Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ty.

“S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SOP (SPACE OCCUPAYING PROCCES) CEREBRY


DI RUANG 17 (BEDAH) RSUD Dr.SAIUFUL ANWAR MALANG

No. RM : 11389289

Ruangan : 17 (BEDAH)

Tanggal.MRS : 04 Mei 2018

Tanggal pengkajian : 06 Mei 2018

Dx Medis : SOP (SPACE OCCUPAYING PROCCES) CEREBRY

A. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 01-03-1961 (57 th, 2 bl, 17 hr)
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekejaan : Swasta
Alamat : Ds. Pajaran RT 08/01, Poncokusumo, Malang
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekrjaan : SWASTA
Alamat : Ds. Pajaran RT 08/01, Poncokusumo, Malang
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
± 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien

mendadak tidak bisa bicara dan tidak bisa bangun dari

temoat tidur, selain itu klien memiliki riwayat nyeri

kepala 4 bulan yang lalu, kaki dan tangan sebelah kanan

terasa lemas sehingga klien dibawa ke RS Panti Nirmala,

setelah dilakukan pemeriksaan di RS Panti Nirmala

ditemukan bahwa klien menderita tumor otak, sehingga klien


di rujuk ke IGD RSSA pada tanggal 4 Mei 2018 pukul 10.30

WIB setelah di observasi klien dipindahkan ke ruang 28,

dan dipindahkan ke ruang 22 dan terakhir dipindah ke ruang

17 pada tanggal 06 Mei 2018 pukul 12.00 WIB dan dirawat di

ruang 10.1
b. Keluhan saat di data
Klien mengalami penurunan kesadaran (Somnolen) dengan GCS

saat pengkajian yaitu E2 V2 M5.


3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat

di RS karena penyakit berat, namun keluarga mengatakan klien

pernah mengeluh nyeri kepala sekitar 4 bulan yang lalu.


4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki penyekit

keturunan dan penyakit menular seperti hipertensi, Diabetes

mellitus maupun HIV/Aids.


GENOGRAM

KETERANGAN :
: laki-laki
: perempuan
: klien
X : meninggal
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

C. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Klien mengalami penurunan kesadaran, hanya bisa mengerang
2. Body Image
Klien tidak bisa bergerak dengan bebas akibat penyakitnya

sehingga mobilitas nya terganggu.


3. Self Ideal
Harapan keluarga agar Ny. S bisa segera pulih dari sakitnya

4. Self Eksteem
Keluarga klien mengatakan tetap berdoa untuk kesembuha Ny. S

supaya cepat kembali kerumah dan berkumpul bersama dengan

keluarganya
5. Role

Klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai seorang istri

maupun ibu yang bertanggung jawab atas keluarganya

6. Identity
Klien seorang muslim, dan klien adalah istri/ibu dan memiliki

2 orang anak perempuan dan 1 laki-laki.

D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien hanya sekolah hanya sampai jenjang Sekolah Menegah Atas

(SMA).
2. Sumber penghasilan
Sumber penghasilannya dari pekerjaannya suaminya sebagai

petani dan dari anak.


3. Pola komunikasi
Klien hanya berkomunikasi dengan kedipan mata dan hanya bisa

mengerang saat dikaji.


4. Peran sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik-baik saja

E. DATA SPIRIYUAL
Klien beragama islam dan selalu mengerjakan sholat 5 waktu, saat

sakit klien tetap menjalankan kewajibannya sebagai muslim untuk

melaksankan sholat 5 waktu.


