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi


hasil
1. Defisisensi pengetahuan NOC NIC
Definisi : ketiadaan atau  Knowledge Teaching : disease process
defisiensi informasi :disease process - Berikan penilaian tentang
kognitif yang berkaitan  Knowledge : tingkat pengetahuan pasien
dengan topic tertentu. health behavior tentang proses penyakit
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : yang spesifik
 Ketidakakuratan - Pasien dan - Jelaskan patofisiologi dari
mengikuti perintah keluarga penyakit dan bagaimana hal
 Pengungkapan masalah menyatakan ini berhubungan dengan
Faktor yang berhubungan : pemahaman anatomi dan fifiologi
 Keterbatasan kognitif tentang penyakit, dengan cara yang tepat

 Salah interpretasi kondisi, prognosis - Gambarkan tanda gejala

informasi and program yang biasa muncul pada

 Kurang minat dalam pengobatan penyakit dengan cara yang

belajar - Pasien dan tepat

 Kurang dapat keluarga mampu - Identifikasi kemungkinan

mengingat melaksanakan penyebab dengan cara yang


prosedur yang tepat
 Tidak familier dengan
dijelaskan secara - Diskusikan perubahan gaya
sumber informasi
benar hidup yang mungkin
- Pasien dan diperlukan untuk mencegah
keluarga mampu komlpikasi di masa yang
menjelaskan akan datang dan atau proses
kembali apa yang pengontrolan penyakit
dijelaskan - Instruksikan pasien
perawat/tim mengenai tanda dan gejal
kesehatan lainnya untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan dengan cara yang
tepat.
2. Ansietas NOC NIC
Definisi : : Hal ini  Anxiety self- Anxiety reduction
merupakan isyarat control (penurunan kecemasan )
kewaspadaan yang  Anxiety level  Gunakan pendekatan yang
memperingatkan individu  Coping menenangkan
akan adanya bahaya dan Kriteria hasil :  Nyatakan dengan jelas
memampukan individu  Klien mampu harapan terhadap pelaku
untuk bertindak mengidentifika klien
menghadapi ancaman si dan  Jelaskan semua prosedur
penyakit mengungkapka dan apa yang dirasakan
Batasan karakteristik n gejala cemas selama prosedur
 Perilaku  Mengidentifika  Pahami perspektif klien
- Gerakan yang ireleven si, terhadap situasi stress
- Gelisah mengungkapka  Temani klien untuk
 Affektif; n dan memberikan keamanan
- Gelisah ,distress menunjukkan dan mengurangi takut
- Kesediahan yang teknik untuk  Dorong keluarga untuk
mendalam mengontrol menemani anak
- Ketakutan cemas  Lakukan back / neck rub
- Rasa nyeri yang  Vital sign  Dengarkan dengan penuh
meningkatkan ketidak dalam batas perhatian
berdayaan normal  Identifiksi tingkat
 Fisiologis  Vostur tubuh, kecemasan
- Wajah tegang ekspresi wajah,  Bantu klien untuk
- Peningkatan keringat bahasa tubuh
mengenal situasi yang
 Simpatik dan tingkat memimbulkan kecemasan
- Peningkatan tekanan aktivitas
 Dorong klien utnuk
darah menunjukkan
mengungkapkan
- Peningkatan frekwensi berkurangnya
perasaaan, ketakutan, dan
pernapasan kecemasan.
persefsi
- Lemah, kedutan pada  Instruksikan klien
otot menggunakan teknik
 Parasimpatik relaksasi.
- Nyeri abdomen  Berikan obat untuk
Faktor yang berhubungan : mengurangi kecemasasn
 Perubahan dalam
( status ekonomi
,lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran,status peran )
 Stress, ancaman
kematian
3. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : pengalaman  Pain level, Pain management
sensori dan emosional yang  Pain  Lakukan pengkajian nyeri
tidak menyenangkan yang controlcomport secara komprehensif
muncul akibat kerusakan level termasuk lokasi,
jaringan yang actual atau Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
potensial atau digambarkan  Mampu frekuensi, kualitas dan factor
dalam hal kerusakan mengontrol presipitasiobservasi reaksi
sedemikian rupa nyeri(tahu nonverbal dari
( international Association penyebab nyeri, ketidaknyamanan
for the study of pain ): mampu  Berikan analgetik untuk
awitan yang tiba-tiba atau menggunakan mengurangi nyeri
lambat dari intensitas teknik  Tingkatkan istirahatmonitor
ringan hingga berat dengan nonfarmakologi penerimaan pasien tentang
akhir yang dapat untuk mengurangi manajeman nyeri
diantisipasi atau diprediksi nyeri, mencari Analgesic administration
dan berlangsung <6 bulan. bantuan)  Tentukn lokasi,
Batasan karakteristik :  Melaporkan karakteristik, kualitas, dan
 Perubahan selera makan bahwa nyeri derajat nyeri sebelum
 Perubahan tekanan berkurang dengan pemberian obat
darah, frekwensi jantung menggunakan  Cek riwayat alergimonitor
dan pernapasan manajemen nyeri vital sign sebelum dan
 Mengekspresikan  Mampu mengenali sesudah pemberian
perilaku (mis : gelisah, nyeri (skala, analgesic pertama kali
merengek, menangis) intensitas,  Berikan analgesic tepat
 Indiaksi nyeri yang dapat frekuensi dan waktu terutama saat nyeri
diamati tanda nyeri ) hebat
 Sikap tubuh melindungi  Menyatakan rsa  Evaluasi efektivitas
 Dilatasi pupil nyaman setelah analgesic, tanda dan gejala
 Melporkan nyeri secara nyeri berkurang
verbal
 Ganguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (mis :
biologis, zat kimia,fisik,
psikologis),

4. Resiko Infeksi NOC NIC


Definisi : mengalami  Immune status Infection Control (
peningkatan resiko  Knowledge :: Kontrol infeksi)
terserang organisme infection control - Bersihka lingkungan setelah
patogenik  Risk control dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria hasil : - Pertahankan teknik isolasi
 penyakit kronis  Klien bebas dari - Batasi pengunjung bila perlu
- Diabetes mellitus tanda gejala - Cuci tanngan setiap sebelum
- obesitas infeksi dan sesudah tindakan
 pengetahuan yang tidak  Mendeskripsikan keperawatan
cukup untuk menghindari proses penularan - Gunakan baju ,sarung
pemanjanan patogen penyakit, factor tangan sebagai alat
 pertahana tubuh primer yang pelindung
yang tidak adekuat mempengaruhi - Pertahankan lingkungan
- Trauma jaringan (mis, penularan serta aseptic selama pemasangan
trauma destruksi penatalaksanaann alat
jaringan) ya - Berikan terapi antibiotic bila

 prosedur invasif  Menunjukkan perlu

malnutirisi kemampuan untuk - Monitor hitung granulosit,


mencegah WBC

timbulnya infeksi - Dorong masukan nutrisi


yang cukup
 Jumlah leukosit
dalam batas - Dorong masukan cairan
Instruksikan pasien untuk
normal
minum antibiotic sesuai resep
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
5. Kerusakan integritas NOC NIC
kulit  Tissue integrity : Pressure management
Definisi : perubahan atau skin and mucous - Anjurkan pasien untuk
gangguan epidermis dan  Membranes menngunakan pakian yang
atau dermis  Hemodyalis akses longgar
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : - Hindari kerutan pada
 Kerusakn lapisan kulit  Integritas kulit tempat tidur
(dermis) yang baik bias - Jaga kebersihan kulit agar
 Gangguan permukaan dipertahankan tetap bersih dan kering
kulit (epidermis) (sensasi, - Mobilsasi pasien (ubah
 Invasi struktur tubuh elastisitas, posisi pasien)setiap dua

 Faktor yang berhubungan temperature, jam sekali

: hidrasi , - Monitoring kullit akan

 Eksternal : pigmentasi) tidak adnaya kemerahan

 Zat kimia, radiasi ada luka/lesi pada - Monitor status nutrisi


pasien
 Usia ekstrim kulit

atau  Perfusi jaringan - Memandikan pasien


 Hipertermia
baik dengan sabun dan air
hipotermia
 Menunjukkan hangat
 Imobilitas fisik
 Internal : pemahaman dalam insision site care

