La apoptosis, también llamada muerte fisiológica o "suicidio celular", es un proceso

de muerte programada dentro de la misma célula en ausencia de injuria directa y

sin proceso inflamatorio, características que la diferencian de la necrosis. A pesar
que puede ser gatillada por diferentes estímulos internos o externos, el proceso
converge en eventos intracelulares seriados, regulados y coordinados, con cascadas
de proteólisis y destrucción controlada de organelas y el material genético.
Características como la degradación "en escalera" del DNA o la contracción del
citoplasma y la presencia de un núcleo con aparición de cuerpos apoptóticos, son
visibles en las etapas finales del proceso (fig. 1).

FIGURA 1.
Cambios morfológicos en células apoptóticas. La célula
pierde forma y el citoplasma con organelas y material
genético se va condensando y se empaqueta en cuerpos
apoptóticos que serán fagocitados por células vecinas

En 1972, Kerr, Wyllie y Currie describieron un proceso de muerte celular en

ausencia de trauma evidente, diferente de la necrosis producida durante y luego del
proceso isquémico del tejido hepático provocado al ligar la V. Porta1,2. El tejido
proximal a la vena ligada presentaba signos de necrosis "clásica", con aumento de
volumen celular; mientras que las células periféricas presentaban lo que llamaron
"necrosis por contracción". Posteriormente se propuso el término apoptosis (en
griego "caída de hojas o pétalos en otoño") sugerida por James Cormack, clasicista
de la Universidad de Edimburgo, para describir el proceso de muerte celular iniciada
en la propia célula1.

FUNCIÓN NORMAL Y PATOLÓGICA

Dentro de la fisiología de los organismos multicelulares, la apoptosis juega un rol
muy importante en la homeostasis de los tejidos durante el programa de desarrollo
desde las etapas embrionarias hasta el recambio celular en el individuo adulto.
Cabe incidir que la apoptosis aparece en la escala evolutiva en organismos
multicelulares muy primitivos siendo el gusano
nemátodo Cuenorhabditis elegans uno de los modelos más estudiados. En C.
elegans se conoce el origen y destino de cada una de las células desde el huevo
hasta las 959 células del adulto y se ha podido identificar 131 eventos de muerte
celular programada a diferentes momentos que son necesarias para su normal
desarrollo. Mutantes de este nemátodo han permitido identificar varios genes de
proteínas involucradas en el proceso apoptótico34. En humanos la apoptosis
funciona desde la remodelación de tejidos embrionarios hasta la diaria remoción de
células cutáneas, la regresión de la próstata o timo a partir de cierta edad, cambios
celulares que provocan la menstruación o el fin de la lactación.

Este equilibrio o homeostasis celular se da entre dos acontecimientos importantes

de la vida celular: su proliferación y su muerte, de tal manera que se mantiene un
número adecuado de células, en cada linaje o estirpe celular. Recordemos que un
ser humano adulto tiene alrededor de 1014 células y se calcula que en 60 años
hemos recambiado alrededor de 1017 células3. Un exceso de proliferación celular o
falta de muerte programada provocaría una hiperplasia y a veces una neoplasia,
por el contrario un exceso de apoptosis está asociada con enfermedades
degenerativas (ver tabla 2). Las células de un organismo multicelular necesitan
saber que el conjunto se mantiene en homeostasis de esta manera pueden dividirse
o eliminarse según las necesidades del organismo. Esto se logra mediante un
balance de señales positivas y negativas como factores de crecimiento, hormonas,
citokinas, etc. Así la apoptosis y la proliferación serían una especie de Ying-Yang,
conjunción de opuestos, para controlar el número y tipo celular en el organismo
normal. Hay que remarcar que la mayoría de células están preparadas para
"suicidarse", al poseer proteínas constitutivas para este fin.

Además el organismo utilizaría la apoptosis para defensa, en situaciones donde

deben eliminarse células dañinas, peligrosas o infectadas por virus, evitando su
proliferación. Se ha demostrado mediante sustancias mutagénicas o radiaciones UV
o ionizantes, que células con daño en su ADN que producen mutaciones y no
pueden reparar estos defectos van a seguir el proceso apoptótico3,4,5.