F. POLA AKTIVITAS

Aktivitas Dirumah Dirumah sakit


Pola nutrisi
Makan minum Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
selama di rumah nafsu makan selama di rumah sakit klien
klien normal makan 3x makan makanan yang
sehari dengan lauk pauk disediakan di rumah sakit
sayur posri 1 piring dan yaitu susu cair menggunakan
minum 8-9 gelas sehari selang NGT
Eliminasi
BAB Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
klien BAB 1-2 kali sehari selama di rumah sakit klien
dengan konsistensi padat BAB 1-2 kali dalam sehari
warna cokelat kekuningan, dengan konsistensi cair,
dengan bau khas warna kuning kecoklatan
dengan bau khas, dan klien
menggunakan pampers
BAK BAK 5-6 kali sehari warna Terpasang cateter warna
kuning jernih dengan bau kuning kecoklatan, dengan
khas bau khas dengan UT 400 cc
Aktivitas Klien bisa beraktivitas Klien di bantu total
secara mandiri tanpa
bantuan orang kain
Istirahat dan Klien tidur ± 7-8 jam Klien mengalami penurunan
tidur /hari dengan cukup dank kesadaran
lien tidka memiliki
gangguan tidur
Personal Klien mandi 2-3 kali sehari selama di rawat klien tidak
hygiene dengan memakai sabun gosok pernah mandi dan hanya di
gigi pada saat mandi lap menggunakan tissue
basah dan lap basah oleh
keluarga
Ketergantungan Semua aktivitas dilakukan Aktivitas dibantu total
secara mandiri oleh perawat dan keluarga

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Somnolen
GCS : E2, V2, M5
3. Keadaan fisik
BB :-
TB :-
4. Tanda-tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
N : 89x/menit
RR : 23x/menit
S : 38.3 oC
SPO2: 98%
5. Kepala
a. Wajah
Bentuk wajah lonjong, Wajah klien tampak pucat dan lemas
b. Rambut dan kulit kepala klien
Rambut klien berwarna hitam, ada uban, tampak kotor tidak

ada ketombe pada kepala klien terdapat nyeri tekan, teraba

massa
c. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada gangguan

penglihatan.
d. Hidung
Hidung klien tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak

tampak sekret, tidak ada benjolan. Terpasang Oksigen nasal

kanul 3 lpm.
e. Telinga
Telinga klien tampak simetris, tidak ada serumen, tidak

ada benjolan, tidak ada nyei tekan tidak ada gangguan pada

fungsi sistem pendengaran.


f. Mulut

Mukosa bibir lembab, tidak lesi ada, karies gigi ada,

perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada pembesaran

tonsil, masa tidak ada.

g. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi

vena jugularis
h. Dada dan thorax
Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, terlihat retraksi dinding

dada, pergerakan dinding dada kiri dan kanan terlihat

simetris.

Palpasi

Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus kordis teraba

di ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi
dullness
Auskultasi

Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,


S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra
dan ICS 5 midclavicula sinistra S2 terdengar tunggal
regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop (-)
i. Abdomen
Inspeksi
Gerkan pernafasan pada abdomen (+), simetris kiri dan

kanan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi


Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit
Perkusi
Terdengar suara timpani

Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak

teraba asites.
j. Ekstremitas
Keluarga klien mengatakan kaki kanan dan tangan kanan

lemas dan tidak bisa digerakkan.


2 2
2 2

H. DATA PENUNGJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Nama: Ny. “S” tanggal pemeriksaan: 03-05-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal

Hb 12,70 g/dl 11,4-15,1


Eritrosit (RBC) 4,49 106 /μL 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 16,45 103 /μL 4,7-11,3 ↑
Hematokrit 37,10 % 38-42 ↓
Trombosit (PLT) 137 103 /μL 142-424 ↓
MCV 82,60 fL 80-93
MCH 28,30 pg 27-31
MCHC 34,20 g/dL 32-36
RDW 12,40 % 11,5-14,5
PDW 12,9 fL 9-13
MPV 10,7 fL 7,2-11,1
P-LCR 30,7 % 15,0-25,0
PCT 0,15 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,01 103 /μL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 87,7 % 51-67 ↑
Limfosit 5,7 % 25-33 ↓
Monosit 6,5 % 2-5
Immature Granulosit 0,50 %