 Perubahan proses perbaikan - membersihkan ,memantau


kulit dan dan meningkatkan proses
pigmentasi
mencegah penyembuhan pada luka
 Perubahan turgor
terjadinya cedera yang ditutup dengan jahitan
 Kondisi ketidak
berulang , klip atau strapless
seimbangan nutrisi
 Mampu - monitor proses
(mis, obesitas)
melindungai kulit kesembuhan area insisi
 Penurunan sirkulasi
dan - monitor tanda gejala infeksi
 Tonjolan tulang
mempertahankan pada area insisi

kelembaban kulit - ganti balutan pada interval


dan perawatan waktu yang sesuai satau

alami biarkan luka tetap terbuka


(tidak dibalut) sesuai
program
6. Resiko defisit volume NOC NIC
cairan  Fluid balance Fluit management
Definisi : berisiko  Hidration  Pertahankan catatan
mengalami dehidrasi  Nutrional status intake dan out yang
vascular, selular, atau intra : food and fluit akurat
selular.  Intake  Monitor status hidrasi
Faktor resiko : Kriteria hasil ( kelembaban mukosa,
 Kehilangan voleme  Mempertahan nadi adekuat )
cairan aktif kan urine output  Monitor vital sign
 Kurang pengetahuan sesuai dengan  Kolaborasikan
 Penyimpanagn yang usia dan BB, BJ pemberian cairan IV
mempengaruhi absorbsi urine normal,  Monitor status nutrisi
cairan HT normal  Dorong keluarga untuk

 Penyimpangan yang  Tekanan darah, membantu pasien

mempengaruhi akses nadi, suhu makan

cairan tubuh dalam  Tawarkan snack / jus

 Penyimpangan yang batas normal buar segar

mempengaruhi asupan  Tidak ada  Atur kemungkinan

cairan tanda-tanda tranfusi dan siapkan


dehidrasi untuk tranfusi
 Elastisitas
turgor kulit
baik, membram
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus yang
berlebihan.
4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dari Rencana Rasional


keperawatan kriteria hasil Tindakan
1 Perubahan proses Tujuan : - Orientasikan R : karena pasien telah
piker meningkatkan kembali pasien meningkat
berhubungan tingkat kesadarn. secara terus- kesadarannya, maka
dengan gangguan Criteria hasil: menerus setelah dukungan dan jaminan
aktivitas dan pasien mampu keluar dari akan membantu
kerja kognitif mengenali pengaruh menghilangkan
(misalnya, keterbatasan diri anastesi ; ansietas.
pikiran sadar, dan mencari nyatakan
orientasi realita, sumber bantuan bahwa operasi
pemecahan sesuai kebutuhan. telah selesai
masalah, dan dilakukan
penilaian yang
terjadi pada - Bicara dengan R : tidak dapat di
individu) pasien dengan tentukan kapan pasien
suara yang jelas akan sadar penuh,
dan normal namun sensori
tanpa pendengaran
membentak, merupakan
sadar penuh kemampuan yang
akan apa yang pertama kali akan pulih
di ucapkan
R : berikan keamanan
- Gunakan bagi pasien selama
bantalan pada tahap darurat,
tepi tempat mencegah terjadinya
tidur, lakukan cedera pada kepala dan
pengikatan jika ekstermits bila pasien
diperlukan melakukan perlawanan
selama masa
disorientasi