La apoptosis ocurre normalmente en el desarrollo del corazón embrionario, así

como también en diferentes estados patológicos cardíacos, de la etapa adulta. Esto
último es importante porque se pensaba que las células diferenciadas o en
diferenciación terminal en la etapa postnatal, como es el caso de los cardiomiocitos
y las neuronas, no sufrían apoptosis. Sin embargo reportes recientes han
demostrado que apoptosis si ocurre; pero estaría inducida por factores externos,
como isquemia, hipoxia 6 y otros factores más como veremos más adelante.

ETAPAS DEL PROCESO APOPTÓTICO

Este proceso de eliminación de células en forma programada, tiene características

morfológicas típicas que la diferencian de la necrosis. Esquemáticamente se pueden
separar 3 fases:

i) Inducción: que comienza con el reconocimiento de la señal de muerte externa o

interna, su transducción por medio de moléculas adaptadoras citoplásmicas a
efectores para la conducción hacia los procesos de ejecución.
ii) Ejecución: Se enciende una maquinaria celular que incluye cascadas de
proteasas, y otras enzimas líticas cuyo sustrato son diversas moléculas celulares, a
este nivel pueden actuar proteínas antiapoptóticas.

iii) Degradación: Evento asociado con el desmembramiento de las organelas,

núcleo y formación de cuerpos apoptóticos. Contrariamente a las otras fases, la
célula se encuentra en el "punto de no retorno", irreversible.

I. Inducción: La célula detecta una señal (extra o intracelular) de muerte

mediante cualquiera de sus sensores. Los sensores externos interactúan con
proteínas adaptadoras intracelulares quienes a su vez activan enzimas que van a
preparar el proceso de ejecución.

a) Sensores externos: Entre los sensores externos mejor caracterizados están las
familias de receptores de membrana representados por Fas/CD95 (oncogen
Fas/Cell death protein # 95) y TNFR1 (tumor necrosis factor receptor 1). Estas
proteínas atraviesan la membrana celular y transducen la señal de afuera hacia
adentro mediante oligomerización (agrupación de moléculas similares) y sutiles
cambios químicos tipo fosforilación (kinasión)/defosforilación. Tienen un dominio
extracelular que interactua con un ligando (la molécula señal), ejemplos bien
estudiados de ligandos son Fas-L (Fas ligand) del linfocito T citotóxico y TNF
(tumor necrosis factor). La proteína Fas induce apoptosis, desencadenado por TNF
y Fas-L, teniendo una gran importancia en el sistema inmunitario, en enfermedades
autoinmunes, SIDA, transplante de medula ósea3,7.

Al otro lado de la membrana Fas y TNFR1 tienen un dominio intracitoplásmico

llamado DD (death domain) que oligomeriza con proteínas adaptadoras
intracelulares que también tienen un dominio DD8. Ejemplos de proteínas
adaptadoras son FADD (Fas associating protein with DD) y TRADD (TNF receptor
- associating protein with DD) que son reclutadas a la membrana celular por Fas o
TNFR respectivamente8. Las moléculas adaptadoras FADD y TRADD tienen a su vez
otro dominio llamado DED (death effector domain) que recluta precursores de las
moléculas efectoras llamadas caspasas, que también poseen un dominio DED (ver
moléculas efectoras)8.

b) Sensores internos: Los sensores internos son activados por la acumulación de

radicales libres, presencia de citocromo c en citoplasma (normalmente confinada en
mitocondrias), daño en el DNA, etc. A veces el daño se da directamente dentro de
la célula o a veces los sensores son activados como respuesta al estrés.

Un sistema incluye la superfamilia de proteínas MAPKs (mitogen-

activated protein kinases). Los estímulos activan un primer grupo de MAPKs que
van a fosforilar otros miembros en cascada, resultando en la fosforilación de
factores de transcripción como c-jun y ATF2 para expresar los genes de proteínas
efectoras. Dos subfamilias que responden a estrés han sido bien caracterizadas,
una que incluye JNK/SAPK (c-jun N-terminal kinase/stress activated proteinkinase)
y al p38-MAPK y la otra subfamilia es de las ERKs (kinasas reguladas por
señales extracelulares). Las vías del JNK y p38 son activadas por variedad de
estímulos externos como radicales libres, rayos UV, ceramida libre y citokinas;
mientras que las vías de ERK pueden ser activadas por factores de crecimiento 8.
Recientemente se ha demostrado in vitro e in vivo que JNK y p38 están implicados
en el remodelado cardiaco en I.C. La hipertrofia de cardiomiocitos así como
apoptosis pueden ser inducidas por distintos miembros de la familia p38, sugiriendo
un rol significativo de la señal p38 en la fisiopatología de la I.C. La vía de señales
MAPK es más compleja de lo que se piensa, y probablemente esta complejidad
provee selectividad diferencial a cada tipo celular9.

Otros sistemas incluyen la vigilancia de daño en el material genético mediante

proteínas como p53 y Rb (del gen del retinoblastoma) que deciden la reparación del
ADN si se puede, caso contrario se toma la vía de apoptosis. Los factores de
crecimiento y protooricogenes son reguladores positivos de la progresión del ciclo
celular, mientras los genes supresores de tumores como p53 y Rb se oponen a la
proliferación celular incontrolada, a través de la inhibición de los protooncogenes 3,4.

II. Ejecución: La maquinaria de apoptosis es activada para la producción de

proteínas ejecutoras que degradarán la estructura celular. Hay la activación de
proteasas específicas de apoptosis, la presencia de citocromo C en citoplasma y la
presencia de miembros de la familia de proteínas Bcl-2 que pueden tener actividad
apoptótica o contrariamente impedirán la apoptosis.

a. Caspasas o la familia ICE: diferentes tipos de señales intermediarias

convergen en la activación de las caspasas (cysteine-containing aspartate-
specific proteases), también llamadas proteínas relacionadas a ICE
(interleukin-1b-converting enzyme). Estas son enzimas proteolíticas que
normalmente están inactivas como precursores pro-caspasas, son ricas en
cisteína y cortan en aspartatos específicos. Unas caspasas (ej. caspasa-8) se
activan primero por oligomerización con las moléculas adaptadoras y luego
se autoclivan para convertirse en proteasas funcionales, que a su turno
clivan otras pro-caspasas en cascadas proteolíticas3,4,10.
b. Citocromo c (cyto c): Esta proteína es de las más importantes en el
proceso de transporte electrónico producido al interior de la mitocondria
donde normalmente se encuentra. Cuando cyto c es "derramado" en el
citoplasma se acopla a moléculas adaptadoras como Apaf-1
(apoptosis activator factor 1) que en presencia de ATP y dATP activa la
procaspasa-9 quien a su turno cliva otras caspasas. El citocromo C puede
ser liberado de las mitocondrias por radicales libres y por diferentes
concentraciones de calcio o ceramida producto de la degradación de la
esfingomielina de membrana. La presencia de cyto c en citoplasma es una
de las señales más poderosas para desencadenar la apoptosis8,10.
c. La familia Bcl-2: Compuesta de varios miembros son proteínas que sirven
de reguladores positivos y negativos de la apoptosis una vez que se activa la
maquinaria. Algunos aceleran el proceso (proapoptótico) como Bax y Bik,
otros hacen que se preserve la vida celular (antiapoptótico) como Bcl-2 y
Bcl-XL. Se cree que los proapotóticos crean poros en la membrana
mitocondrial y estorban la interacción de procaspasas con proteínas
antiapoptóticas. Por otro lado los antiapoptóticos tratan de preservar la
integridad de la mitocondria y taparían las fugas de material mitocondrial
(incluyendo cyto c) al citoplasma. También impedirían la asociación del
adaptador Apaf-1 con procaspasa-9 inhibiendo de esa manera su
activación8,10.

III. Degradación: En la apoptosis se produce una serie de alteraciones celulares

como condensación del núcleo y luego fragmentación de su cromatina (material
nuclear (ADN + proteínas a nivel microscópico) y del propio ADN (a nivel
molecular). Algunas caspasas corriente abajo en la cascada van a degradar
proteínas como actina, involucradas en la forma celular, otras digieren un complejo
proteico que normalmente retiene una endonucleasa, que una vez liberada empieza
a cortar el DNA de la cromatina nuclear. Hay igualmente la destrucción de la
proteína PARP (poly-ADP ribose polymerase) involucrada en la reparación e
integridad del ADN y su clivaje era usado hasta hace poco como un signo de
apoptosis.