(%)
Immature Granulosit 0,08
GDS 124 mg/dL <200

2. Pemeriksaan Radiologi
a) CT-Scan : Ditemukan tumor pada otak

I. TERAPI

Jenis obat Dosis Aturan Cara pemberian


pakai
Injeksi Dexametason 10 mg 3 x 1 I.V
Injeksi Ranitidine 50 mg 2 x 1 I.V
Injeksi Antrain 1 gr 3 x 1 I.V
Phenitoin 100 mg 3 x 1 I.V
Manitol 400 mg 4 x 1 I.V
Diet Cair 6 x 200 cc
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Vital
Membantu ADL (makan dan minum)
ANALISA DATA

Nama : Ny. S Ruangan : 17

Umur : 57 th, 2 bln, 17 hr No. Reg : 11389289

No Analisa Data Etiologi Masalah


1 DS: Tumor Otak
- Keluarga klien ↓
mengatakan ± 3 hari Penekanan
yang lalu sebelum MRS jaringan otak Risiko
klien mendadak tidak ↓ ketidakefektifan
bisa bicara dan tidak Nekrosis jaringan perfusi jaringan
bisa bangun dari temoat otak otak
tidur, selain itu klien ↓
memiliki riwayat nyeri Gangguan suplai
kepala 4 bulan yang darah
lalu. ↓
DO: Suplai oksigen
- Keadaan umum lemah berkurang
- Klien mengalami ↓
penurunan kesadaran Hipoksia jaringan
(somnolen) ↓
- GCS : E2,V2,M5 Risiko
- Hasil CT-Scan terdapat ketidakefektifan
tumor pada otak perfusi jaringan
- TTV: otak
 TD = 100/70 mmHg
 N = 84x/m
 S = 38,1ºC
 RR = 30x/m
 Saturasi O2 = 97,1%
- Hasil Lab Darah:
 WBC = 16,45 103 /μL
 HCT = 37,10 %
 PLT = 137 103 /μL
- Terapi:
 Manitol 4x100 mg
 Phenitoin 3x100 mg

2 DS: Tumor otak Ketidakefektifan


- ↓ pola nafas
DO: Asitilkolin
- Keadaan umum lemah tertimbun di
- Penurunan kesadaran permukaan otak
(somnolen) ↓
- Terpasang O2 3 lpm Adanya sikatrik
- Hasil CT-Scan terdapat pada permukaan
tumor pada otak otak
- TTV: ↓
 TD = 100/70 mmHg Muatan listrik
 N = 84x/m lepas dari sel
 S = 38,1ºC saraf

 RR = 30x/m
KEJANG
 Saturasi O2 = 97,1% ↓
- Terapi: Spasmes otot
 Manitol 4x100 mg pernafasan
 Phenitoin 3x100 mg ↓
Penumpukan sekret

Obstruksi jalan
nafas

Hipoventilasi

Ketidakefektifan
pola nafas

3 DS: Tumor otak


- Keluarga klien ↓
mengatakan bahwa klien Massa dalam
miliki riwat nyeri tengkorak Nyeri akut
kepala 4 bulan yang ↓
lalu Volume otak ↑
- PQRST tidak dapat ↓
terkaji Tidak
DO : terkompensasi dgn
- Keadaan umum lemah pemindahan CSS
- Skor CPOT : 4 (Sedang) dan peregangan
- TTV: ↓
 TD = 100/70 mmHg TIK Meningkat
 N = 84x/m ↓
Merangsang
 S = 38,1ºC
hipotalamus
 RR = 30x/m ↓
 Saturasi O2 = 97,1% Nosireseptor
- Hasil Lab Darah: ↓
 WBC = 16,45 103 /μL Nyeri akut
 HCT = 37,10 %
 PLT = 137 103 /μL
- Terapi:
 Inj. Ranitidine
2 x 50 mg
 Inj. Antrain 3 x 100
mg
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan hipoksia jaringan otak

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus.

3. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan intrakranial meningkat.


