ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn/ Ny… DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……
DI RUANG …… RS ……..
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : ………………………………...
Umur : .................................................
Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien : .............................................
1
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
……………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Sebelum Sakit
Frekuensi :................................................................................
Jenis :...............................................................................
Porsi :...............................................................................
Keluhan :...............................................................................
b. Selama Sakit
Frekuensi :..............................................................................
Jenis :..............................................................................
Porsi :..............................................................................
Keluhan :..............................................................................
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
Frekuensi BAB :...................................................
Konsistensi :....................................................
Warna :....................................................
Keluhan :....................................................
2) Selama Sakit
Frekuensi BAB :....................................................
Konsistensi : ....................................................
Warna :....................................................
Keluhan :....................................................
b. BAK
1) Sebelum Sakit
Frekuensi BAB :...................................................
Jumlah Urine :...................................................
Warna :...................................................
Keluhan :...................................................
2) Selama Sakit
Frekuensi BAB :..................................................
Jumlah urine : .................................................
Warna :..................................................
Keluhan :..................................................
2
Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
3
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit :..............................................................
b. Selama Sakit :..............................................................
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit :..............................................................
b. Selama Sakit :..............................................................
3
Palpasi : ……………………………….
Perkusi : ………………………………..
Auskultasi: …………………………………
Jantung
Inspeksi : …………………………………
Palpasi : …………………………………
Perkusi : ………………………………….
Auskultasi: ………………………………….
6. Abdomen
Inspeksi : …………………………………
Auskultasi : ....................................................
Perkusi : ....................................................
Palpasi : ....................................................
7. Genetalia : .....................................................
8. Rektum : .....................................................
9. Ekstremitas
a. Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : .....................................................
ROM kanan dan kiri : .....................................................
Perubahan bentuk tulang : .....................................................
Perabaan Akral : .....................................................
Pitting edema : .....................................................
b. Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : .....................................................
ROM kanan dan kiri : .....................................................
Perubahan bentuk tulang : .....................................................
Perabaan Akral : .....................................................
Pitting edema : .....................................................
3
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:
2.
3
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
1 S:
O:
2 S:
O:
7
Lampiran 2 Format Askep Anak
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. … DENGAN …………………………………..
DI …………………………………………….....
I. PENGKAJIAN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Tanggal lahir :
Umur :
Orang tua :
Usia :
Alamat :
Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis terjadinya serangan (kapan, cara yang dilakukan untuk
mengatasi serangan, faktor predisposisi & presipitasi)
Karakteristik serangan (kualitas, kuantitas, konsistensi, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi, faktor yang meringankan, gejala yang berhubungan, efek
terapi)
5. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Kehamilan :
1) Jumlah gravida, tanggal lahir:
2) Usia gestasi saat lahir: .................... HPL:.................
3) Kesehatan saat ibu hamil :
4) Pemeriksaan kehamilan:
5) Konsumsi obat:
b. Kelahiran
Tipe kelahiran, lama kelahiran, tempat kelahiran, obat – obatan
8
c. Post natal
1) Berat dan panjang badan:
2) Kondisi kesehatan : penggunaan oksigen, foto terapi, radiasi,
transfuse
3) Apgar skore:
4) Kelainan bawaan:
Tanggal kembali dan persalinan
d. Penyakit sebelumnya, operasi, atau cidera:
1) Waktu terjadi, gejala, perjalanan penyakit, proses kesembuhan
2) Komplikasi yang terjadi
e. Penyakit menular dalam keluarga atau masyarakat: morbili, dipteri,
pertusis, varicela, tonsillitis, radang tenggorokan, sakit telinga.
f. Respon emosi saat hospitalisasi:
g. Keadaan cedera:
h. Alergi
1) Demam ( hay fever ), asma, eksema; tipe reaksi alergi dan beratnya
2) Reaksi tidak wajar terhadap makanan, obat, binatang,tumbuhan,
atau produk rumah tangga (sensivitas yang berat terhadap telur
merupakan kontraindikasi diberikan imunisasi tertentu ).