2. Kekurangan Tujuan : - Ukur dan catat R : dokumentasi yang


volume cairan keseimbangan pemasukan dan akurat akan membantu
berhubungan cairan tubuh pengeluaran. dalam mengidentifikasi
dengan adekuat Tinjau ulang pengeluaran
pembatasan Criteria hasil : catatan intra cairan/kebutuhan
pemasukan tidak ada tanda- operasi. penggantian dan
cairan tubuh tanda dehidrasi pilihan yang
secara oral (tanda-tanda vital mempengaruhi
stabil, kualitas intervensi
denyut nadi baik, - Kaji
turgor kulit pengeluaran R : mungkin akan
normal, urinarius, terjadi penurunan
membrane terutama untuk ataupun penghilangan
mukosa lembab tipe prosedur setelah prosedur pada
dan pengeluaran operasi yang di sistem genitourinarius
urine yang lakukan dan struktur yang
sesuai) berdekatan
mengindikasikan
malfungsi ataupun
obstruksi sistem
- Pantau tanda- urinarius
tanda vital R : hipotensi, takikardi,
peningkatan
pernapasan
mengindikasikan
- Pantau suhu kekurangan cairan
kulit, palpasi
denyut perifer. R : kulit yang
dingin/lembab, denyut
yang lemah
mengindikasikan
penurunan sirkulasi
perifer dan di butuhkan
untuk penggantian
cairan tumbuhan.

3. Nyeri Tujuan : pasien - Evaluasi rasa R : sediakan informasi


berhubungan mengatakan sakit secara mengenai
dengan insisi bahwa rasa nyeri reguler, catat kebutuhan/efektivitas
pembedahan, telah terkontrol karakteristik, intervensi
trauma atau hilang. lokasi dan
musculoskeletal Criteria hasil : intensiltas (0-
pasien tampak 10) R : dapat
rileks, dapat mengindikasikan rasa
beristirahat / tidur- Kaji tanda- sakit akut dan
dan melakukan tanda vital, keidaknyamanan
pergerakan yang perhatikan
berarti sesuai takikardi,
toleransi. hipertensi dan
peningkatan
pernapasan,
bahkan jika
pasien
menyangkal R : pahami penyebab
adanya rasa ketidaknyamanan ,
sakit. sedangkan jaminan
emosional
- Berikan
iinformasikan
mengenai sifat R : respirasi mungkin
ketidaknyaman menurun pada
an, sesuai pemberian narkotik,
kebutuhan dan mungkin
menimbulkan efek-
- Observasi efek efek sinergestik dengan
analgetik zat-zat anastesi.

4. Kerusakan Tujuan : - Kaji kulit dan R : mengetahui sejauh


integritas kulit mencapai identifikasi mana perkembangan
berhubungan penyembuhan pada tahap luka mempermudah
dengan luka pada waktu perkembangan dalam melakukan
perubahan yang sesuai. luka tindakan yang tepat.
keadaan kulit Criteria hasil :
yang tidak di - tidak ada - Kaji lokasi, R : mengindentifikasi
inginkan tanda-tanda ukuran, warna, tingkat keparahan luka
infeksi seperti bau, serta akan mempermudah
pus jumlah dan tipe intervensi.
- luka bersih cairan luka
tidak lembab dan
tidak kotor - Pantau R : suhu tubuh yang
- tanda-tanda peningkatan meningkat dapat
vital dalam batas suhu tubuh diidentifikasikan
normal atau dapat sebagai adanya proses
di toleransi. peradangan
- Jika pemulihan R : agar benda asing
tidak terjadi atau jaringan terinfeksi
kolaborasi tidak menyebar luas
tindakan pada area kulit normal
lanjutan, lainnya.
misalnya
debridement.

- Setelah R : balutan dapat di


debridement, ganti satu atau dua kali
ganti balutan sehari tergantung
sesuai dengan kondisi parah/tidaknya
kebutuhan. luka, agar tidak terjadi
infeksi
- Kolaborasi
pemberian R : antibiotik berguna
antibiotik untuk mematikan
sesuai indikasi mikroorganisme
patogen pada daerah
yang beresiko terjadi
infeksi

