Anda di halaman 1dari 17

MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER

Disusun Oleh
Kelompok 2

Deo Rizkyandri 14.IK.383

Fitriani 14.IK. 387

Hariati 14.IK.389

Lia Fitriani 14.IK.394

Lisa Fitriani 14.IK.395

Muhammad Fikriyadi 14.IK.400

Novia Aprillia 14.IK.408

Rundi Irama 14.IK.411

Wahdatur Rahmi Annisa 14.IK.417

Siti Khadijah 14.IK.413

PROGRAM STUDI NERS


STIKES SARI MULIA BANJARMASIN
2017
A. Prevalensi Nyeri Kanker dan Hambatan dalam Penanganannya
Nyeri kanker adalah hal yang umum dan menyebabkan penderitaan yang
besar. Sepertiga dari mereka yang sedang dalam pengobatan dan 80% dari yang
meninggal mengalami nyeri.8 Dalam konteks seluruh dunia, terdapat sekitar 28 juta
orang yang hidup dengan kanker dan WHO mmperkirakan bahwa 5,5 juta dari
mereka tidak mendapatkan penanganan nyeri kanker yang efektif .
Studi menunjukkan bahwapendekatan berbasis bukti (evidence-based) pada
manajemen nyeri kanker sangat sukses,tetapimasih banyak pasien tetap menderita
karena nyeri yang tidak berkurang .
Hambatan dalam penanganannyerikanker:
a. Hambatan politik, seperti undang-undang yang membatasi ketersediaan
akses terhadap opioid, atau kurangnya kebijakan yang efektif pada
manajemen nyeri dan perawatan paliatif .
b. Hambatandimana pemberi resep belummendapatkanpendidikan yang cukup
mengenai penilaian dan manajemen nyeri, pertimbangan yang tidak berdasar
mengenai resiko depresi pernapasan atau sedasi yang berlebihan dan
‘opiofobia’, dan
c. Hambatanpada pasien seperti ketakutan tentang ketergantungan,
kepercayaaan bahwa pasien yang baik tidak mengeluh tentang nyeri,
kekuatiran tentang pengobatan yang dapat berdampakpadaakhir dari
kehidupan dan pertimbangan mengenai efek samping
Pedoman manajemen nyeri kanker merekomendasikan bahwa rintangan ini
didiskusikan secara terbuka untuk memperbaiki terapi yang adekuat.8,14,16
Perlengkapan tambahan atau informasi tertulis atau rekaman audiovisual
mungkin bermanfaat dalam hal ini.
A. Karakteristik Nyeri Kanker
Nyeri pada pasien kanker dapat dihasilkan dari:
a. Kanker itu sendiri menekan atau menginvasi struktur sekitarnya
(kompresi saraf, invasi tulang atau viseral dan distensi kapsul organ)
b. Efek samping dari pengobatan kanker (misalnya neuropati perifer yang
diinduksi oleh kemoterapi, arthralgia karena pengobatan hormonal, nyeri
paska operasi dan fibrosis paska radioterapi)
c. Efek lain dari kanker (kelemahan, dekubitus, dan konstipasi)
d. Diagnosis tambahan lainnya (osteoarthritis)

Nyeri dari kanker itu sendiri terdapat pada 75% kasus dan nyeri
terkait pengobatan pada 11% kasus.19 Kebanyakan pasien memiliki lebih
dari satu area nyeri.20Sindrom tipikalnyeri kanker telah dideskripsikan.20
B. Mekanisme Nyeri
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme:
a. Nyeri nosiseptif dihasilkan dari stimulasi langsung nosiseptor atau
meningkatnya sensitivitas karena proses inflamasi, ini mungkin
dideskripsikan sebagai ‘sakit’, atau ‘berdenyut’22 dan termasuk:
a) Nyeri somatik dari kulit, tulang, dan jaringan lunak yang memiliki
inervasi yang banyak
b) Nyeri viseral dari organ dalam dari inervasi yang berbeda
b. Nyeri neuropatik disebabkan sebuah lesi atau penyakit dari sistem
somatosensoris, yang dapat berasal dari:
a) Sistem saraf perifer (khususnya neuropati) dan
b) Sistem saraf pusat (lesi pada otak atau medulla spinalis)
Penting untuk disadari bahwa nyeri kanker merupakan gabungan
antara nyeri nosiseptif dan neuropatik. Sebagai contoh, metastasis pada
tulang belakang menyebabkan nyeri tulang nosiseptif terlokalisir dan nyeri
radikular neuropatik oleh kompresi akar saraf.

C. Penilaian Nyeri Kanker


Penilaian nyeri kanker yang komprehensif adalah langkah pertama
yang paling penting dan harus mencakup seluruh aspek dari karakter nyeri
yang dibahas di atas dengan tujuan menentukan diagnosis nyeri. Rencana
manajemen individualistik dapat dibuat berdasarkan tujuan, pemahaman,
dan harapan hidup yang disepakati. Penilaian kepercayaan dan budaya
serta pengunaan penerjemah penting bagi mereka yang berasal dari latar
berbeda. Anggota dari disiplin ilmu lain mungkin mengumpulkan beberapa
informasi yang dibutuhkan untuk penilaian yang komprehensif.
Pedoman klinis dikembangkan oleh National Comprehensive Cancer
Network menyediakan kerangka yang baik untuk penilaian.
Intensitas
Visual analogue scales (VAS), numerical rating scales (NRS) dari 1
sampai 10 dan verbal rating scale biasanya digunakan untuk mengetahui
intensitas nyeri. Rentang waktu yang berbeda dapat diterapkan, fokus pada
24 jam sebelumnya atau pada pekan lalu. Skor nyeri terberat yang dirasakan
dan rata-rata nilai intensitas nyeri bermanfaat untuk dinilai, serta penilaian
dampak nyeri terhadap fungsi tidur, menggunakan alat seperti Brief Pain
Inventory (BPI)
Pada pasien yang secara kognitif terganggu, penilaian nyeri
berdasarkan perilaku terkait misalnya merintih, mengerutkan dahi, menangis
dan agitasi atau riwayat nyeri dari yang merawat. Terdapat alat spesifik yang
tersedia (e.g., Abbey Pain Scale)31

Tabel 1
Gejala klinis dari nyeri neuropatik
Gejala Defenisi
Allodinia Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang tidak menyebabkan
nyeri (misalnya sentuhan ringan atau temperatur)
Hiperalgesia Meningkatnya respon nyeri (intensitas dan durasi) terhadap
stimulus yang biasanya menyebabkan nyeri
Disestesia Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan dihasilkan dari
stimulus yang normal (seperti sentuhan)
Parestesia Sensasi abnormal yang dapat terjadi spontan atau ditimbulkan
(misalnya tingling, kesemutan, pin, dan jarum)
Nyeri yang Nyeri karena disfungsi sistem saraf simpatis; sering disertai
diatur secara pembengkakan, diskolorisasi, perubahan suhu, keringatpada
simpatis kulit dan rambut pada area yang nyeri.

PolaTemporal dan Nyeri Breakthrough


Pasien dengan nyeri kanker biasanya mengalami nyeri yang relatif
konstandanterusmenerus. Breakthrough pain (juga disebut nyeri insiden, episodik
atau sementara) adalah nyeri yang sementara, peningkatan hebat pada
intensitasmelebihi tingkat yang dapat ditoleransi.20Biasanya dengan onset yang
cepat dan dengan durasi yang relatif singkat, berlangsung rata-rata 30 menit.32Nyeri
breakthrough seringterjadi dialami setengah hingga dua pertiga pasien dengan nyeri
kanker pada tiap harinya. Ini memiliki dampak negatif yang signifikan pada fungsi,
depresi dan kecemasan.20

D. Prinsip Penanganan Nyeri Kanker

Terdapat sejumlah pedoman penanganannyeri kanker yang baik


{1,8,14,28} dan tinjauanterbaru,22,23 semuanya mengarah pada metodeWorld
Health Organizationuntukpenanganannyerikanker.Diperkenalkanpertama kali
padatahun 1986 dan diperbaharui pada 1996.21 Metode inimemilikilima
strategi penting :

1) ‘by mouth’
2) by the clock’
3) ‘by the ladder’
4) ‘for the individual’
5) ‘attention to detail’
Prinsip yang mendasari pendekatan ini adalah pengobatan dengan
obat adalah yang utama dalam manajemen nyeri kanker’,21 dan akan
dibahas secara detail di bawah, tetapi opsi nonfarmakologis juga
dipertimbangkan dalam rencana manajemen. Beberapa dari opsi tersebut
didaftar pada Tabel 2. Terdapat bukti yang kuat mendukung efektivitas
radioterapi untuk menghilangkan nyeri kanker disebabkan oleh metastasis
tulang. Satu dari empat pasien yang ditangani dengan sinar radioterapi
eksternal atau radionukleotida mengalami hilangnya nyeri secara total
setelah satu bulan pengobatan. Dan satu dari tiga pasien akan mengalami
hilangnya nyeri 50% paling tidak setelah satu bulan setelah pengobatan.
Via oral (by the mouth) lebih baik dibanding pemberian
parenteral.14Ini memungkinkan pasien dan keluarganya mampu menangani
analgesia sendiri, sederhana dan dapat dilakukan di rumah. Rute
transdermal atau rektal dapat dilakukan bila pasien mengalami disfagia,
obstruksi usus, muntah yang tidak terkontrol, pusing atau karena pilihan
sendiri. Pemberian transdermal (dengan patch) utamanya efektif pada nyeri
kanker yang kronik dan stabil. Hal ini disukai karena pasienmerasa
nyamansehingga dapat memperbaikikualitas hidup.35 Namun hal ini tidak
bermanfaat pada kondisi nyeri yang tidak stabil karena memerlukanwaktu
yang lamauntuk mencapai steady state.Infus subkutan kontinyu adalah
alternatif lain pada situasi ini dan pada akhir kehidupan,
ketikapasiensudahtidakdapat menelan.

Tabel 2.
Terapi nonfarmakologi pada nyeri kanker
Penanganan Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
Psikologis {22} Counselling
Supportive and Emotional Care
Music [95]
Relaxation/hypnosis
Imobilisasi Splint
Slings
Radioterapi External Beam XRT for bone metastases [34]
Radionucleotide untuk nyeriakibatmetastasiske tulang (e.g.,
samarium) {34,96}
Pembedahan Pin ortopedik untuk fraktur patologis
Kolostomi untuk obstruksi usus maligna
Terapi fisik Fisioterapi
Manajemen limfaedema
Pemijatan
TENS {97}
Mobilitas dan home aid
Terapi Akupuntur {98}
Pelengkap
Analgesia untuk nyeri kanker harus diresepkan secara teratur, bukan
ketika diperlukan, PRN (per requested need).8,21Tujuannya adalah untuk
mencegah onset nyeri, dengan pemberian “on the clock”, dengan beberapa
agen farmakokinetik berbeda. Preparat kerja ‘lambat’ atau ‘sedang’ dosis
yang dibutuhkan telah ditirasi. Dosis breakthrough (atau rescue)dari
analgesia kerja cepat dan waktu paruh singkat harus diresepkan,
berdasarkan kebutuhan dan toleransi.
Metode yang dikembangkan WHO mendeskripsikan 3 langkah “pain
ladder”, dengan langkah 1 memberikan analgesia non opioid pada pasien
nyeri kanker ringan, langkah 2, untuk nyeri moderat dengan opioid lemah
dan langkah 3 opioid kuat untuk nyeri berat. Medikasi tambahan juga
diberikan untuk indikasi yang spesifik.
Jikapenyakitkankersemakinberatdibutuhkananalgesik yang lebihkuat yang
masihdapatditoleransi.
Individualisasi dari rencana manajemen penting dilakukan (‘for the
individual’). Meskipun terdapat batasan dosis yang direkomendasikan dan
batas dosis untuk obat pada langkah satu dan dua, tidak ada dosis standar
untuk opioid kuat. Dosis mungkin bervariasi luas antar individu dan secara
keseluruhan didasarkan pada seberapa banyak yang dibutuhkan untuk
menghilangkan nyeri.
Waktu yang cukup harus harus dilalui bersama pasien dan keluarga
atau perawat untuk memastikan pemahaman terhadap pengobatan,
menyediakan informasi tertulis, memperhatikan gejala lain,menjelaskan
tentang efek samping dan bagaimana menanganinya (’attention to detail’).
Nasihat tentang bagaimana menghubungi tim yang menangani jika terdapat
masalah dan follow up berikutnya harus didiskusikan.
E. Manajemen Farmakologi pada Nyeri Kanker
Penanganan nyeri kanker ringan (langkah 1)
Nyeri kanker ringan (1-4 pada NRS) ditangani dengan analgesia non
opioid, seperti paracetamol/asetaminofen, dan atau NSAID. Agen ini
utamanya bermanfaat untuk nyeri pada tulang atau jaringan lunak. Tidak ada
bukti yang menunjukkan salah satu agen lebih efektif dibanding yang lainnya,
dan jika agen ini menyebabkan efek samping yang menyulitkan, mengganti
dengan analgesia non opioid lainnya mungkin efektif.
Dosis parasetamol mungkin perlu dikurangi, atau dihindari, pada
mereka dengan disfungsi hepar yang signifikan karena metastasis atau
kemoterapi, khususnya jika terdapat riwayat penyalahgunaan alkohol.
Toksisitas gaster karena NSAID dapat dikurangi
denganmenggunakan dalam yang singkat, ataulebihmemilih selektif
cyclooxygenase-2 (COX-2) atau disertaidenganpemberian proton pump
inhibitor atau misoprostol.36Trombositopenia atau disfungsi platelet, biasanya
disebabkan oleh kanker dan pengobatannya, merupakan kontraindikasi
penggunaan NSAID, tetapi tidak dengan agen selektif COX-2.22 Terdapat
bukti bahwa melanjutkan penggunaan NSAID tetap bermanfaat bahkan
ketika analgesik yang lebih kuat ditambahkan .
Penanganan Nyeri Kanker Moderat (langkah 2)
Opioid lemah disarankan jika nyeri tidak dapat dikontrol dengan
langkah 1. Pada prakteknya, hal ini merujuk pada sejumlah opioid potensial
rendah (misalnya kodein, dihidrokodein, dan dekstropropooxifen) atau obat
yang dengan aksi campuran misalnya tramadol. Terdapat beberapa
pertentangan tentang nilai pendekatan ini karena beberapa alasan:
1) Kurangnya bukti bahwa penambahan opioid lemah pada non opioid
lebih baik dibanding non opioid sendiri.
2) Klasifikasi tak berdasar pada opioid ‘lemah’ dan ‘kuat’ tanpa dasar
farmakodinamik
3) Batas efek (ceiling efek) dari beberapa obat pada kategori ini dan
4) Usulan bahwa penggunaan awal morfin dosis rendah atau opioid kuat
lainnya lebih disarankan.
Tramadol adalah analgesik kerjasentral dengan kandungan opioid dan
monoaminergik. Tersedia luas di seluruh dunia dan memiliki beberapa efek
spesifik, yang membuatnya menjadi pilihan yang paling bermanfaat sebagai
obat pilihan langkah 2. Tramadol memiliki bioavailabilitas yang baik, dengan
efektivitas yang terbukti pada nyeri berat dan utamanya efektif pada nyeri
neuropatik.40 Dosis standar adalah 50-400 mg per hari dosis terbagi.
Preparat kerja lambat tersedia. Profil efek samping sama dengan opioid
lainnya meskipun insiden kontipasi rendah. Sindrom serotonin merupakan
kontraindikasi penggunaannya pada pasien pengkonsumsi monoamin
oksidase inhibitor.
Kodein juga biasanya digunakan tetapi memiliki kekurangan,
sehinggabukanmerupakanpilihan. Karenakodeinbukan analgesik, tetapi
hanya prodrug morfin, bergantung pada metabolisme olehsitokrom P450
2D6, yang bergantung pada polimorfisme genetik enzim ini43 juga memiliki
bioavaibilitas oral yang bervariasi dan menyebabkan konstipasi yang
signifikan. Ketika langkah 2 tidak cukup, direkomendasikan untuk berganti
pada langkah 3 dibanding mengkombinasikan obat pada langkah yang sama.

Penanganan Nyeri Kanker Berat (langkah 3)


Opioid kuat yang paling sering digunakan pada langkah 3 adalah
morfin, oksikodon, hidromorfin, methadon, fentanil dan buprenorfin. Pethidin
(meperidin) tidak direkomendasikan untuk penggunaan yang lama karena
menyebabkan akumulasi metabolit toksik, yang menyebabkan gelisah,
tremor, mioklonus, dan kejang.21 Juga terdapat bukti yang terbatas mengenai
pengggunaan diamorfin (heroin), tapentadol, dekstromoramid, dan levorpanol
pada manajemen nyeri kanker.
Terdapat sejumlah ketakutan mengenai opioid kuat antara lain
kekuatiran tentang ketergantungan, sedasi berlebihan, dan depresi
pernapasandimanasemua ini ternyata tidak ditemukan .44 Opioid kuat dapat
dimulai kapan pun pada pasien kanker, dilanjutkan dengan aman, dapat
ditingkatkan jika dibutuhkan, dikurangi atau dihentikan jika nyeri membaik.14
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan opioid berdampak
negatif pada kelangsungan hidup pasien kanker.
Morfin telah menjadi opioid standar, pilihan pertama untuk nyeri
kanker sedang hingga berat.Beberapa tahun terakhirdisadari bahwa opioid
yang tepat adalah yang bekerja baik pada pasien memberikan hasil yang
baik, dan penggunaannya dimengerti oleh yang memberi resep. Terdapat
beberapa data menunjukkan perbedaan penting morfin, oksikodon, dan
hidromorfin, ketika diberikan secara oral, dan untuk itu semua obat ini dapat
digunakan sebagai pilihan pertama pada langkah 3.
Morfin tersedia dalam sejumlah formula oral (termasuk kerja
cepatberbentuk cairan dan tablet, tablet lepaslambat dan kapsul, dan
suspensi lepas lambat) dan juga dapat diberikan secara parenteral dan
rektal. Tidak terdapat batas efek (ceiling effect) yang relevan dan dosis dapat
bervariasi hingga 1000 kali lipat untuk menghilangkan nyeri.Metabolit aktif
dapat terakumulasipadakeadaangagal ginjal dan dapatmenyebabkan
toksisitas.
Oksikodon adalah opioid sintetis juga tersedia dalam sejumlah
formula oral dan injeksi. Mungkin bermanfaat utamanya pada nyeri
neuropatik dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati (NNT) 2,5 yang
sama dengan antidepresan trisiklikdan pada nyeri viseral. Tidak terdapat
metabolit yang signifikansehingga bermanfaat pada disfungsi, kurang
menyebabkan halusinasi dan pruritus dibanding morfin.
Hidromorfon adalah opioid semi sintetis yang lebih poten 3-5 kali dari
morfin, menjadikannya bermanfaat ketika jumlah sedikit dibutuhkan untuk
infus subkutan. Juga tersedia dalam formula oral dan injeksi. Potensial
metabolit neurotoksik dapat terakumulasi dengan penggunaan yang lama
dosis tinggi pada disfungsi renal22 tapi metabolit ini dapat didialisis, untuk itu
hidromorfon dapat digunakan pada pasien yang menjalani hemodialisa.
Methadon juga bermanfaat pada nyeri kanker karena merupakan
reseptor antagonis d-aspartat (NMDA),sehinggadapatdigunakanjika nyeri
neuropatiksangat menonjol. Kekurangan utamanya adalah stigma yang
menghubungkannya dengan penyalahgunaan obat, kurangnya pedoman
tentang dosis juga waktu paruh yang panjang dan sulit diprediksi, (7-14 hari)
sebelum mencapai steady state.Terdapatresiko akumulasi dan toksisitas.
Methadon dapat dipertimbangan oleh praktisi yang berpengalaman, ketika
rotasi opioid diperlukan.
Fentanyl transdermal adalah alternatif yang efektif dibanding opioid
oral lepas lambat. Level obat sistemik mungkin lebih rendah pada pasien
dengan kaheksia sehingga mengurangi efektivitasnya, dan tidak
direkomendasikan kecuali jika kebutuhan opioid relatif stabil. Ini lebih
dipertimbangkan pada banyak pasien dan mungkin menyebabkan konstipasi
yang lebih sedikit.
Buprenorfin adalah campuran antara antagonis opioid–agonis dan
juga tersedia dalam preparat tansdermal. Tampaknya lebih aman dibanding
opioid dalam hal depresi pernapasan dan supresi imun, menyebabkan lebih
sedikit konstipasi dan tidak terjadi akumulasi dalam keadaan gagal ginjal.
Saat ini tidak digunakan jika dosis opioid yang lebih tinggi dibutuhkan atau
jika pasien telah mengalami toleransi terhadap opioid kuat.

Memulai Opioid Kuat


Titrasi dari dosis awal dibutuhkan untuk pasien yang baru
menggunakan opioid kuat. Metode paling sederhana adalah dengan
memberikan dosis oral opioid kerja cepat (morfin 5 mg/oksikodon 5
mg/hidromorfin 1 mg) setiap 4 jam, dengan dosis yang sama untuk
breakthrough pain. Dosis ‘rescue’ dapat diberikan setiap jam ketika
dibutuhkan, sehingga dosis total harian yang diperlukan untuk mengontrol
nyeri dapat dihitung. Jika kontrol nyeri tidak adekuat, dosis setiap 4 jam
harus ditingkatkan (misalnya hingga 50%). Dosis dua kali lipat saat waktu
tidur biasanya memungkinkan tidur malam yang baik.
Ketika kebutuhan 24 jam sudah stabil, dosis obat dapat dikonversi ke
formulasi oral lepas lambat (diberikan setiap 12 sampai 24 jam tergantung
formulasi) atau opioid patch kuat yang ekuivalen.

Efek Samping dari Opioid


Efek samping klasik dari opioid terdapat pada tabel 3
Mual dan muntah adalah efek samping yang umum, dialami hingga
dua pertiga pasien selama terapi awal opioid, meskipun biasanya mereda
dengan cepat karena perkembangan toleransi yang cepat. Ini ditangani
dengan memberikan antiemetik selama beberapa hari pertama pada awal
terapi opioid (metoklopramid atau haloperidol), tapi jika masalah ini tetap
muncul, rotasi opioid atau mengubah jalur pemberian harus dilakukan.
Rasa kantuk yang ringan juga biasa terjadi ketika opioid kuat dimulai
atau dosisnya ditingkatkan, tapi biasanya menghilang dalam beberapa hari
dan pasien dapat melanjutkan aktivitas normalnya termasuk pekerjaan
manual, merawat anak, dan mengemudi. Jika rasa kantuk terus berlangsung,
rotasi opioid dapat dipertimbangkan dan terdapat beberapa bukti untuk
menambahkan psikostimulan (misalnya metilfenidat).
Konstipasi adalah efek samping yang paling sering terjadi dari
pengobatan yang lama, dan terapi laksatif (produk berbasis magnesium atau
bisacodyl) perlu dilanjutkan bersama opioid dan ini sangat ditekankan.
Methylnaltrekson subkutan dan nalokson oral (dikombinasi dengan
oksikodon lepas lambat) telah terbukti efektif dan aman pada konstipasi
akibat opioid. Kedua agen ini tidak mempengaruhi efek anlgesia atau efek
samping sistem saraf pusat.48
Tabel 3
Efek samping opioid
Sering Kadang-kadang Jarang
Mual Halusinasi Depresi pernapasan
Muntah Perubahan mood Delirium
Konstipasi Anxietas Kejang
Sedasi Pruritus Hiperalgesia
Mengantuk Mioklonus Allodinia
Gangguan kognitif Rigiditas Spasme biliaris
Miosis Mulut kering Edema pulmonal non
Penekanan batuk Stasis gaster kardiogenik
Retensi urin Bronkokonstriksi Toleransi
Ketergantungan fisik
Adiksi

Manajemen Nyeri “breakthrough”


Ketika pasien telah stabil dengan preparat kerja lambat, dia akan
berlanjut membutuhkan akses obat kerja cepat, opioid kerja singkat untuk
mengatasi nyeri breakthrough. Biasanya merupakan obat yang sama dengan
preparat kerja lambat, diberikan sebagai preparat kerja cepat dengan dosis
sekitar seperenam dari dosis harian14,16 atau formulasi kerja singkat yang
tersedia dalam patch. Preparat fentanil transmukosa atau intranasal adalah
opsi lain dalam pengobatan ini, karena onset cepat dan durasi yang singkat49
yang paling tersedia adalah tablet fentanyl oral transmukosa.14,32
Rotasi Opioid
Rotasi opioid adalah penggantian opioid yang satu ke yang lainnya
dengan dosis yang ekuivalen karena terapi nyeri tidak adekuat dan atau
toksisitas yang tidak dapat diterima meskipun telah dititrasi dan telah
mendapat perhatian dalam mengontrol efek samping.50 Dasar teori praktek
ini antara lain perbedaan reseptor individu, toleransi silang yang inkomplit,
variasi farmakokinetik dan metabolit aktif dari opioid yang berbeda.
Kesuksesan rotasi yang dilaporkan bervariasi dari 40% hingga 80%. 38
Tabel 4 mencantumkan data analgesik ekuipoten dari opioid oral yang
umum, meskipun direkomendasikan bahwa opioid baru dimulai pada dosis
25% lebih rendah dari yang dikalkulasikan beberapa tabel.22

Opioid Subkutan
Jika pasien membutuhkan opioid parenteral, jalur yang lebih baik
adalah melalui infus kontinyu subkutan menggunakan syringe portable, yang
dioperasikan dengan baterai.14,38 Untuk mengkonversi morfin oral ke dosis
subkutan yang ekuivalen, jumlah keseluruhan harus dibagi tiga14 untuk
opioid lain, data bioavailabilitas oral perlu dipertimbangkan dan referensi
yang sesuai dikonsultasikan.15

Adjuvan pada Nyeri Neuropatik


Penanganan nyeri neuropatik pada penyakit kanker agaknya
membutuhkan tambahan obat (juga disebut ko-analgesik) pada opioid. Obat
lini pertama dalam hal ini adalah antidepresan trisiklik (amitriptilin 10–100 mg
per hari day-1), antidepresan serotonin–noradrenalin reuptake inhibitor
(SNRI) (misalnya venlafaxine 37.5–75 mg bd, duloxetine 30–60 mg daily)
dan antikonvulsan (pregabalin hingga 600 mg day-1 dalam dosis terbagi,
gabapentin hingga 3600 mg day-1 dalam dosis terbagi dan klonazepam
0.5–1 mg tds).52 Jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan (NNT) untuk
obat adjuvan adalah 3–5 {8} sehingga toksisitas obat dapat dibatasi.
Keputusan tentang adjuvan mana yang digunakan paling baik diputuskan
dengan memperhatikan presentasi keseluruhan pasien. Sebagai contoh,
duloxetine mungkin pilihan terbaik pada pasien dengan depresi mayor,
dimana amitriptilin mungkin bermanfaat digunakan pada pasien yang
mengalami insomnia. Penggunaan bersama duloxetine atau sitokrom P450
2D6 inhibitor dengan tamoksiven (pengobatan hormonal yang umum pada
kanker payudara) mengurangi bioavaibilitas tamoksifen dan mungkin
mengurangi angka ketahanan hidup.

Tabel 4
Dosis Ekuianalgesik
Opioid Dosis ekuianalgesik oral dibandingkan dengan
morfin oral 10 mg
Morfin 10 mg
Kodein 90 mg
Dihidrokodein 60 mg
Tramadol 50 mg
Pethidin 100 mg
Nalbuphin 10 mg
Oksikodon 7,5 mg
Levorphanol 2 mg
Hidromorfon 2 mg
Butorphanol 2 mg
Oksimorfon 1,5 mg
Metadon 1 mg
Bupremorfin 0,3 mg

Kortikosteroid
Steroid utamanya digunakan pada sindrom nyeri kanker berat antara
lain nyeri karena distensi viseral akibat tumor (nyeri penegangan kapsula
hepar), meningkatnya tekanan intrakranial, kompresi medulla spinalis,
obstruksi usus maligna, nyeri tulang dan jepitan saraf. Juga digunakan untuk
menstimulasi nafsu makan pada pasien kanker dan sebagai bagian dari
regimen antikanker21 Deksametason memiliki efek mineralokortikoid paling
sedikit, dan dosis standar bervariasi dari 4 hingga 16 mg diberikan satu kali
per hari, baiknya pada pagi hari.

Bifosfonat dan Denosumab


Bifosfonat adalah sejumlah obat yang menghambat resorpsi tulang
akibat osteoklas pada penyakit metastasis tulang dan multipel mieloma. Dua
agen utama yang digunakan pada onkologi adalah pamidronat dan
zolendronat, keduanya diberikan melalui intravena setiap 4 pekan. Ini
mengurangi komplikasi skeletal seperti fraktur patologis dan merupakan
terapi yang efektif untuk hiperkalsemia karena keganasan Dapat
menyebabkan osteonekrosis khususnya pada mereka dengan pertumbuhan
gigi yang buruk atau operasi gigi. Pengaruhnya pada nyeri tulang dirasakan
masih sedikit dan bukti perannya dalam situasi akut kurang kuat karena efek
analgesik terjadi 2-4 minggu.
Denosumab adalah agen yang lebih baru – sebuah antibodi
monoklonal diberikan subkutan setiap 4 pekan, mencegah inti ligand factor
kappa-B (aktivator reseptor NF-kappa B, RANK), mengurangi kehilangan
tulang pada pasien dengan metastasis tulang dari tumor padat. Bukti saat ini
menyarankannya karena sama efektifnya dengan zolendronat dalam
mengobati nyeri tulang.
DAFTAR PUSTAKA

*[1] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Guideline 106: control of pain in


adults with cancer – a national clinical
guideline. Available at: http://www.sign.ac.uk; 2008.
[2] Cassell EJ. Diagnosing suffering: a perspective. Ann Intern Med
1999;131(7):531–4.
[3] Saunders CM. The management of terminal malignant disease. 1st ed. London:
Edward Arnold; 1978.
[4] Passik SD, Dugan W, McDonald MV. Oncologists’ recognition of depression in
their patients with cancer. J Clin Oncol 1998;16(4):1594–600.
[5] Williams S, Dale J. The effectiveness of treatment for depression/depressive
symptoms in adults with cancer: a systematic review. Br J Cancer 2006;94:372–90.
[6] Lorenz KA, Lynn J, Dy SM. Evidence for improving palliative care at the end of
life: a systematic review. Ann Intern Med 2008;148(2):147–59.
[7] Clayton JM, Hancock K, Parker S. Sustaining hope when communicating with
terminally ill patients and their families: a systematic review. Psycho-oncology
2008;17(7):641–59.
*[8] Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, et al. Management of cancer pain:
ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012;23:139–54.
[9] Foley KM. How well is cancer pain treated? Palliat Med 2011;25(5):398–401
[10] Schug SA, ZechD,DorrU. Cancer painmanagement according toWHOanalgesic
guidelines. J Pain SymptomManag 1990;5(1):27–32.
[11] Zech DFJ, Grond S, Lynch L, et al. Validation of World Health Organization
guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65–76.
*[12] Anderson T. The politics of pain. BMJ 2010;341:c3800.
[13] Lohman D, Schleifer R, Amon JJ. Access to pain treatment as a human right.
BMC Med 2010;8:p1–9. Special section.
[14] Hanks GW, De Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in
cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84(5):587–93.
[15] Vonroenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Physician attitudes and practice in
cancer pain management – a survey from the Eastern-Cooperative-Oncology-Group.
Ann Intern Med 1993;119(2):121–6.
*[16] Bennett M, Graham J, Schmidt-Hansen M, et al. Prescribing strong opioids for
pain in adult palliative care: summary of NICE guidance. BMJ 2012;344:1–3.
[17] Ward SE, Goldberg N, Miller McCauley V. Patient-related barriers to
management of cancer pain. Pain 1993;52(3):319–24.