Anda di halaman 1dari 2

Medan, 11 Agustus 2014

Lampiran : 5 (lima) berkas


Perihal : Permohonan proses kredensial

Kepada Yth,
Direktur RS X
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersamaan dengan ini, saya menyampaikan permohonan proses kredensial di Rumah
Sakit X dengan data sebagai berikut :

Nama : dr. ………..


Tempat/ Tanggal lahir : Medan, ………
Lulusan : Universitas ……..
Dokter umum/ Spesialis : Umum
Alamat : Jl. ……………

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :


1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP
4. Pas Foto 4x6 berwarna 2 lembar
5. Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat diterima dan sebelumnya saya
mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Hormat saya,

dr. ……………………..
Medan, 12 Januari 2015

Lampiran : 5 (lima) berkas


Perihal : Permohonan proses kredensial

Kepada Yth,
Direktur RS X
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersamaan dengan ini, saya menyampaikan permohonan proses kredensial di Rumah
Sakit X dengan data sebagai berikut :

Nama : dr. ….
Tempat/ Tanggal lahir : …..
Lulusan : Universitas ….
Dokter umum/ Spesialis : Spesialis ….
Alamat : Jl. …….

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :


1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP
4. Pas Foto 4x6 berwarna 2 lembar
5. Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat diterima dan sebelumnya saya
mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Hormat saya,

dr. …………………