i. Pengobatan saat ini
Nama, dosis, jadwal, pemberian, durasi, dan alasan pemberian
j. Imunisasi
1) Nama, dosis, usia pemberian
2) Reaksi yang terjadi
6. Pertumbuhan dan perkembangan
a. BB lahir, BB usia 6 bulan, BB usia 1 tahun, BB saat ini
b. Usia tumbuh dan tanggal gigi, jumlah gigi, masalah pertumbuhan gigi
c. Usia mengontrol kepala, duduk tanpa support, berjalan, kata – kata
pertama
d. Kelas sekolah sekarang, kemajuan pelajaran yang dicapai
e. Interaksi dengan teman sebaya dan orang dewasa
f. Partisipasi dalam aktivitas organisasi; pramuka, olahraga
7. Kebiasaan
a. Pola tingkah laku ; menggigit kuku, menghisap ibu jari, latah, selimut
pengaman, gerakan tidak biasa ( membenturkan kepala, mengayun –
ayun ), tempertantrum
b. Aktivitas hidup sehari – hari ; jam tidur dan bangun, lama tidur malam,
usia toilet teraining, pola BAB dan berkemih, tipe latihan
c. Penggunaan obat terlarang, alkohol, kopi, atau rokok
d. Watak biasa, respon terhadap frustasi
12
Pembesaran kelenjar tiroid: . . . . . . . . .
arteri karotis : . . . . . . . . .
Distensi vena leher: . . . . . . . . .
m. Dada
1) Struktur
Bentuk: . . . . . . . . . kesimetrisan: . . . . . . . .
Gerakan: . . . . . . . . . perkembangan payudara: . .
2) Paru – paru
Inspeksi: . . . . . . . .
palpasi: . . . . . . . .
Perkusi: . . . . . . . .
auskultasi: . . . . . . . .
3) Jantung
Inspeksi apeks: . . . . . . . .
palpasi 4 area: . . . . . . . .
Bunyi jantung: . . . . . . . .
perkusi: . . . . . . . .
n. Abdomen
Bentuk: . . . . . . . .
Herniasi:. . . . . . . .
Pembesaran umbilicus:. . . . . . . .
Auskultasi peristaltic: . . . . . . . .
Palpasi: . . . . . . . .
Perkusi: . . . . . . . .
o. Genitalia
Labiya mayora: Labiya minora:
Vulva: Urifisium uretra:
Letak lubang uretra : prepusium :
Keadaan skrotum :
keadaan glans penis :
p. Anus
Bentuk bokong :
lipatan gluteal :
Letak lubang anus :
reflek anal :
Prolaps rectum : hemoroid :
q. Punggung dan ekstremitas
Bentuk punggung : perubahan warna punggung:
Kesimetrisan ekstremitas :
jumlah jari :
Kekuatan otot :
13
Sudut aksis kaki :
gaya berjalan :
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
C. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV:
Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:
2. DS:
DO
1.
2.
1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P
15
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS (0-28 hari)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA By. Ny. … DENGAN …………………………………..
DI …………………………………………….....
I. PENGKAJIAN
A. DATA BAYI
Nama bayi :
Nama orang tua :
Jenis kelamin :
Pendidikan Ayah/Ibu :
Tanggal lahir/usia :
Pekerjaan Ayah/Ibu :
Tanggal dirawat :
Usia Ayah/Ibu :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tgl Pengkajian :
Tgl mulai di Rawat :
B. RIWAYAT BAYI
APGAR skor : 1” ( ); 5” ( )
Usia gestasi :
Berat badan lahir : Panjang Badan lahir:
Komplikasi Persalinan: tidak ada / ada
1. Aspirasi mekonium ( )
2. DJJ normal ( )
3. Prolaps / lilitan tali pusat ( )
4. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam ( )
5. Masalah lain : …………………..
C. RIWAYAT IBU
Usia Ibu: . . . . . . . . . . Gravida : . . . . . . . Partus :. . . . . Abortus :. . . . . .
Jenis persalinan
Pervaginam ( ), tindakan tambahan : ……………………..
Sectio caesaria ( ), alasan : ………………………………..
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada / ada
Hospitalisasi antenatal ( )
Ruptur plasenta ( )
Pre eklamsia ( )
Suspect sepsis ( )
Persalinan Premature/postmature ( )
Masalah lain : ………………………..
16
D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
1. Pemeriksaan Reflek dan Tonus
a) Moro ( )
Reflek Moro : Pegang bayi pada posisi supine dengan kepala
sedikit diangkat diatas matras, pindahkan tangan yang menyangga
kepala bayi dan biarkan epal k a jatuh ke belakang atau turunkan bayi
secara mendadak. Bayi juga sa bi
dikejutkan dengan suara keras.
Respon : Pertama bayi meregang ( kaku ), kemudian dengan cepat
lengan mendekat ke badan dan menjauhkan lengan bawah dengan
tangan terbuka dan jari membentuk huruf C, kemudian lengan
mendekat dan fleksi dengan tangan mengepal. Tungkai fleksi dan
abduksi. Bayi mungkin menangis. Reflek ini Tetap ada sampai usia 6
bulan.
b) Berkedip ( )
Reflek berkedip : Sinari mata bayi secara tiba – tiba.
Respon : bayi berkedip
c) Rooting
Reflek Rooting : Tekan pipi bayi atau pojok mulut nya
Respon : Kepala bayi menoleh ke arah stimulus dan membuka mulut,
reflek ini ada sampai usia 3 - 4 bulan
d) Sucking/ Menghisap ( ) kuat/lemah
Reflek Sucking / Menghisap : Sentuhkan jari atau niple ke mulut
bayi.
Respon : Mulut akan membuka dan memulai gerakan menghisap,
reflek ini ada sampai usia 12 bulan
e) Grasping/ Menggenggam ( ); kuat/lemah
Reflek Grasping / Menggenggam : letakkan jari pada telapak tangan
neonatus
Respon : Jari – jari menutup menggenggam obyek
f) Babinski ( )
Reflek Babinski : Tekan bagian lateral telapak kaki dari tumit ke atas
melewati jantung kaki
Respon : Hiperekstensi pada semua jari kaki
2. Tonus/aktivitas
Aktivitas : Aktif / tenang / letargi / kejang
Menangis : keras / lemah / melengking / sulit menangis
3. Kulit
Warna: Pink/ Pucat/ Jaundice/ Kemerahan/ rash
Jika ikterus derajat:...................................
Turgor kulit: Elastis/ Tidak elastis/ Edema
Lanugo:
Sianosis : kuku / sirkumoral / seluruh tubuh
4. Kepala/Leher
16
Fontanel anterior :Lunak/ Tegas/ Cekung/ datar/ menonjol
Sutura sagitalis :Tepat/ Terpisah/ Tumpang tindih
Gambaran wajah :Simetris/ Asimetris
Molding/ Caput succedanum/ Cephalhematom
5. Mata
Bersih/ Sekresi
Jarak interkantus : ………………. Sklera : …………………..
6. Telinga : normal/ tidak normal
7. Hidung : simetris/ asimetris
Sekresi ( ), ………………… nafas cuping hidung ( )
8. Mulut
Warna bibir:
Membran mukosa:
Bibir sumbing/ sumbing langit-langit/ palatum
9. Toraks
Umum: simetris/ asimetris
Retraksi :ya/ tidak
Derajat 1:gejala batuk, tidak ada stridor saat istirahat, retraksi ringan ( )
Derajat 2:gejala batuk lebih sering, suara stridor saat istirahat, retraksi
suprasternal & dinding sternal saat istirahat( )
Derajat 3:gejala batuk lebih sering, suara stridor saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dinding sternal yang jelas, distress pernafasan ( )
10. Paru-paru
Respirasi: spontan/ Tidak spontan
Respirasi Rate :....................
Penggunaan oksigen: oxygen hood/ nasal kanul/ O2 incubator
Konsentrasi O2: ……………….lt/menit
Suara nafas kanan/kiri: sama/ tidak sama
Suara nafas : bersih/ ronkhi/ wheezing/ Vesikuler/ Stridor
11. Jantung
Frekuensi:......................... Irama: teratur/ tidak teratur
Murmur: PMI:.............., lokasi:
Waktu pengisian kapiler:..................... Denyut nadi:........................
Nadi Brakhial kanan : keras / lemah / tidak ada
Nadi brakhial kiri : keras / lemah / tidak ada
Nadi femoral kanan : keras / lemah / tidak ada
Nadi femoral kiri : keras / lemah / tidak ada
12. Abdomen
Lunak/ tegas/ datar/ kembung
Umbilikus: normal / abnormal : inflamasi / drainase
Peristaltik :...... Lingkar perut …………………….cm
Liver : teraba/ tdk. Jika iya, kurang 2 cm / lebih 2 cm
18
Perkusi :........
13. Genitalia
Perempuan: normal/ abnormal Jenis:..................
Laki-laki normal: normal/ abnormal Jenis:..................
Anus: paten/ imperforata
Spina: normal/ abnormal Jenis:..................
14. Ekstremitas
ROM: bebas/ terbatas/ tidak terkaji
Ekstremitas atas: normal/ abnormal, berupa …………
Ekstremitas bawah: normal/ abnormal, berupa…………
Panggul : normal/ abnormal/ / tidak terkaji
15. Suhu
Suhu kulit …………………
Lingkungan :Penghangat radian/ boks terbuka/ Incubator
Suhu ruangan : …………………
16. Antropometri
BB : . . . . . PB :......
LK : . . . . . LD :......
E. RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur keluarga (genogram):
b. Budaya : ………………………………………….
c. Suku : ………………………………………….
d. Agama :………………………………………….
e. Bahasa utama :………………………………………….
f. Perencanaan makanan bayi :…………………………………………
g. Masalah sosial yang penting :--------
h. Hubungan ibu- bayi : menyentuh / memeluk/ berbicara /
berkunjung/ kontak mata
i. Hubungan ayah-bayi : menyentuh / memeluk / berbicara /
berkunjun / kontak mata
j. Respon orang tua terhadap penyakit : . . . . . . . . .
k. Respon orang tua terhadap hospitalisasi : . . . . . .. .
F. RIWAYAT ANAK LAIN
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
18
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
H. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV:
Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:
2. DS:
DO
1.
2.
21
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA Ny….. DI RUANG …… RS……..
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Tanggal pengkajian :
Nama :
Alamat :
Umur :
No.RM :
Agama :
Pendidikan :
B. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :
C. Pengkajian Antenatal
1. Keluhan ibu :
2. Riwayat menstruasi :
3. Riwayat kontrasepsi :
4. Riwayat penyakit dan operasi sebelumnya :
5. Riwayat kesehatan :
1 -
E. Pemeriksaan Umum
22
1. Keadaan umum:
2. Kesadaran:
3. Tanda – tanda vital
TD : mmHg T: ᵒC
Nadi : x/mnt R: x/mnt
4. Antropometri
BB sekarang :
BB sebelum hamil :
TB :
Lila :
5. Status Obstetri: G.....P.....A.....
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Gigi dan mulut :
Telinga :
Leher :
2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Pengeluaran ASI :
3. Abdomen
Uterus
Kontraksi: ya/ tidak
Pemeriksaan Leopold ( hanya untuk trimester 2 akhir dan trimester
3)
Leopold 1 : Tinggi fundus uterus..........................cm
kepala/ bokong/ kosong
Leopold 2 : kanan (punggung, bagian kePreceptorshipl/ bokong/
kepala)
kiri (punggung, bagian kePreceptorshipl/ bokong/ kepala)
Leopold 3 : kepala/ bokong/ kosong
penurunan kepala: sudah/ belum
Leopold 4 : bagian masuk PAP.....
DJJ :
TBJ :
Pigmentasi :
Linea nigra:
Striae :
23
4. Perineum dan Genital
Kebersihan:
Keputihan: (jenis/warna, konsistensi, bau)
Hemoroid: (berapa lama, lokasi, nyeri/ tdk)
5. Ekstremitas
Atas:
Edema: ya/ tdk, lokasi:
Varises: ya/ tdk, lokasi:
Bawah:
Edema: ya/ tdk, lokasi:
Varises: ya/ tdk, lokasi:
Reflek patela: +/-
6. Persiapan persalinan
Senam hamil :
Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
dan proses persalinan:
Perawatan payudara:
G. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Lab Tanggal : ........
H. Terapi Medis
Terapi pada tanggal….
24
II. ANALISA DATA
No. Tanggal/ Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1. DS :
DO :
2.
dst
V. IMPLEMENTASI
Tgl / No Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
1 S:
O:
2 dst
VI. EVALUASI
Tgl / Jam No Dx Evaluasi Ttd
1. S:
O:
A:
P:
2, dst S:
O:
A:
P:
25
Lampiran 4 Format Askep Gadar
JUDUL
Tanggal Pengkajian : Jam:
Metode Pengkajan :
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :
Dokter :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
Lama Keluhan :
Timbul Keluhan :
Faktor Pencetus :
Faktor yang Memperberat :
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak :
Kecelakaan :
Pernah dirawat :
Operasi :
b. Alergi :
c. Imunisasi :
d. Kebiasaan :
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram :
Keterangan :
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :
TD :
Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan/isi :
Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
Suhu :
2. Kepala :
Bentuk kepala :
Kulit kepala :
Rambut :
Muka :
a. Mata :
- Palbebra :
- Konjungtiva :
- Sclera :
- Pupil :
- Diameter ka/ki :
- Reflek terhadap cahaya :
- Penggunaan alat Bantu penglihatan :
b. Hidung :
c. Mulut :
d. Gigi :
e. Telinga :
3. Leher :
4. Dada :
a. Paru-paru : b. Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :
5. Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
6. Genetalia :
7. Rektum :
8. Ekstremitas :
Atas : Bawah :
S:
O:
A:
Tanggal
Pengkajian : Jam:
Metode Pengkajan :
I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Tanggal Masuk RS :
8. Diagnosa Medis :
9. No. Registrasi :
10. Dokter :
XI. THERAPY
Golongan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat Parenteral:
Obat Topikal:
I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama KK : …………………………
2. Umur : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Pekerjaan KK : …………………………
5. Pendidikan KK : …………………………
6. Komposisi keluarga : ………………………….
No
Nama Jenis Hub dgn Umur Pekerjaan Pendidikan
KK
Kelamin
7. Genogram : ........................................................................
8. Tipe keluarga : ........................................................................
9. Suku Bangsa : ......................................................................
10. Agama : .......................................................................
11. Status sosial ekonomi : .......................................................................
12. Aktivitas rekreasi keluarga : ..................................................................
C. LINGKUNGAN
1 Karakteristik rumah:.................................................................................................
2 Karakteristik tetangga dan komunitas : ...................................................................
3 Mobilitas geografi keluarga : ....................................................................................
4 Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .................................
5 Sistem pendukungkeluarga : ....................................................................................
E. FUNGSI KELUARGA
1 Fungsi Afektif : ............................................................................
2 Fungsi Sosialisasi : ...........................................................................
3 Fungsi Perawatan Kesehatan: .......................................................................
Hal-hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas
perawatan keluarga adalah:
a. Mengenal masalah : .........................................................................................
b. Mengambil keputusan : .....................................................................................
c. Merawat anggota keluarga yang sakit : ............................................................
d. Memelihara / memodifikasi lingkungan :..........................................................
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada : ..................................................
4 Fungsi Reproduksi : .......................................................................................
5 Fungsi Ekonomi : .......................................................................................
G. HARAPAN KELUARGA
1 Persepsi Keluarga terhadap Perawat
2 Harapan Keluarga terhadap Perawat
H. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada semua anggota Keluarga
Pemeriksaan Nama anggota keluarga
Fisik
TD:
N:
RR:
BB/TB:
Rambut
Konjugtiva
Sklera
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada: Paru&
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Turgor
Keluhan
Data Objektif
V. IMPLEMENTASI
Tanggal No. Dx Diagnosa Implementasi TTD
VI. EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Lampiran 6 Format Askep Jiwa
……………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………........
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : …………………………………………..................
Masalah keperawatan: ……………………………………………..............
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh: ………………………………………………………......
b. Identitas : ………………………………………………………......
c. Peran : ………………………………………………………......
d. Ideal diri : ………………………………………………………......
e. Harga diri : ……………………………………………………….......
Masalah keperawatan: …………………………………………………...
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat: …………………………………………………….....
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: ..........…………..
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: …………………..
Masalah keperawatan: …………………………………...............………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: …………………………………………………
b. Kegiatan ibadah: ……………………………………………………..
Masalah keperawatan: …………………………………………….............
Pembicaraan
Jelaskan: …………………………………………………………………...
Masalah keperawatan: …………………………………………………......
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan: …………………………………………………………………..................
Masalah keperawatan: ………………………………………………….....................
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Jelaskan: …………………………………………………………………..................
Masalah keperawatan: ………………………………………………….....................
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan: …………………………………………………………………..................
Masalah keperawatan: …………………………………………………….................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
……………………………………………………………………………...........
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
……………………………………………………………………………...........
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Perseverasi
Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Waham
Jelaskan: …………………………………………………………………..........
Masalah keperawatan: ………………………………………………….............
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Konfabulasi
Jelaskan: …………………………………………………………………............
Masalah keperawatan: ……………………………………………………...........
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: ……………………………………………………..........
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ Berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Lainnya Lainnya
………………………………………………………………………………………..
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
Setiap melakukan pengkajian , tulis tempat klien dirawat dan taggal dirawat :
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan da kontrak dengan klien tentang: nama
perawat, nama klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan
2. Usia dan Rekam Medik
3. Mahasiswa menulis sumber data yang akan didapat
IV. FISIK
Pengajian fisik difokuskan pada siste dan fungsi organ :
1. Ukur danobservasi tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah berat badan klien naik atau turun dan beri tandasesuai hasil
4. Tanyakan kepada klie/keluarga apakah ada keluahan fisik yang dirasakan oleh klien,
apakah ada beri tanda di kotak ya, dan apabila tidak beri tanda di kotak tidak
5. Kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada
V. PSIKO SOSIAL
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dengan keluarga, contoh :
34
Ketarangan :
: perempuam
: laki - laki
: Meninggal
: Pasien ( 34 tahun )
: tinggal serumah
h. Jelaskan dan masalah yang terkait dengan komunikasi , pengambilan keput pola
asuh
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas diri tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran, tanyakan tentang :
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
d. Ideal diri tanyakan tentang :
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat )
Harapan klien terhadap
Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan kehidupannya
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
penyakitnya
f. Harga diri tanyakan tentang :
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a,b,c,d
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat berbicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok apa saja yang diikutinya dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat stempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
Kegiatan ibadah dirumah secara individu atau kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang keyakinan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
g. Waham
a. Agama (keyakinan klien yang berlebihan terhadap suatu agama dan dikatakan
secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan)
b. Somatik (keyakinan klien tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang, tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan)
c. Kebesaran (keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuannya dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan)
d. Curiga (keyakinan klien bahwa ada seseorang atau kelomok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan)
e. Nihilistik (keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyaataan)
f. Sisip pikir (keyakinan klien bahwa ada ide/ pikiran orang lain yang disisipkan
dalam pikirannya dan dikatakan secara berulng, tetpi tidak sesuai dengan
kenyataan)
g. Siar pikir (keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui ap yng dipikirkannya,
walaupun dia tidak mengatakan kepada orang tersebut, dikatkn secara berulang,
tetapi tidak sesuai dengan kenyataannya)
h. Kontrol pikir (keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar)
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
j. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
10. Tingkat kesadaran ( data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, oran)
diperoleh melalui wawancara)
a. Bingung (tampak bingung dan kacau)
b. Sedasi (pasien mengtakan bahwa ia merasa melayang-layang antara sadar dan tidak
sadar)
c. Stupor (gangguan mootorik, seperti, kekakua, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dalam sikap canggung yang dipertahankan dalam waktu lama, tetapi
klien menyadari semua yang terjadi di lingkungan)
d. Orientasi, waktu, tempat dan orang cukup jelas
e. Jelaskan data subyektif dan objektif yang terkait dengan hal-hal diatas
f. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
11. Memori ( data yang diperoleh melalui wawancara )
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan)
b. Gangguan daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir)
c. Gangguan daya ingat saat ini (tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi)
d. Konfabulsi ( pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupigangguan daya ingatannya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( data yang diperoleh melalui wawancara )
a. Mudah dialihkan (perhatian klien mudah berganti dri satu objek, ke objek lain)
b. Tidak mampu berkonsentrasi ( klien selalu meminta agar pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan)
c. Tidak mampu berhitung (tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada
benda-benda nyata)
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
X. PENGETAHUAN
Data didapat melalui wawancara pada klien. Untuk setiap oin yang dimiliki klien,
simpulkan dalam masalah
1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
POHON MASALAH
AKIBAT
CORE PROBLEM
PENYEBAB
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
XIII. FORMAT RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Diagnosa medis :
Umur : Ruangan :
Rencana/ Intervensi
Hari/Jam
Diagnosa Keperawatan Keperawatan
Tanggal
Tujuan Intervensi
TUM: SP1 P
TUK: 1.
2. SP2 P, dst
3.
Dst....
- ............. O:
A:
P:
”Evaluasi dilakukan
setiap hari selama
pengelolaan kasus”
XV. FORMAT CATATAN KEGIATAN HARIAN
Nama : Diagnosa medis :
Umur : Ruangan :
No Jam kegiatan Tanggal
05.30 Merapikan
M
wib tempat tidur
06.00 Latihan
B
wib menghardik
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :…………………
2. Diagnosa Keperawatan :…………………
3. Tujuan SP 1 :……………………….
4. SP 1 Pasien :
Tindakan Keperawatan :
a. …..
b. …..
c. Dst……Isi sesuai dengan SP 1 Pasien
B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik : ..........................................................
b. Evaluasi/validasi : ..........................................................
c. Kontrak (topik, waktu, tempat): .......................................................
2. Fase Kerja
(Operasional apa yang akan diucapkan oleh perawat sesuai dengan tujuan khusus dan
tindaan keperawatan)
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon : ...........................................
- Subyektif : ...........................................
- Obyektif : ...........................................
b. Rencana Tindak lanjut: ...........................................
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat) : .................................