Trastornos Periarticulares de Las Extremidades - Principios de Harrison de Medicina Interna, 19e - AccessMedicine - McGraw-Hill Medical

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398: Trastornos periarticulares de las extremidades

Carol A. Langford
 INTRODUCCIÓN 
Varios trastornos periarticulares se han vuelto cada vez más comunes, debido en parte a una
mayor participación en deportes recreativos por individuos de una amplia gama de edades. Los
trastornos periarticulares más comúnmente afectan la rodilla o el hombro. Con la excepción de
la bursitis, el dolor de la cadera suele ser articular o se deriva de una enfermedad que afecta a
otra estructura ( capítulo 393 ) . Este capítulo analiza algunos de los trastornos periarticulares
más comunes.
 BURSITIS 
La bursitis es la inflamación de una bursa, que es un saco de pared delgada revestido con tejido
sinovial. La función de la bursa es facilitar el movimiento de los tendones y los músculos sobre
las prominencias óseas. Las fuerzas de fricción excesivas causadas por el uso excesivo, trauma,
enfermedad sistémica (p. Ej., Artritis reumatoide, gota) o infección pueden causar bursitis. La
bursitis subacromial ( bursitis subdeltoidea) es la forma más común de bursitis. La bolsa
subacromial, que es contigua a la bolsa subdeltoidea, se encuentra entre la superficie inferior
del acromion y la cabeza del húmero y está cubierta por el músculo deltoides. La bursitis es
causada por un movimiento de cabeza repetitivo y a menudo acompaña a la tendinitis del
manguito de los rotadores. Otra forma frecuente es la bursitis trocantérea, que implica la bursa
alrededor de la inserción del glúteo medio en el trocánter mayor del fémur. Los pacientes
experimentan dolor en la cara lateral de la cadera y la parte superior del muslo y tienen
sensibilidad en la cara posterior del trocánter mayor. La rotación externa y la abducción
resistida de la cadera provocan dolor. La bursitis del olécranon se produce sobre el codo
posterior, y cuando el área está extremadamente inflamada, la infección o la gota deben
excluirse aspirando la bolsa y realizando una tinción de Gram y cultivo en el líquido, así como
examinar el líquido para detectar cristales de urato. La bursitis de Aquiles involucra la bursa
localizada sobre la inserción del tendón en el calcáneo y es el resultado de un uso excesivo y el
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uso de zapatos ajustados. Bursitis retrocalcánea implica la bursa que se encuentra entre el
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calcáneo y la superficie posterior del tendón de Aquiles. El dolor se experimenta en la parte

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posterior del talón y aparece hinchazón en el lado medial y / o lateral del tendón. Ocurre en
398  con espondiloartritis, artritis reumatoide, gota o trauma. La bursitis isquial afecta la
asociación
bursa que separa el glúteo medio de la tuberosidad isquiática y se desarrolla a partir de un
sentado prolongado y pivotando sobre superficies duras. La bursitis iliopsoas afecta la bursa
que se encuentra entre el músculo psoasilíaco y la articulación de la cadera y es lateral a los
vasos femorales. El dolor se experimenta en esta área y empeora por la extensión y la flexión de
la cadera. Bursitis anserinaes una inflamación de la bolsa de sartorio localizada sobre el lado
medial de la tibia justo debajo de la rodilla y debajo del tendón conjunto y se manifiesta por
dolor al subir escaleras. La sensibilidad está presente en la inserción del tendón conjunto del
sartorio, gracilis y semitendinoso. Bursitis prepatellarocurre en la bolsa situada entre la rótula y
la piel suprayacente y es causada por arrodillarse sobre superficies duras. La gota o la infección
también pueden ocurrir en este sitio. La bursitis generalmente se diagnostica por la historia y el
examen físico, pero la visualización por ultrasonido puede desempeñar un papel útil en casos
seleccionados para el diagnóstico y la orientación dirigida de la inyección de glucocorticoides.
El tratamiento de la bursitis consiste en la prevención de la situación agravante, el resto de la
parte involucrada, la administración de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
cuando sea apropiado para un paciente individual, o la inyección local de glucocorticoides.
 ROTATOR CUFF TENDINITIS Y SÍNDROME DE 

IMPEDIMENTO
La tendinitis del manguito de los rotadores es la principal causa de dolor en el hombro y
actualmente se cree que es causada por la inflamación del (los) tendón (es). El manguito de los
rotadores consiste en los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular
y redondo menor, y se inserta en las tuberosidades humerales. De los tendones que forman el
manguito rotador, el tendón del supraespinoso es el más afectado, probablemente debido a su
choque repetido ( síndrome de compresión ) entre la cabeza humeral y la superficie inferior del
tercio anterior del acromion y el ligamento coracoacromial anterior, así como la reducción en su
suministro de sangre que ocurre con la abducción del brazo ( figura 398-1 ). El tendón del
infraespinoso y el de la cabeza larga del bíceps están menos involucrados. El proceso comienza
con edema y hemorragia del manguito de los rotadores, que evoluciona a un engrosamiento
fibrótico y, finalmente, a la degeneración del manguito de los rotadores con desgarros
tendinosos y espolones óseos. La bursitis subacromial también acompaña a este síndrome. Los
síntomas generalmente aparecen después de una lesión o uso excesivo, especialmente con
actividades que involucran la elevación del brazo con algún grado de flexión hacia adelante. El
síndrome de compresión ocurre en personas que participan en béisbol, tenis, natación u
ocupaciones que requieren elevación repetida del brazo. Los mayores de 40 años son
particularmente susceptibles. Los pacientes se quejan de un dolor sordo en el hombro, que
puede interferir con el sueño. El dolor intenso se experimenta cuando el brazo es activamente
secuestrado en una posición elevada. El arco entre 60 ° y 120 ° es especialmente doloroso. La
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la cara lateral de la ycabeza
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humeral Centro
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acromion.
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Los AINE, la inyección local de glucocorticoides y la fisioterapia pueden aliviar los síntomas. La
descompresiónquirúrgica del espacio subacromial puede ser necesaria en pacientes

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refractarios al tratamiento conservador.
398 
FIGURA 398-1
Sección coronal del hombro que ilustra las relaciones de la articulación
glenohumeral, la cápsula articular, la bolsa subacromial y el manguito rotador
(tendón supraespinoso). (De F Kozin, en Arthritis and Allied Conditions, 13 ° ed, WJ
Koopman [ed.] Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, con permiso).
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Los pacientes pueden desgarrar el tendón del supraespinoso de forma aguda al caer sobre un
brazo extendido o levantar un objeto pesado. Los síntomas son dolor junto con debilidad de
abducción y rotación externa del hombro. La atrofia de los músculos supraespinoso se
desarrolla. El diagnóstico se establece mediante artrografía, ultrasonido o resonancia
magnética (MRI). La reparación quirúrgica puede ser necesaria en pacientes que no responden
a medidas conservadoras. En pacientes con desgarros moderados a severos y pérdida
funcional, está indicada la cirugía.
 TENDINITIS CALIFICA 
Esta condición se caracteriza por la deposición de sales de calcio, principalmente

hidroxiapatita, dentro de un tendón. El mecanismo exacto de calcificación no se conoce, pero
puede iniciarse por isquemia o degeneración del tendón. El tendón del supraespinoso se ve
afectado con mayor frecuencia porque con frecuencia es afectado y tiene un suministro
sanguíneo reducido cuando se abduce el brazo. La afección generalmente se desarrolla
después de los 40 años. La calcificación dentro del tendón puede provocar una inflamación
aguda, que produce un dolor repentino y severo en el hombro. Sin embargo, puede ser
asintomático o no estar relacionado con los síntomas del paciente. El diagnóstico de tendinitis
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por ultrasonido y mejorar
o radiografía. su experiencia.
La mayoría Centro
de los casos de privacidad
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autolimitados y responden a la terapia conservadora con fisioterapia y / o AINE.
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 TENDINITIS BICIPITAL
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RUPTURA
Parte superior 
398  bicipital, o tenosinovitis, se produce por fricción en el tendón de la cabeza larga del
La tendinitis
bíceps cuando pasa a través del surco bicipital. Cuando la inflamación es aguda, los pacientes
experimentan dolor anterior en el hombro que se irradia hacia abajo por el bíceps hacia el
antebrazo. La abducción y la rotación externa del brazo son dolorosas y limitadas. El surco
bicipital es muy sensible a la palpación. El dolor puede ser provocado a lo largo del tendón al
resistir la supinación del antebrazo con el codo a 90 ° (signo de supinación de Yergason). La
ruptura aguda del tendón puede ocurrir con el ejercicio vigoroso del brazo y con frecuencia es
doloroso. En un paciente joven, debe ser reparado quirúrgicamente. La ruptura del tendón en
una persona mayor puede asociarse con poco o ningún dolor y se reconoce por la presencia de
hinchazón persistente del bíceps producida por la retracción de la cabeza larga del bíceps. La
cirugía generalmente no es necesaria en este entorno.
 TENOSYNOVITIS DE DE QUERVAIN 
En esta condición, la inflamación implica el abductor largo del pulgar y el extensor corto del
pulgar, ya que estos tendones pasan a través de una vaina fibrosa en el proceso estiloides
radial. La causa habitual es la torsión repetitiva de la muñeca. Puede ocurrir durante el
embarazo, y también ocurre en madres que sostienen a sus bebés con el pulgar estirado. Los
pacientes experimentan dolor al agarrarse con el pulgar, como pellizcos. La hinchazón y la
sensibilidad a menudo están presentes sobre el proceso estiloides radial. El signo de Finkelstein
es positivo, que se obtiene haciendo que el paciente coloque el pulgar en la palma de la mano y
cierre los dedos sobre él. La muñeca se desvía cubitalmente, lo que produce dolor sobre la
vaina tendinosa afectada en el área de la estiloides radial. El tratamiento consiste inicialmente
en entablillar la muñeca y un AINE.
 PATELAR TENDINITIS (JUMPER'S KNEE) 
La tendinitis involucra el tendón rotuliano en su unión al polo inferior de la rótula. Los pacientes
pueden experimentar dolor al saltar durante el baloncesto o el voleibol, subir escaleras o hacer
sentadillas profundas de rodilla. La sensibilidad se nota al examinar el polo inferior de la rótula.
El tratamiento consiste en reposo, formación de hielo y AINE, seguido de fortalecimiento y
aumento de la flexibilidad.
 SÍNDROME DE LA BANDA ILIOCIBIAL 
La banda iliotibial es un tejido conectivo grueso que va del ilion al peroné. Los pacientes con
síndrome de banda iliotibial se presentan con mayor frecuencia con dolor o ardor en el sitio
donde la banda pasa por el cóndilo femoral lateral de la rodilla; el dolor también puede
irradiarse hacia el muslo, hacia la cadera. Los factores predisponentes para el síndrome de la
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una alineación enmantener
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mejoraruna
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distancia deCentro
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excesiva,
zapatos mal ajustados o un funcionamiento MHE Cerraren terrenos irregulares. El tratamiento
continuo
consiste en reposo, antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés), terapia
física y abordar los factores de riesgo, como los zapatos y la superficie de rodadura. La inyección
de glucocorticoides
398  en el área de sensibilidad puede proporcionar alivio, pero se debe evitar
correr durante al menos 2 semanas después de la inyección.
 CAPSULITIS ADHESIVA 
A menudo denominado "hombro congelado", la capsulitis adhesiva se caracteriza por dolor y

movimiento restringido del hombro, generalmente en ausencia de una enfermedad intrínseca
del hombro. La capsulitis adhesiva puede ser consecuencia de una bursitis o una tendinitis del
hombro o puede estar asociada a trastornos sistémicos como la enfermedad pulmonar crónica,
el infarto de miocardio y la diabetes mellitus. La inmovilidad prolongada del brazo contribuye al
desarrollo de capsulitis adhesiva. Desde el punto de vista patológico, la cápsula del hombro
está engrosada y puede haber un leve infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis.
La capsulitis adhesiva ocurre más comúnmente en mujeres después de los 50 años. El dolor y la
rigidez usualmente se desarrollan gradualmente pero progresan rápidamente en algunos
pacientes. El dolor nocturno a menudo está presente en el hombro afectado, y el dolor puede
interferir con el sueño. El hombro está sensible a la palpación, y tanto el movimiento activo
como el pasivo están restringidos. Las radiografías del hombro muestran osteopenia. El
diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen físico, pero se puede confirmar si es
necesario mediante artrografía, ya que solo se puede inyectar una cantidad limitada de
material de contraste, generalmente <15 ml, bajo presión en la articulación del hombro.
En la mayoría de los pacientes, la condición mejora espontáneamente 1-3 años después del
inicio. Mientras que el dolor generalmente mejora, muchos pacientes quedan con alguna
limitación del movimiento del hombro. La movilización temprana del brazo después de una
lesión en el hombro puede prevenir el desarrollo de esta enfermedad. La terapia física
proporciona la base del tratamiento para la capsulitis adhesiva. Las inyecciones locales de
glucocorticoides y AINE también pueden aliviar los síntomas. La inyección lenta pero
contundente de material de contraste en la articulación puede lisar las adherencias y estirar la
cápsula, lo que mejora el movimiento del hombro. La manipulación bajo anestesia puede ser
útil en algunos pacientes.
 EPICONDILITIS LATERAL (CODO DE TENIS) 
La epicondilitis lateral o codo de tenista es una afección dolorosa que afecta al tejido blando en
la cara lateral del codo. El dolor se origina en o cerca del sitio de unión de los extensores
comunes al epicóndilo lateral y puede irradiarse al antebrazo y dorso de la muñeca. El dolor
generalmente aparece después del trabajo o actividades recreativas que implican movimientos
repetidos de extensión y supinación de la muñeca contra la resistencia. La mayoría de los
pacientes con este trastorno se lesiona en actividades distintas al tenis, como arrancar malas
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un destornillador. experiencia. Centro
en el tenis de privacidad
generalmente
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ocurre cuando se golpea el revés con el codo Cerrar Estrechar la mano y abrir puertas
flexionado.
puede reproducir el dolor. Golpear el codo lateral contra un objeto sólido también puede
inducir dolor.
398 
El tratamiento generalmente es el descanso junto con la administración de un AINE. El
ultrasonido, la formación de hielo y el masaje de fricción también pueden ayudar a aliviar el
dolor. Cuando el dolor es intenso, el codo se coloca en una eslinga o se entablilla a 90 ° de
flexión. Cuando el dolor es agudo y está bien localizado, la inyección de un glucocorticoide con
una aguja de calibre pequeño puede ser efectiva. Después de la inyección, se le debe
recomendar al paciente que descanse el brazo por al menos 1 mes y evite actividades que
agraven el codo. Una vez que los síntomas han disminuido, el paciente debe comenzar la
rehabilitación para fortalecer y aumentar la flexibilidad de los músculos extensores antes de
reanudar la actividad física que involucra al brazo. Una banda de antebrazo colocada a 2.5-5.0
cm (1-2 in.) Debajo del codo puede ayudar a reducir la tensión en los músculos extensores en su
unión al epicóndilo lateral. Se le debe recomendar al paciente que restrinja las actividades que
requieren una extensión y supinación forzada de la muñeca. La mejora puede tomar varios
meses. El paciente puede continuar experimentando un dolor leve pero, con cuidado,
generalmente puede evitar el regreso del dolor debilitante. Ocasionalmente, puede ser
necesaria la liberación quirúrgica de la aponeurosis extensora.
 EPICONDILITIS MEDIAL 
La epicondilitis medial es un síndrome de sobreuso que produce dolor en el lado medial del
codo con radiación en el antebrazo. Se considera que la causa de este síndrome son los
movimientos repetitivos y resistidos de flexión y pronación de la muñeca, que conducen a
microteares y tejido de granulación en el origen del pronador redondo y los flexores del
antebrazo, especialmente el flexor radial del carpo. Este síndrome de uso excesivo
generalmente se observa en pacientes> 35 años y es mucho menos común que la epicondilitis
lateral. Ocurre con mayor frecuencia en actividades repetitivas relacionadas con el trabajo, pero
también ocurre con actividades recreativas como balancear un palo de golf o lanzar una pelota
de béisbol. En el examen físico, hay sensibilidad apenas distal al epicóndilo medial sobre el
origen de los flexores del antebrazo. El dolor puede reproducirse al resistir la flexión de la
muñeca y la pronación con el codo extendido. Las radiografías generalmente son normales. El
diagnóstico diferencial de los pacientes con síntomas del codo medial incluye desgarros del
pronador redondo, desgarro del ligamento colateral medial agudo e inestabilidad del ligamento
colateral medial. La neuritis cubital se ha encontrado en el 25-50% de los pacientes con
epicondilitis medial y se asocia con sensibilidad sobre el nervio cubital en el codo, así como con
hiperestesia y parestesias en el lado cubital de la mano.
Ver  Tools 
El tratamiento inicial de la epicondilitis medial es conservador, con reposo, AINE, masaje por
fricción, ultrasonido y formación de hielo. Algunos pacientes pueden requerir ferulización. Las
inyecciones de glucocorticoides en el sitio doloroso también pueden ser efectivas. Los
pacientes deben recibir instrucciones de descansar durante al menos 1 mes. Además, los
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comenzar mantener
la terapia física y mejorar
una vez que suhaya
el dolor experiencia. Centro
disminuido. En de privacidad
pacientes
con epicondilitis medial debilitante crónica MHEqueCerrar
permanece insensible después de al menos un
año de tratamiento, la liberación quirúrgica del músculo flexor en su origen puede ser necesaria
y con frecuencia es exitosa.
398 
 FASCIITIS PLANTAR 
La fascitis plantar es una causa común de dolor en el pie en adultos, y la incidencia máxima
ocurre en personas entre las edades de 40 y 60 años. El dolor se origina en o cerca del sitio de la
fijación de la fascia plantar a la tuberosidad medial del calcáneo. Varios factores que aumentan
el riesgo de desarrollar fascitis plantar incluyen obesidad, pie plano (pie plano o ausencia del
arco del pie cuando está de pie), pie cavo (pie con arco alto), dorsiflexión limitada del tobillo,
posición prolongada, caminar sobre superficies duras y zapatos defectuosos. En los corredores,
la carrera excesiva y el cambio a una superficie de carrera más dura pueden precipitar la fascitis
plantar.
El diagnóstico de fascitis plantar por lo general se puede hacer sobre la base de la historia y el
examen físico solo. Los pacientes experimentan dolor intenso con los primeros pasos al
levantarse por la mañana o después de la inactividad durante el día. El dolor por lo general
disminuye con la actividad de soportar peso durante el día, solo para empeorar con la actividad
continuada. El dolor empeora al caminar descalzo o subir las escaleras. En el examen, la
sensibilidad máxima se produce a la palpación sobre el talón inferior correspondiente al sitio de
inserción de la fascia plantar.
Los estudios de imágenes pueden estar indicados cuando el diagnóstico no es claro. Las
radiografías simples pueden mostrar espolones en el talón, que tienen poca importancia
diagnóstica. La ecografía en la fascitis plantar puede mostrar un engrosamiento de la fascia y
una hipoecogenicidad difusa, que indica edema cuando se fija la fascia plantar al calcáneo. La
MRI es un método sensible para detectar la fascitis plantar, pero generalmente no es necesaria
para establecer el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial del dolor en el talón inferior incluye fracturas por estrés del calcáneo,
espondiloartritis, artritis reumatoidea, gota, procesos óseos neoplásicos o infiltrativos y
síndromes de compresión / atrapamiento nervioso.
La resolución de los síntomas ocurre dentro de 12 meses en más del 80% de los pacientes con
fascitis plantar. Se aconseja al paciente que reduzca o suspenda las actividades que pueden
agravar la fascitis plantar. El tratamiento inicial consiste en hielo, calor, masaje y estiramiento.
Los dispositivos ortopédicos proporcionan soporte del arco medial y pueden ser efectivos. A
menudo se realizan flejes o tapones para los pies, y algunos pacientes pueden beneficiarse al
usar una férula nocturna diseñada para mantener el tobillo en una posición neutral. Se puede
administrar un curso corto de AINE a los pacientes cuando los beneficios superan los riesgos.
También se ha demostrado que las inyecciones locales de glucocorticoides son eficaces, pero
pueden conllevar un mayor riesgo de rotura de la fascia plantar. La fasciotomía plantar está
reservada para aquellos pacientes que no han mejorado después de al menos 6-12 meses de
tratamiento conservador. MHE Cerrar
Reconocimiento
 Libro de búsqueda  Parte superior
 Capítulo 
Este capítulo representa una versión revisada del capítulo escrito por el Dr. Bruce C. Gilliland
que398  en las ediciones anteriores de Harrison. El Dr. Gilliland falleció el 17 de febrero de
estaba
2007 y fue colaborador de los Principios de Medicina Interna de Harrison desde la undécima
edición.
Evidencia
Capítulo
 Terapia combinada versus ejercicio y apoyo ortótico en el manejo del dolor en la fascitis plantar:
un ensayo controlado aleatorizado.
 Educación más ejercicio versus uso de inyecciones de corticosteroides versus un enfoque de
esperar y ver en el resultado global y el dolor de la tendinopatía glútea: ensayo clínico prospectivo,
simple ciego, aleatorizado.
 Eficacia del estiramiento simultáneo del tendón de Aquiles y la fascia plantar en individuos con
fascitis plantar.
 Eficacia comparativa de la toxina botulínica versus tratamientos no quirúrgicos para tratar la
epicondilitis lateral: una revisión sistemática y un metanálisis.
 Influencia de la dosis de ejercicio en los resultados en pacientes con trastornos de la rodilla: una
revisión sistemática.
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calcáneo y la superficie posterior del tendón de Aquiles. El dolor se experimenta en la parte

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