5. Perubahan nutrisi Tujuan : klien - Kaji sejauh R : menganalisa


kurang dari mampu mana penyebab
kebutuhan tubuh mempertahankan ketidakadekuat melaksanakan
berhubungan & meningkatkan an nutrisi intervensi.
dengan mual / intake nutrisi. pasien
muntah Criteria hasil : R : mengawasi
- klien akan - Timbang berat kefektifan secara diet
memperlihatkan badan sesuai
perilaku indikasi
mempertahankan R : tidak memberi rasa
atau - Anjurkan bosan dan pemasukan
meningkatkan makan sedikit nutrisi dapat di
berat badan tapi sering tingkatkan
dengan nilai R : dapat mengurangi
laboratorium mual dan
normal. - Tawarkan menghilangkan gas.
- Klien mengrti minum saat
dan mengikuti makan bila R : Menstimulasi nafsu
anjuran diet toleran makan dan
- Tidak ada mempertahankan
mual / muntah. - Kolaborasi intake nutrisi yang
dengan ahli gizi adekuat.
pemberian
makanan yang
bervariasi
6. Konstipasi Tujuan : pola - kaji warna dan R : penting untuk
berhubungan eliminasi dalam konsistensi menilai keefektifan
dengan rentang yang di feses, intervensi, dan
penurunan harapkan : feses frekuensi, memudahkan rencana
frekuensi lembut dan keluarnya selanjutnya.
defekasi yang berbentuk. flatus, bising
normal pada Criteria hasil usus dan nyeri R : keadaan ini dapat
seseorang di - klien akan tekan abdomen menjadi penyebab
sertai dengan menunjukkan - pantau tanda kelemahan otot
kesulitan pengetahuan akan gejala rupture abdomen dan
keluarnya feses program defekasi usus. penurunan peristaltik
yang tidak yang di butuhkan usus, yang dapat
lengkap atau - melaporkan menebabkan
keluarnya feses keluarnya feses konstipasi.
yang keras dan dengan - Kaji faktor R : mengetahui dengan
kering berkurangnya penyebab jelas faktor penyebab
nyeri dan konstipasi memudahkan pilihan
mengejan intervensi yang tepat
7. Ansietas Tujuan : ansietas
- Kaji dan R : memudahkan
berhubungan berkurang atau dokumentasika intervensi
dengan perasaan terkontrol. n tingkat
ketidaknyamanan Criteria hasil : kecemasan
yang tidak - klien mampu pasien.
mudah atau dread merencanakan
yang di sertai stategi koping - Kaji R : mempertahankan
dengan respons untuk situasi mekanisme mekanisme koping
autonomis yang membuat koping yang di adaftif, meningkatkan
stress. gunakan pasien kemampuan
- Klien mampu untuk mengontrol ansietas
mempertahankan mengatasi
penampilan peran ansietas di
- Klien melaporkan masa lalu
tidak ada
gangguan - Lakukan
persepsi sensori pendekatan dan R : pendekatan dan
- Klien berikan motivasi membantu
melaporkan tidak motivasi pasien untuk
ada manisfestasi kepada pasien mengeksternalisasikan
kecemasan secara untuk
fisik. mengungkapka
n pikiran dan
perasaan.
DAFTAR PUSTAKA

Amin huda nurarif, Hardi kusuma ( 2015 ) Asuhan keperawatan berdasarkan


diagnosa medis & Nanda Nic Noc
Edisi 3 (terjemahan ) penerbit mediaction jogja. Yogyakarta.

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.


Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.

Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.


(terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan).


Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume


2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
FESES TETAP

KONSTIPASI GAS PECAH


DIIT SERAT,KONSUMSI
PENCAHAR, MINUM

KOLOSTOMI KEMBUNG
BAB BERCAMPUR

RESIKO KERUSAKAN RESIKO DEFISIT


INFEKSI INTEGRITAS VOLUME
KULIT
PATHWAY

FAKTOR

STADIUM I TERAPI

STADIUM II
DIIT TINGGI LEMAK-ALKOHOLIK-
KURANG PENGETAHUAN
<AKTIVITAS STADIUM III
CEMAS
STADIUM IV

JINAK NEOPLASMA

KOLONOSKOPI,BEDA RAWAT LUKA,


ASCENDEN H,KHEMOTERAPI PENKES
GANAS KHEMOTERAPI
(DIARE)

OBSTRUKSI
DESCENDEN ALIRAN BALIK KE
VENA
(KONSTIPASI)

PENUMPUKAN DISTENSI
VASODILATASI
SIGMOID DAN
RECTUM
KOMPENSASI PERUT
(FESES HEMOROID
LENDIR,DARAH,NYERI
BAWAH PINGGUL) MERANGSANG NYERI
SYARAF
TEKANAN