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. “S” Hari/Tgl : Minggu, 06 Mei 2018

Umur : 57 th, 2 bln, 17 hr No. Reg : 11389289

Ruangan : 17

No Dx keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana tindakan


1 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji faktor yang berhubungan dengan
ketidakefektifan selama 2x24 jam perfusi jaringan otak terjadinya penurunan perfusi jaringan
perfusi jaringan dapat tercapai dengan keriteria hasil: otak
2. Catat status neurologis dan bandingkan
otak berhubungan - TTV dalam batas normal:
TD sistole = 110-130 mmHg diastole = dengan keadaan normal
dengan hipoksia
3. Monitor TTV secara berkala
80-90 mmHg
jaringan otak 4. Observasi keadaan umum dan tingkat
N = 60-100x/m
RR = 18-24x/m kesadaran pasien
S = 36,5-37,5ºC 5. Evaluasi pupil: ukuran, bentuk dan
- Tidak ada tanda tanda peningkatan
reaksi terhadap cahaya.
TIK: seperti mual muntah, TD 6. Kaji fungsi bicara jika pasien sadar
7. Pertahankan tirah baring.
meningkat, napas dangkal, kejang,
8. Berikan O2 sesuai kebutuhan
penurunan kesadaran, pupil mata 9. Lanjutka terapi pengobatan sesuai dengan
tidak memberi respon terhadap advisi dokter.
cahaya.
- Menunjukkan fungsi sensori motorik
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik (Composmentis/Apatis).
- GCS meningkat (E3,V3,M6)
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan klien senyaman mungkin untuk
pola nafas selama 2X24 jam klien menunjukkan memaksimalkan ventilasi
berhubungan keefektifan jalan nafas dibuktikan 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
dengan obstruksi dengan kriteria hasil: alat jalan nafas buatan
jalan nafas, - Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi suara nafas yang bersih, tidak ada 4. Keluarkan sekret dengan batuk efektif
tertahan, sianosis, mampu bernafas dengan atau dengan suction
banyaknya mukus mudah dan mampu mengeluarkan sputum 5. Auskultasi suara nafas klien dan catat
- Menunjukkan jalan nafas yang paten adanya suara tambahan
(irama nafas, frekuensi pernafasan 6. Monitor respirasi dan status O2
dalam rentang normal 18-24 x/m, 7. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
tidak ada sianosis 8. Pertahankan jalan nafas yang paten
Tanda-tanda vital dalam rentang 9. Monitor TTV
normal (TD, nadi, pernafasan, 10. Monitor aliran oksigen
suhu): 11. Monitor adanya sianosis
TD sistole = 110-130 mmHg diastole
= 80-90 mmHg
N = 60-100x/m
RR = 18-24x/m
S = 36,5-37,5ºC

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan selama 3x24 jam nyeri teratasi dengan komperhensif termaksud lokasi,
dengan tekanan keriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
intrakranial - Mampu mengontrol nyeri, tahu kualitas dan fakktor presipitasi
2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
meningkat penyebab nyeri, mampu menggunakan untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
tehnik non farmakologi untuk
nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala,
(farmakologi, non farmakologi)
intensitas, frekuensi, dan tanda
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
nyeri.
menentukan intervensi
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
6. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
berkurang 7. Kolaborasikan dengan dokter pemberikan
- TTV dalam batas normal
analgetik jika nyeri tak teratasi.
- Tidak terjadi muntah

IMPLEMENTASI I

Nama : Ny. S Ruang : 17

Umur : 57 th, 2 bln, 17 hr No. Reg : 1138928

Hari/tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi hasil paraf


Minggu 13.30 I 1. Melakukan pengkajian faktor yang S:
06-05-2018
berhubungan dengan terjadinya penurunan - Keluarga klien mengatakan
perfusi jaringan otak ± 3 hari yang lalu sebelum
2. Melakukan pengkajian status neurologis MRS klien mendadak tidak
3. Mengukur TTV secara setiap satu jam bisa bicara dan tidak bisa
4. Mengobservasi keadaan umum dan tingkat bangun dari temoat tidur,
selain itu klien memiliki
kesadaran pasien
riwayat nyeri kepala 4
5. Mengkaji respon pupil: ukuran, bentuk dan
bulan yang lalu.
reaksi terhadap cahaya. O:
6. Melakukan pengkajian fungsi bicara jika
- Keadaan umum lemah
pasien sadar (mengajak bicara klien) - Klien mengalami penurunan
7. Mempertahankan tirah baring. kesadaran (somnolen)
8. Memberikan terapi O2 3 lpm - GCS : E2,V2,M5
9. Memberikan obat Manitol 4x100 mg dan - Hasil CT-Scan terdapat
tumor pada otak
Phenitoin drip NS 3x100 mg melalui I.V
- Respon pupil terhadap
sesuai dengan advise dokter cahaya (+), isokor kiri
dan kanan
- Terpasang O2 nasal kanul 3
lpm
- TTV:
 TD = 100/70 mmHg
 N = 84x/m
 S = 38,1ºC
 RR = 30x/m
 Saturasi O2 = 97,1%
- Hasil Lab Darah:
 WBC = 16,45 103 /μL
 HCT = 37,10 %
 PLT = 137 103 /μL
- Terapi:
 Manitol 4x100 mg (+)
 Phenitoin 3x100 mg (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Minggu 13.45 II 1. Memposisikan head up 30º S:
06-05-2018 -
2. Memberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
3. Mengauskultasi suara nafas kliendan O:
- Keadaan umum lemah
mencatat adanya suara tambahan
- Penurunan kesadaran
4. Mengukur respirasi dan status O2 (somnolen)
- Terpasang O2 3 lpm
5. Membersihkan mulut, hidung dan secret
- Hasil CT-Scan terdapat
trakea tumor pada otak
- Terdapat suara nafas
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten
tambahan stridor.
7. Mengukur TTV setiap satu jam - Tidak ada sianosis
- TTV:
8. Memonitor aliran oksigen
 TD = 100/70 mmHg
9. Memonitor adanya sianosis  N = 84x/m
 S = 38,1ºC
 RR = 30x/m
 Saturasi O2 = 97,1%

A: Masalah teratasi sebagian


P: Intervensi dilanjutkan

Minggu 14.00 III 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:


06-05-2018 - Keluarga klien mengatakan
komperhensif termaksud lokasi,
bahwa klien miliki riwat
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri kepala 4 bulan yang
lalu
kualitas dan fakktor presipitasi dengan
- PQRST tidak terkaji
menggunakan CPOT DO :
2. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik - Keadaan umum lemah
- Skor CPOT: 4 (Sedang)
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
3. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon - TTV:
nyeri  TD = 100/70 mmHg
4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk  N = 84x/m
 S = 38,1ºC
menentukan intervensi
5. Mengajarkan tentang tehnik non  RR = 30x/m
 Saturasi O2 = 97,1%
farmakologi - Hasil Lab Darah:
6. Memberikan analgetik Inj. Ranitidine 3 x  WBC = 16,45 103 /μL
50 mg dan Inj. Antrain 3 x 100 mg  HCT = 37,10 %
melalui I.V untuk mengurangi nyeri  PLT = 137 103 /μL
- Terapi:
sesuai advise dokter.  Inj. Ranitidine
3 x 50 mg (+)
 Inj. Antrain 3 x 100 mg
(+)

A: masalah belum teratasi


P: intervensi dilanjutkan

IMPLEMENTASI II

Nama : Ny. S Ruang : 17

Umur : 57 th, 2 bln, 17 hr No. Reg : 1138928

Hari/tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi hasil paraf


Selasa 16.30 I 1. Melakukan pengkajian status neurologis S:
08-05-2018 2. Mengukur TTV secara setiap satu jam
-
3. Mengobservasi keadaan umum dan tingkat O:
kesadaran pasien - Keadaan umum lemah
4. Mengkaji respon pupil: ukuran, bentuk dan - Klien mengalami penurunan
kesadaran (sopor)
reaksi terhadap cahaya.
- GCS : E1,V2,M2
5. Melakukan pengkajian fungsi bicara jika
- Hasil CT-Scan terdapat
pasien sadar (mengajak bicara klien) tumor pada otak
6. Mempertahankan tirah baring. - Respon pupil terhadap
7. Memberikan terapi O2 3 lpm cahaya (+), isokor kiri
8. Memberikan obat Manitol 4x100 mg dan dan kanan
- Terpasang O2 NRBM 8 lpm
Phenitoin drip NS 3x100 mg melalui I.V
- TTV:
sesuai dengan advise dokter  TD = 130/100 mmHg
 N = 89x/m
 S = 38,9ºC
 RR = 30x/m
- Terapi:
 Manitol 4x100 mg (+)
 Phenitoin 3x100 mg (+)

