Anda di halaman 1dari 2

Kewarga

Jenis Status Kelas


PISAT Tgl Lahir Status Negaraa
Kelamin Kawin Rawat
n
Asuransi Lainnya
Tgl
Aktif_x000D Kode Nama Jabatan/G TMT (mulai
Jenis_x000D Kode Nama Kode Nama Nomor
No Kartu BPJS _ Faskes Faskes NPP/NIP OLONGAN 1=Tetap, diangkat No
No _ No KK NIK/ KITAS/ KITAP Nama Lengkap (SESUAI KTP) Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata Kecamata Kode Kelurahan Nama Kelurahan Faskes Faskes Telepon Email Gaji Pokok No. NPWP
Kesehatan Mutasi Berlaku_x0 Dokter Dokter BARU KEPANGK 2=Kontrak menjadi Passport
00D_ 1= Pegawai 1=Laki- 1=Belum n n Tk.I Tk.I
Gigi Gigi
Peserta
ATAN , 3=Paruh Pegawai)
Mutasi 2= Suami laki Kawin, 1=Kelas I, 1=WNI, Nama
Tempat Lahir
dd/mm/yyyy (format text) waktu No. Polis
3=Istri 2=Pere 2=Kawin, 4=Peneri 2=Kelas II, 2=WNA Asuransi
4=Anak mpuan 3=Cerai
ma
Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
dst
Berikut Petunjuk Pengisian Format 37 Kolom
Seluruh isian, mohon diketik dengan Format Text

NO Kolom Jenis Kolom KETERANGAN


1 NO Diisi Nomor urut
2 Nomor Kartu BPJS Diisi Nomor Kartu Askes/JKN/E-id, Jumlah 13 Digit Format text
3 Jenis Mutasi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
4 Tanggal Berlaku mutasi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
5 Nomor Kartu keluarga /KK Nomor KK Peserta,format Text
6 Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor NIK Peserta,format Text, 16 Digit
7 Nama lengkap Nama Sesuai KTP
8 PISAT Diisi Status Peserta, 1= Pegawai 2= Suami 3=Istri 4=Anak
9 Tempat Lahir Kabupaten/Kota Lahir Peserta
10 Tanggal Lahir Tanggal Lahir peserta, dd/mm/yyyy, format text Contih lahir 18 Januari 1990 ditulis 18/01/1991
11 Jenis Kelamin 1= laki-laki , 2=Perempuan
12 Status Kawin Status Perkawinan Peserta 1=Belum Kawin, 2=Kawin, 3=Cerai
13 Alamat Tempat Tinggal alamat sesuai KTP
14 RT RT Sesuai KTP
15 RW RW Sesuai KTP
16 Kode Pos Kode Pos (sesuai KK)
17 Kode Kecamatan Diisi Petugas BPJS Kesehatan
18 Nama Kecamatan Nama Kecamatan Sesuai KTP
19 Kode Kelurahan Diisi Petugas BPJS Kesehatan
20 Nama Kelurahan Nama Kelurahan Sesuai KTP
21 Kode Faskes Tingkat Pertama Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Diisi Nama Faskes, Pilihan Bisa Puskesmas, Klinik, atau Dokter Praktek Perorangan, (harus Yang
22 Nama faskes Tingkat Pertama
Kerjasama dengan BPJS Kesehatan)
23 Kode Faskes Dokter Gigi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
24 Nama Faskes Dokter Gigi Hanya diisi Dokter Gigi apabila Pilihan Faskes tIngkat pertama Berupa Dokter prakter Perorangan
25 Nomor telepon Peserta Nomor Handphone Peserta (aktif)
26 Email Email aktif peserta
27 NPP/NIP NIP pegawai sesuai SK terbaru
28 Jabatan/Golongan Golongan kepangkatan sesuai SK Terbaru
29 Status Pegawai Diisi Status Pegawai PNS/CPNS
30 Kelas Rawat Diisi Kelas Rawat PNS/CPNS
31 TMT Pegawai Kelas Rawat 2 Untuk Golongan I - II, Kelas Rawat 1 Untuk Golongan III - IV
32 Gaji Pokok Diisi Gaji Pokok Pegawai
33 Kewarganegaraan Kewarganegaraan
34 No Polis Nomor Polis Asuransi Lain jika punya asuransi selain BPJS Kesehatan
35 Asuransi Lain Nama Asuransi lain, jika Ikut asuransi
36 NPWP Nomor Pokok Wajip Pajak
37 No Pasport Nomor Passport