No. RM : 11389289
Ruangan : 17 (BEDAH)
A. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 01-03-1961 (57 th, 2 bl, 17 hr)
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekejaan : Swasta
Alamat : Ds. Pajaran RT 08/01, Poncokusumo, Malang
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekrjaan : SWASTA
Alamat : Ds. Pajaran RT 08/01, Poncokusumo, Malang
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
± 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien
ruang 10.1
b. Keluhan saat di data
Klien mengalami penurunan kesadaran (Somnolen) dengan GCS
KETERANGAN :
: laki-laki
: perempuan
: klien
X : meninggal
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah
C. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Klien mengalami penurunan kesadaran, hanya bisa mengerang
2. Body Image
Klien tidak bisa bergerak dengan bebas akibat penyakitnya
4. Self Eksteem
Keluarga klien mengatakan tetap berdoa untuk kesembuha Ny. S
keluarganya
5. Role
6. Identity
Klien seorang muslim, dan klien adalah istri/ibu dan memiliki
D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien hanya sekolah hanya sampai jenjang Sekolah Menegah Atas
(SMA).
2. Sumber penghasilan
Sumber penghasilannya dari pekerjaannya suaminya sebagai
E. DATA SPIRIYUAL
Klien beragama islam dan selalu mengerjakan sholat 5 waktu, saat
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Somnolen
GCS : E2, V2, M5
3. Keadaan fisik
BB :-
TB :-
4. Tanda-tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
N : 89x/menit
RR : 23x/menit
S : 38.3 oC
SPO2: 98%
5. Kepala
a. Wajah
Bentuk wajah lonjong, Wajah klien tampak pucat dan lemas
b. Rambut dan kulit kepala klien
Rambut klien berwarna hitam, ada uban, tampak kotor tidak
massa
c. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
penglihatan.
d. Hidung
Hidung klien tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak
kanul 3 lpm.
e. Telinga
Telinga klien tampak simetris, tidak ada serumen, tidak
ada benjolan, tidak ada nyei tekan tidak ada gangguan pada
g. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan,
vena jugularis
h. Dada dan thorax
Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, terlihat retraksi dinding
simetris.
Palpasi
Perkusi
dullness
Auskultasi
Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
teraba asites.
j. Ekstremitas
Keluarga klien mengatakan kaki kanan dan tangan kanan
H. DATA PENUNGJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
(%)
Immature Granulosit 0,08
GDS 124 mg/dL <200
2. Pemeriksaan Radiologi
a) CT-Scan : Ditemukan tumor pada otak
I. TERAPI
Ruangan : 17
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan selama 3x24 jam nyeri teratasi dengan komperhensif termaksud lokasi,
dengan tekanan keriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
intrakranial - Mampu mengontrol nyeri, tahu kualitas dan fakktor presipitasi
2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
meningkat penyebab nyeri, mampu menggunakan untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
tehnik non farmakologi untuk
nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala,
(farmakologi, non farmakologi)
intensitas, frekuensi, dan tanda
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
nyeri.
menentukan intervensi
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
6. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
berkurang 7. Kolaborasikan dengan dokter pemberikan
- TTV dalam batas normal
analgetik jika nyeri tak teratasi.
- Tidak terjadi muntah
IMPLEMENTASI I
IMPLEMENTASI II
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu 11.00 S:
09-05-2018 - Klien mengatakan tidur sudah sedikit nyenyak
O:
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 81x/menit
RR : 19x/menit
S : 37 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan