Form Rumah Sehat
Form Rumah Sehat
Diunggah oleh
lusianaJudul Asli
Hak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Form Rumah Sehat
Form Rumah Sehat
Diunggah oleh
lusianaHak Cipta:
Format Tersedia
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air
124 124 124 124 124 124 124 124 124 124
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 310 217 217 217 310 217 217 186 217 217
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
225 225 225 225 225 225 225 225 225 225
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 50 50 50 50 75 50 50 75 50 50
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1061 792 792 880 1086 792 792 786 792 792
0 352 176 176 264 352 176 176 176 176 176
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 279 279 279 310 248 279 279 248 279 279
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
225 225 225 225 225 225 225 225 225 225
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 50 50 50 50 75 50 50 75 50 50
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 973 973 973 1092 967 973 973 1055 973 1061
0 264 264 264 352 264 264 264 352 264 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 62 62 93 93 93 93 93 93 93 93
124 124 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal 31
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 279 248 279 279 248 248 248 310 248 217
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
225 225 225 225 225 225 225 225 225 225
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 986 955 1017 1017 986 986 986 1048 986 955
0 308 308 308 308 308 308 308 308 308 308
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 279 279 279 279 279 279 279 279 279 279
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat 75
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam 25 25 25 25 25 25 25
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
250 150 250 175 175 175 250 175 175 175
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1130 1030 1130 1055 1055 1055 1130 1055 1055 1055
0 396 396 396 396 396 396 396 396 396 396
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
62 62 62
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 124 124 155 124 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 310 310 310 310 310 310 310 310 310 310
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
250 250 250 250 250 250 250 250 250 250
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4. 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
halaman c. Setiap hari dibuka 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 960 960 1048 960 872 841 841 960 1017 1048
0 220 220 308 220 132 132 132 220 308 308
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
62 62 62
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93
155 124 155 124 155 155 124 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 248 279 310 310 279 217 279 248 310 310
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat 75 75 75 75 75 75
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
175 175 250 200 200 175 225 175 175 200
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4. 25
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 0 0 75 75 50 0 75 25 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1018 974 1142 1061 1036 899 1055 955 1155 1180
0 440 396 352 352 352 352 352 352 440 440
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
62 62 62 62
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93
155 124 124 124 155 155 155 155 155 124
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 248 248 248 248 248 248 248 248 248 248
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
250 250 250 250 250 250 250 250 250 250
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1 44
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1080 961 1049 1049 1080 1080 1080 1080 1080 1049
0 352 264 352 352 352 352 352 352 352 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air
124 124 124 124 124 124 124 124 124 124
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 217 217 217 217 217 217 217 217 217 217
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
300 300 300 300 300 300 300 300 300 300
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1068 1068 1068 1068 1068 1068 1068 1068 1068 1068
0 352 352 352 352 352 352 352 352 352 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 248 279 248 248 248 279 279 248 248 248
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
250 250 250 250 250 250 250 250 250 250
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1011 1130 1011 1011 1011 1130 1130 1011 1011 1011
0 308 396 308 308 308 396 396 308 308 308
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan 31 62 62 62 62 31 31 62 31 62
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
124 155 155 155 155 124 124 155 124 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 310 310 310 310 310 310 310 310 310 310
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
250 250 250 250 250 250 250 250 250 250
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4. 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
halaman c. Setiap hari dibuka 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 929 960 960 960 960 929 929 960 929 960
0 220 220 220 220 220 220 220 220 220 220
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang) 31
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 93
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 279 279 279 279 279 279 248 248 279 248
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m ) 75 75 75 75 75
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut 100 100 100 100 100
250 250 250 250 250 275 275 275 275 275
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1111 1111 1111 1111 1111 1136 1105 1105 1136 1043
0 352 352 352 352 352 352 352 352 352 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 310 310 248 310 279 310 279 279 279 279
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
300 300 300 300 300 300 300 300 300 300
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1079 1211 1105 1167 1180 1123 1048 1092 1136 1136
0 264 396 352 352 396 308 264 308 352 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31 31 31 31 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal 31 31 31 31 31 31 31
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62
0 248 248 248 310 248 248 279 248 279 248
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
250 250 250 250 250 250 250 250 250 250
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1080 1080 1080 1142 1080 1080 1111 1080 1111 1080
0 352 352 352 352 352 352 352 352 352 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
62 62 62
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93
124 155 124 155 155 155 124 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu 31 31
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31 31 31 31 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur 31 31 31 31 31
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal 31
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 124 279 217 310 310 248 279 310 155 248
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat 75 75
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank 50
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank 75 75 75 75 75 75 75 75
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air 50 50 50 50 50 50 50
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m ) 75 75 75
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
175 200 225 250 275 250 225 225 225 225
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1 44 44 44
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 44 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1 44 44 44
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1 44 44 44 44 44 44 44 44
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 762 1061 993 1098 1167 1124 1099 1117 962 1143
0 264 352 352 308 352 396 396 352 352 440
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK KELURAHAN : BUGIS
1 ………………………………………………. 1 ………………………………………………………….
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. KECAMATAN : SAMARINDA KOTA
3 ………………………………………………. 3 ………………………………………………………….
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. KAB/KOTA : SAMARINDA
5 ………………………………………………. 5 ………………………………………………………….
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7 ………………………………………………. 7 ………………………………………………………….
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9 ………………………………………………. 9 ………………………………………………………….
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. TANGGAL : ………………………………..………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1. Langit - langit 1
kecelakaan 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air 93 93 93 93 93 93 93 93 93 93
155 155 155 155 155 155 155 155 155 155
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung) 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai 31
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
0 310 279 310 310 310 310 310 310 310 310
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank 75 75 75
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
300 300 275 300 300 300 275 300 300 275
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
Sarana Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan b. tutup 1
4.
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
III PERILAKU 44
PENGHUNI 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Tidak pernah di buka 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibuka 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88
TOTAL HASIL PENILAIAN 1192 1161 1255 1280 1192 1192 1167 1280 1192 1167
0 352 352 440 440 352 352 352 440 352 352
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK ALAMAT KK JMLH ANGGOTA KELUARGA KELURAHAN :
1
1 ………………………………………………. 1 …………………………………………………………. …………………
2
2 ………………………………………………. 2 …………………………………………………………. ………………… KECAMATAN :
3
3 ………………………………………………. 3 …………………………………………………………. …………………
4
4 ………………………………………………. 4 …………………………………………………………. ………………… KAB/KOTA : SAMARINDA
5
5 ………………………………………………. 5 …………………………………………………………. …………………
6
6 ………………………………………………. 6 …………………………………………………………. ………………… PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
7
7 ………………………………………………. 7 …………………………………………………………. …………………
8
8 ………………………………………………. 8 …………………………………………………………. ………………… NAMA PETUGAS : ………………………………………..
9
9 ………………………………………………. 9 …………………………………………………………. …………………
10
10 ………………………………………………. 10 …………………………………………………………. ………………… TANGGAL : ………………………………..………
11 ………………………………………………. 11 …………………………………………………………. 11 …………………
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I KOMPONEN 31
RUMAH
a. Tidak ada 0
1. Langit - langit b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
Semi permanen/setengah
2. Dinding b. tembok/pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester) papan kedap air
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3. Lantai tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung)
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5. keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas 1
6. Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas 1
lantai dapur
7. Lubang asap dapur
Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau 2
ada exhausfan , ada peralatan lain yang
sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
8. Pencahayaan membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga, dapat
c. dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II SARANA SANITASI 25
JENIS SARANA
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP/KU/ c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
PAH) syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. pembuangan c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 2
kotoran) tank
d. Ada bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur
a. di halaman rumah 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m
Sarana c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3. pembuangan air
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d. sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m )
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a. Tidak ada 0
Sarana
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan 1
4. tutup
sampah (tempat
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang - kadang 1
kamar tidur
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di buka 0
Membuka jendela
2. b. Kadang - kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah di bersihkan 0
Membersihkan
3. rumah dan b. Kadang - kadang 1
halaman c. Setiap hari dibersihkan 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
Membuang tinja /sembarangan
4. bayi dan balita ke
jamban b. Kadang - kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai /kebun /kolam 0
/sembarangan
Membuang sampah
5. pada tempat
b. Kadang - kadang di buang ke tempat
sampah 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
NB : RUMAH SEHAT : 1.068 - 1.200
RUMAH TIDAK : < 1.068
SEHAT
Anda mungkin juga menyukai
- Daftar Nama Posbindu PebruariDokumen3 halamanDaftar Nama Posbindu PebruarilusianaBelum ada peringkat
- Contoh RUK PTMDokumen4 halamanContoh RUK PTMlusianaBelum ada peringkat
- Sop PTMDokumen4 halamanSop PTMlusianaBelum ada peringkat
- Pedoman Pelayanan Poli UmumDokumen22 halamanPedoman Pelayanan Poli Umumlusiana100% (1)