A: Masalah teratasi sebagian


P: Intervensi dilanjutkan
Selasa 16.45 II 1. Memposisikan supine S:
08-05-2018 -
2. Memberikan terapi O2 NRBM kanul 8 lpm
3. Mengauskultasi suara nafas klien
dan O:
- Keadaan umum lemah
mencatat adanya suara tambahan
- Penurunan kesadaran
4. Mengukur respirasi dan status O2 (sopor)
- Terpasang O2 NRBM 8 lpm
5. Membersihkan mulut, hidung dan secret
- Hasil CT-Scan terdapat
trakea tumor pada otak
- Terdapat suara nafas
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten
7. Mengukur TTV setiap satu jam tambahan stridor.
- Sianosis pada mukosa bibir
8. Memonitor aliran oksigen
- TTV:
9. Memonitor adanya sianosis  TD = 130/100 mmHg
 N = 89x/m
 S = 38,9ºC
 RR = 30x/m

A: Masalah belum teratasi


P: Intervensi dilanjutkan

Selasa 17.00 III 1. Melakukan pengkajian nyeri


secara S:
08-05-2018 - PQRST tidak terkaji
komperhensif termaksud lokasi,
DO :
karakteristik, durasi, frekuensi, - Keadaan umum lemah
- Skor CPOT: 4 (Sedang)
kualitas dan fakktor presipitasi dengan
- TTV:
menggunakan CPOT  TD = 130/100 mmHg
2. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik  N = 89x/m
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien  S = 38,9ºC
3. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon  RR = 30x/m
nyeri - Terapi:
7. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk  Inj. Ranitidine
4 x 50 mg (+)
menentukan intervensi  Inj. Antrain 3 x 100 mg
8. Mengajarkan tentang tehnik non (+)
farmakologi
9. Memberikan analgetik Inj. Ranitidine 3 x A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
50 mg dan Inj. Antrain 3 x 100 mg
melalui I.V untuk mengurangi nyeri
sesuai advise dokter.
EVALUASI

Nama : Ny. “S” Ruangan : 17

Umur : 57 th, 2 bln, 17 hr No. Reg : 1138928

Hari/tanggal Jam Dx Evaluasi


Rabu 10.30 Risiko S:
09-05-2018
ketidakefektifan - Keluarga klien mengatakan klien belum sadar, tetapi sempat
perfusi jaringan membuka mata saat dibangunkan dan sempat kejang kemarin sore.
otak berhubungan O:
dengan hipoksia - Keadaan umum klien lemah
jaringan otak - Kesadaran klien semi coma
- Mengalami penurunan kesadaran
- GCS: E1,V1,M2
- Nafas dangkal
- Respon pupil terhadap cahaya (+)
- TTV: TD = 130/90 mmHg RR = 28
N = 84x/m S = 38,7
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Rabu 10.45 Ketidakefektifan S:
09-05-2018 - Keluarga klien mengatakan suara nafas klien seperti orang
pola nafas
ngorok
berhubungan dengan
O:
obstruksi jalan - Keadaan umum lemah
- Penurunan kesadaran (semi coma)
nafas, sekresi
- Terpasang O2 NRBM 8 lpm
tertahan, banyaknya - Suara nafas tambahan (+) stridor
- TTV: TD = 130/90 mmHg RR = 28
mukus
N = 84x/m S = 38,7

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu 11.00 S:
09-05-2018 - Klien mengatakan tidur sudah sedikit nyenyak
O:
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 81x/menit
RR : 19x/menit
S : 37 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan