Anda di halaman 1dari 59

Lampiran Format Asuhan Keperawatan

1. Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah


2. Format Asuhan Keperawatan Anak
3. Format Asuhan Keperawatan Maternitas
4. Format Asuhan Keperawatan Keluarga
5. Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
6. Format Asuhan Keperawatan Jiwa
Lampiran 1 Format Askep KMB

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn/ Ny… DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……
DI RUANG …… RS ……..

Tgl/Jam MRS : ……………………………..


Tanggal/Jam Pengkajian : ……………………………..
Metode Pengkajian : ……………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………..
No. Registrasi : ............................................

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : ………………………………...
Umur : .................................................
Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien : .............................................

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………
Genogram:
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:
......................................................................................................................

1
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
……………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Sebelum Sakit
 Frekuensi :................................................................................
 Jenis :...............................................................................
 Porsi :...............................................................................
 Keluhan :...............................................................................
b. Selama Sakit
 Frekuensi :..............................................................................
 Jenis :..............................................................................
 Porsi :..............................................................................
 Keluhan :..............................................................................
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB :...................................................
 Konsistensi :....................................................
 Warna :....................................................
 Keluhan :....................................................
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB :....................................................
 Konsistensi : ....................................................
 Warna :....................................................
 Keluhan :....................................................
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB :...................................................
 Jumlah Urine :...................................................
 Warna :...................................................
 Keluhan :...................................................
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB :..................................................
 Jumlah urine : .................................................
 Warna :..................................................
 Keluhan :..................................................

2
Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa

- Minuman - Urine Intake :


………cc ………….cc ……………….cc
- Makanan - Feses
Output: ………………
……….cc …………...cc
- IWL cc
…………..cc
Total Total Balance:
……….cc …………..cc ……………..cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat; 4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit :...............................................................
b. Selama Sakit :...............................................................
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit :................................................................
b. Selama Sakit :................................................................
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum Sakit :................................................................
b. Selama Sakit :................................................................
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit :................................................................
b. Selama Sakit :................................................................
9. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit :................................................................
b. Selama Sakit :...............................................................

3
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit :..............................................................
b. Selama Sakit :..............................................................
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit :..............................................................
b. Selama Sakit :..............................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran: ………………………………………………
b. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : .............................................................
 Nadi
- Frekuensi : ..................................................................
- Irama : ...................................................................
- Kekuatan : ...................................................................
 Pernafasan
- Frekuensi : ...................................................................
- Irama : ...................................................................
 Suhu : …………………….
2. Kepala
 Bentuk Kepala : ...................................................................
 Kulit Kepala : ...................................................................
 Rambut : ...................................................................
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : ...................................................................
 Konjungtiva : ...................................................................
 Sclera : ...................................................................
 Pupil : ...................................................................
 Diameter ki/ka : ...................................................................
 Reflek Terhadap Cahaya:...........................................................
 Penggunaan alat bantu penglihatan:................................................
b. Hidung : .............................................................................
c. Mulut : .............................................................................
d. Gigi : ……………………………………………………………..
e. Telinga :..............................................................................................
4. Leher :....................................................
5. Dada (Thorax)
 Paru-paru
Inspeksi : ………………………………..

3
Palpasi : ……………………………….
Perkusi : ………………………………..
Auskultasi: …………………………………

 Jantung
Inspeksi : …………………………………
Palpasi : …………………………………
Perkusi : ………………………………….
Auskultasi: ………………………………….
6. Abdomen
Inspeksi : …………………………………
Auskultasi : ....................................................
Perkusi : ....................................................
Palpasi : ....................................................
7. Genetalia : .....................................................
8. Rektum : .....................................................
9. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : .....................................................
 ROM kanan dan kiri : .....................................................
 Perubahan bentuk tulang : .....................................................
 Perabaan Akral : .....................................................
 Pitting edema : .....................................................
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : .....................................................
 ROM kanan dan kiri : .....................................................
 Perubahan bentuk tulang : .....................................................
 Perabaan Akral : .....................................................
 Pitting edema : .....................................................

3
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil

VI. TERAPI MEDIS


Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

VII. ANALISA DATA


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
Jam Keperawatan
1. DS:
DO:
2. DS:
DO

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
3.
Dst...

IX. RENCANA KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1.

2.

3
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
1 S:
O:

2 S:
O:

XI. CATATAN KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P

7
Lampiran 2 Format Askep Anak

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. … DENGAN …………………………………..
DI …………………………………………….....

Tanggal dan jam pengkajian :


Tanggal dan jam masuk RS :

I. PENGKAJIAN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Tanggal lahir :
Umur :
Orang tua :
Usia :
Alamat :
Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis terjadinya serangan (kapan, cara yang dilakukan untuk
mengatasi serangan, faktor predisposisi & presipitasi)
Karakteristik serangan (kualitas, kuantitas, konsistensi, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi, faktor yang meringankan, gejala yang berhubungan, efek
terapi)
5. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Kehamilan :
1) Jumlah gravida, tanggal lahir:
2) Usia gestasi saat lahir: .................... HPL:.................
3) Kesehatan saat ibu hamil :
4) Pemeriksaan kehamilan:
5) Konsumsi obat:
b. Kelahiran
Tipe kelahiran, lama kelahiran, tempat kelahiran, obat – obatan

8
c. Post natal
1) Berat dan panjang badan:
2) Kondisi kesehatan : penggunaan oksigen, foto terapi, radiasi,
transfuse
3) Apgar skore:
4) Kelainan bawaan:
Tanggal kembali dan persalinan
d. Penyakit sebelumnya, operasi, atau cidera:
1) Waktu terjadi, gejala, perjalanan penyakit, proses kesembuhan
2) Komplikasi yang terjadi
e. Penyakit menular dalam keluarga atau masyarakat: morbili, dipteri,
pertusis, varicela, tonsillitis, radang tenggorokan, sakit telinga.
f. Respon emosi saat hospitalisasi:
g. Keadaan cedera:
h. Alergi
1) Demam ( hay fever ), asma, eksema; tipe reaksi alergi dan beratnya
2) Reaksi tidak wajar terhadap makanan, obat, binatang,tumbuhan,
atau produk rumah tangga (sensivitas yang berat terhadap telur
merupakan kontraindikasi diberikan imunisasi tertentu ).
i. Pengobatan saat ini
Nama, dosis, jadwal, pemberian, durasi, dan alasan pemberian
j. Imunisasi
1) Nama, dosis, usia pemberian
2) Reaksi yang terjadi
6. Pertumbuhan dan perkembangan
a. BB lahir, BB usia 6 bulan, BB usia 1 tahun, BB saat ini
b. Usia tumbuh dan tanggal gigi, jumlah gigi, masalah pertumbuhan gigi
c. Usia mengontrol kepala, duduk tanpa support, berjalan, kata – kata
pertama
d. Kelas sekolah sekarang, kemajuan pelajaran yang dicapai
e. Interaksi dengan teman sebaya dan orang dewasa
f. Partisipasi dalam aktivitas organisasi; pramuka, olahraga
7. Kebiasaan
a. Pola tingkah laku ; menggigit kuku, menghisap ibu jari, latah, selimut
pengaman, gerakan tidak biasa ( membenturkan kepala, mengayun –
ayun ), tempertantrum
b. Aktivitas hidup sehari – hari ; jam tidur dan bangun, lama tidur malam,
usia toilet teraining, pola BAB dan berkemih, tipe latihan
c. Penggunaan obat terlarang, alkohol, kopi, atau rokok
d. Watak biasa, respon terhadap frustasi

8. Riwayat Nutrisi dan Cairan:


Informasi lengkap tentang keadekuatan diet anak dan pola makanan.
9
a. Pemberian ASI, lama pemberian:
b. Pemberian susu formula: Ya / tidak Mulai pemberian :
c. Nama produk: Lama penggunaan :
d. Jumlah pemberian per hari : Penggunaan botol : Ya / tidak
e. Pemberian cairan ekstra: teh, jus, . . . . .
f. Pemberian makanan sereal
Kapan diberikan: Jenis: instant / buatan sendiri
g. Pemberian vitamin : Ya / tidak Dosis :
h. Nafsu makan :
Kebiasaan sarapan:Ya / tidak Makan siang : Ya /
tidak
i. Makanan favorit: Jumlah makanan perhari :
j. Kebiasaan makan manis / snack : Gosok gigi:
9. Riwayat kesehatan keluarga
Mengidentifikasi adanya penyakit genetik, familial, kebiasaan keluarga,
dan paparan penyakit menular yang menyerang anggota keluarga.
a. Pohon keluarga
Tanggal pembuatan pohon keluarga dicantumkan.
Pohon keluarga mencakup 3 generasi ; kakek, orang tua , anak.
Pohon keluarga menmcakup nama, tanggal lahir, penyakit, dan tanggal
dan penyebab kematian.
b. Penyakit keturununan dan kelainan kongenital; seperti penyakit
jantung, hipertensi, kanker, diabetes melitus, obesitas, kelainan
kongenital, alergi, asma, tuberkulosis, kejang, sickle sel anemia,
depresi, retaldasi mental, penyakit jiwa, siphilis, demam rematik dan
pengobatannya.
c. Kebiasaan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kima
d. Lokasi geografis, perjalanan jauh yang baru dilakukan atau kontak
dengan turis asing.
10. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
1) Komposisi keluarga, meliputi seluruh keluarga yang tinggal
dirumah berupa nama, usia dan hubungan
2) Lingkungan rumah dan komunitas
3) Tipe rumah, jumlah kamar dan penghuni, jumlah lantai,
ketersediaan tangga dan elevator,kecukupan kebutuhan, keamanan
asap seperti detektor asap dan pintu darurat.
b. Pendidikan dan pekerjaan
Tipe pekerjaan, jadwal bekerja, kepuasan bekerja, paparan lingkungan
/ industri berbahaya (untuk mengetahui sumber income keluarga dan
kecukupannya, efek penyakit terhadap finansial keluarga, pencapaian
kedudukan tertinggi).
c. Tradisi budaya dan agama
9
Kepercayaan agama dan praktek beragama (apakah agama
mempengaruhi pengaruh keluarga terhadap penyakit dan
pengobatannya), metode apa yang dipakai untuk kesembuhan
penyakit). Kepercayaan budaya / etnis dan prakteknya, bahasa yang di
gunakan di rumah. Apakah ada tradisi budaya atau agama khusus yang
diterapkan di rumah seperti memilih atau menyiapkan makanan,
dimana anggota keluarga lahir dan beberapa lama tinggal di negara
tersebut, apa yang dipercaya keluarga menjadi penyebab sakit.
11. Fungsi keluarga
a. Interaksi dan peran keluarga
Interaksi yang membuat anggota keluarga saling berhubungan
(aktivitas bersama), perhatan kepala keluarga, kearifan dan kedekatan
dengan anggota keluarga terutama suami / istri.
b. Observasi : respon anggota keluarga terhadap yang lain (kerukunan,
permusuhan, ketenangan, kasih sayang, kesabaran, kemarahan).
Support dan perhatian yang ditunjukkan anggota keluarga, siapa yang
berbicara ketika terjadi sesuatu pada anak – anak.
c. Pembuat keputusan dan problem solving
Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga, jika orang tua
membuat keputusan apakah anak – anak meminta pertimbangan orang
tua lain, apakah anak berperan dalam mengambil keputusan atau
berdiskusi bersama, siapa yang membuat dan menjalankan peraturan,
apa yang terjadi ketika peraturan dilanggar, (bagaimana keluarga
mengatasi situasi)
d. Komunikasi
Pola komunikasi langsung dan jelas, seberapa besar pemberian
kesempatan orang lain berbicara, apakah orang tua atau saudara
kandung cinderung menasehati dan mendekte, apakah orang tua
cenderung berkata lunak kepada anak.
e. Ekspres feeling dan kepribadian
Jarak antar anggota dan kebebasan berkembang dangan batasan dan
bimbingan, siapa yang membuat nyaman anggota keluarga, apa respon
anggota keluarga ketika anggotanya menginginkan barang baru
(mendukung, membuat putus asa, atau tidak ada komentar).
12. Riwayat seksual
a. Perkembangan seksual : . . . . . . . . . . .. . . . .
b. Aktivitas seksual :................
13. Pengukuran pertumbuhan
14. Pemeriksaan umum
a. Penampilan umum
 Keadaan umum:
 Keadaan nutrisi:
b. Tingkah laku:
11
c. Perkembangan:
d. Kulit
 Warna:
 Tekstur:
 Turgor:
e. Struktur asesoris
 Rambut : warna . . . . . . . kebersihan ... . . .. . . distribusi . . . . .
 Kuku : warna . . . . . . . . . tekstur . . . . . . . . . . clubbing . . . . . . .
f. Kelenjar limfe ; pembesaran : Ya / tidak ketegangan : Ya
/ tidak
g. Kepala
 Kesimetrisan: . . . . . . . . . Bentuk: . . . . . . .
 Kontrol kepala: . . . . . . . . . Rom: . . . . . . .
 Kepatenan sutura: . . . . . . .
Penutupan fontanel : . . . .
h. Mata
 Warna sklera: . . . . . . . . .
warna konjungtiva: . . . . . . .
 Warna kornea: . . . . . . . . .
reaksi pupil: . . . . . . .
 Posisi: simetris / asimetris
jarak kantal dalam: . . . . . .
 Gerakan mata: . . . . . . . . .
Ukuran pupil: . . . . . . .
 Keadaan kelopak mata: . . . . . . . . . . . . . . . . .
i. Telinga
 Kebersihan : . . . . . . . . . . .
Letak pinna :.........
 Kemampuan pendengaran : . . . . . . . . . . . . . .
j. Hidung
Letak : . . . . . . . . . . . .
Diametris nares : . . . . . . . . .
k. Mulut
 Warna bibir: . . . . . . . . . . . . tekstur: . . . . . . . . .
 Warna membran mukosa : . . . . . . . . . . tekstur : . . . . . . . . .
 Warna gusi : . . . . . . . . . . . .
warna gigi : . . . . . .
 Jumlah gigi: . . . . . . . . . . . . tekstur lidah : . . . .
 Gerakan lidah: . . . . . . . . . . . .
l. Leher
 Bentuk leher: . . . . . . . . . gerakan : . . . . . . . . .

12
 Pembesaran kelenjar tiroid: . . . . . . . . .
arteri karotis : . . . . . . . . .
 Distensi vena leher: . . . . . . . . .
m. Dada
1) Struktur
Bentuk: . . . . . . . . . kesimetrisan: . . . . . . . .
Gerakan: . . . . . . . . . perkembangan payudara: . .
2) Paru – paru
Inspeksi: . . . . . . . .
palpasi: . . . . . . . .
Perkusi: . . . . . . . .
auskultasi: . . . . . . . .
3) Jantung
Inspeksi apeks: . . . . . . . .
palpasi 4 area: . . . . . . . .
Bunyi jantung: . . . . . . . .
perkusi: . . . . . . . .

n. Abdomen
 Bentuk: . . . . . . . .
Herniasi:. . . . . . . .
 Pembesaran umbilicus:. . . . . . . .
Auskultasi peristaltic: . . . . . . . .
 Palpasi: . . . . . . . .
 Perkusi: . . . . . . . .
o. Genitalia
Labiya mayora: Labiya minora:
Vulva: Urifisium uretra:
Letak lubang uretra : prepusium :
Keadaan skrotum :
keadaan glans penis :
p. Anus
Bentuk bokong :
lipatan gluteal :
Letak lubang anus :
reflek anal :
Prolaps rectum : hemoroid :
q. Punggung dan ekstremitas
Bentuk punggung : perubahan warna punggung:
Kesimetrisan ekstremitas :
jumlah jari :
Kekuatan otot :

13
Sudut aksis kaki :
gaya berjalan :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil

C. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

II. ANALISA DATA


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
Jam Keperawatan
1. DS:
DO:

2. DS:
DO

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
Dst...

XIII. RENCANA KEPERAWATAN


14
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:

NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1.

2.

XIV. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
1 S:
O:
2 S:
O:

XV. CATATAN KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P

15
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS (0-28 hari)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA By. Ny. … DENGAN …………………………………..
DI …………………………………………….....

I. PENGKAJIAN
A. DATA BAYI
Nama bayi :
Nama orang tua :
Jenis kelamin :
Pendidikan Ayah/Ibu :
Tanggal lahir/usia :
Pekerjaan Ayah/Ibu :
Tanggal dirawat :
Usia Ayah/Ibu :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tgl Pengkajian :
Tgl mulai di Rawat :

B. RIWAYAT BAYI
APGAR skor : 1” ( ); 5” ( )
Usia gestasi :
Berat badan lahir : Panjang Badan lahir:
Komplikasi Persalinan: tidak ada / ada
1. Aspirasi mekonium ( )
2. DJJ normal ( )
3. Prolaps / lilitan tali pusat ( )
4. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam ( )
5. Masalah lain : …………………..
C. RIWAYAT IBU
Usia Ibu: . . . . . . . . . . Gravida : . . . . . . . Partus :. . . . . Abortus :. . . . . .
Jenis persalinan
 Pervaginam ( ), tindakan tambahan : ……………………..
 Sectio caesaria ( ), alasan : ………………………………..
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada / ada
 Hospitalisasi antenatal ( )
 Ruptur plasenta ( )
 Pre eklamsia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan Premature/postmature ( )
 Masalah lain : ………………………..

16
D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
1. Pemeriksaan Reflek dan Tonus
a) Moro ( )
Reflek Moro : Pegang bayi pada posisi supine dengan kepala
sedikit diangkat diatas matras, pindahkan tangan yang menyangga
kepala bayi dan biarkan epal k a jatuh ke belakang atau turunkan bayi
secara mendadak. Bayi juga sa bi
dikejutkan dengan suara keras.
Respon : Pertama bayi meregang ( kaku ), kemudian dengan cepat
lengan mendekat ke badan dan menjauhkan lengan bawah dengan
tangan terbuka dan jari membentuk huruf C, kemudian lengan
mendekat dan fleksi dengan tangan mengepal. Tungkai fleksi dan
abduksi. Bayi mungkin menangis. Reflek ini Tetap ada sampai usia 6
bulan.
b) Berkedip ( )
Reflek berkedip : Sinari mata bayi secara tiba – tiba.
Respon : bayi berkedip
c) Rooting
Reflek Rooting : Tekan pipi bayi atau pojok mulut nya
Respon : Kepala bayi menoleh ke arah stimulus dan membuka mulut,
reflek ini ada sampai usia 3 - 4 bulan
d) Sucking/ Menghisap ( ) kuat/lemah
Reflek Sucking / Menghisap : Sentuhkan jari atau niple ke mulut
bayi.
Respon : Mulut akan membuka dan memulai gerakan menghisap,
reflek ini ada sampai usia 12 bulan
e) Grasping/ Menggenggam ( ); kuat/lemah
Reflek Grasping / Menggenggam : letakkan jari pada telapak tangan
neonatus
Respon : Jari – jari menutup menggenggam obyek
f) Babinski ( )
Reflek Babinski : Tekan bagian lateral telapak kaki dari tumit ke atas
melewati jantung kaki
Respon : Hiperekstensi pada semua jari kaki
2. Tonus/aktivitas
Aktivitas : Aktif / tenang / letargi / kejang
Menangis : keras / lemah / melengking / sulit menangis
3. Kulit
 Warna: Pink/ Pucat/ Jaundice/ Kemerahan/ rash
Jika ikterus derajat:...................................
 Turgor kulit: Elastis/ Tidak elastis/ Edema
 Lanugo:
 Sianosis : kuku / sirkumoral / seluruh tubuh
4. Kepala/Leher
16
 Fontanel anterior :Lunak/ Tegas/ Cekung/ datar/ menonjol
 Sutura sagitalis :Tepat/ Terpisah/ Tumpang tindih
 Gambaran wajah :Simetris/ Asimetris
 Molding/ Caput succedanum/ Cephalhematom
5. Mata
Bersih/ Sekresi
Jarak interkantus : ………………. Sklera : …………………..
6. Telinga : normal/ tidak normal
7. Hidung : simetris/ asimetris
Sekresi ( ), ………………… nafas cuping hidung ( )
8. Mulut
Warna bibir:
Membran mukosa:
Bibir sumbing/ sumbing langit-langit/ palatum
9. Toraks
Umum: simetris/ asimetris
Retraksi :ya/ tidak
 Derajat 1:gejala batuk, tidak ada stridor saat istirahat, retraksi ringan ( )
 Derajat 2:gejala batuk lebih sering, suara stridor saat istirahat, retraksi
suprasternal & dinding sternal saat istirahat( )
 Derajat 3:gejala batuk lebih sering, suara stridor saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dinding sternal yang jelas, distress pernafasan ( )
10. Paru-paru
Respirasi: spontan/ Tidak spontan
Respirasi Rate :....................
Penggunaan oksigen: oxygen hood/ nasal kanul/ O2 incubator
Konsentrasi O2: ……………….lt/menit
Suara nafas kanan/kiri: sama/ tidak sama
Suara nafas : bersih/ ronkhi/ wheezing/ Vesikuler/ Stridor
11. Jantung
Frekuensi:......................... Irama: teratur/ tidak teratur
Murmur: PMI:.............., lokasi:
Waktu pengisian kapiler:..................... Denyut nadi:........................
Nadi Brakhial kanan : keras / lemah / tidak ada
Nadi brakhial kiri : keras / lemah / tidak ada
Nadi femoral kanan : keras / lemah / tidak ada
Nadi femoral kiri : keras / lemah / tidak ada
12. Abdomen
Lunak/ tegas/ datar/ kembung
Umbilikus: normal / abnormal : inflamasi / drainase
Peristaltik :...... Lingkar perut …………………….cm
Liver : teraba/ tdk. Jika iya, kurang 2 cm / lebih 2 cm

18
Perkusi :........
13. Genitalia
Perempuan: normal/ abnormal Jenis:..................
Laki-laki normal: normal/ abnormal Jenis:..................
Anus: paten/ imperforata
Spina: normal/ abnormal Jenis:..................
14. Ekstremitas
ROM: bebas/ terbatas/ tidak terkaji
Ekstremitas atas: normal/ abnormal, berupa …………
Ekstremitas bawah: normal/ abnormal, berupa…………
Panggul : normal/ abnormal/ / tidak terkaji
15. Suhu
 Suhu kulit …………………
 Lingkungan :Penghangat radian/ boks terbuka/ Incubator
 Suhu ruangan : …………………
16. Antropometri
 BB : . . . . . PB :......
 LK : . . . . . LD :......

E. RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur keluarga (genogram):
b. Budaya : ………………………………………….
c. Suku : ………………………………………….
d. Agama :………………………………………….
e. Bahasa utama :………………………………………….
f. Perencanaan makanan bayi :…………………………………………
g. Masalah sosial yang penting :--------
h. Hubungan ibu- bayi : menyentuh / memeluk/ berbicara /
berkunjung/ kontak mata
i. Hubungan ayah-bayi : menyentuh / memeluk / berbicara /
berkunjun / kontak mata
j. Respon orang tua terhadap penyakit : . . . . . . . . .
k. Respon orang tua terhadap hospitalisasi : . . . . . .. .
F. RIWAYAT ANAK LAIN
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

18
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil

H. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

II. ANALISA DATA


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
Jam Keperawatan
1. DS:
DO:

2. DS:
DO

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
Dst..

IV. RENCANA KEPERAWATAN


20
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:

NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1.

2.

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:

Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd


/Jam
1 S:
O:
2 S:
O:

VI. CATATAN KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P

Lampiran 3 Format Askep Maternitas

21
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA Ny….. DI RUANG …… RS……..

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Tanggal pengkajian :
Nama :
Alamat :
Umur :
No.RM :
Agama :
Pendidikan :

B. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :

C. Pengkajian Antenatal
1. Keluhan ibu :
2. Riwayat menstruasi :
3. Riwayat kontrasepsi :
4. Riwayat penyakit dan operasi sebelumnya :
5. Riwayat kesehatan :

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu :


No Ganggu Proses Tempat Masalah Jenis BB Keada
an persalina persalina persalin kelami lahir an
kehamil n n an n anak
an penolong (gr)

1 -

E. Pemeriksaan Umum
22
1. Keadaan umum:
2. Kesadaran:
3. Tanda – tanda vital
TD : mmHg T: ᵒC
Nadi : x/mnt R: x/mnt
4. Antropometri
BB sekarang :
BB sebelum hamil :
TB :
Lila :
5. Status Obstetri: G.....P.....A.....
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Gigi dan mulut :
Telinga :
Leher :
2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Pengeluaran ASI :
3. Abdomen
Uterus
Kontraksi: ya/ tidak
Pemeriksaan Leopold ( hanya untuk trimester 2 akhir dan trimester
3)
Leopold 1 : Tinggi fundus uterus..........................cm
kepala/ bokong/ kosong
Leopold 2 : kanan (punggung, bagian kePreceptorshipl/ bokong/
kepala)
kiri (punggung, bagian kePreceptorshipl/ bokong/ kepala)
Leopold 3 : kepala/ bokong/ kosong
penurunan kepala: sudah/ belum
Leopold 4 : bagian masuk PAP.....
DJJ :
TBJ :
Pigmentasi :
Linea nigra:
Striae :
23
4. Perineum dan Genital
Kebersihan:
Keputihan: (jenis/warna, konsistensi, bau)
Hemoroid: (berapa lama, lokasi, nyeri/ tdk)
5. Ekstremitas
Atas:
Edema: ya/ tdk, lokasi:
Varises: ya/ tdk, lokasi:
Bawah:
Edema: ya/ tdk, lokasi:
Varises: ya/ tdk, lokasi:
Reflek patela: +/-
6. Persiapan persalinan
Senam hamil :
Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
dan proses persalinan:
Perawatan payudara:

G. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Lab Tanggal : ........

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

H. Terapi Medis
Terapi pada tanggal….

Tanggal Jenis Dosis Golongan dan Fungsi dan


Terapi Farmakodinamik
Kandungan

24
II. ANALISA DATA
No. Tanggal/ Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1. DS :
DO :
2.
dst

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. ............b/d............
2. ............b/d............
Dst...
IV. INTERVENSI
No Tujuan Intervensi Rasional Ttd
Dx
1. Setelah dilakukan tindkn kep 1.
selama ... x...jam masalah...klien 2. dst....
dpt teratasi dg KH sbg brkt :
a.
b. dst....

V. IMPLEMENTASI
Tgl / No Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
1 S:
O:
2 dst

VI. EVALUASI
Tgl / Jam No Dx Evaluasi Ttd
1. S:
O:
A:
P:
2, dst S:
O:
A:
P:

25
Lampiran 4 Format Askep Gadar

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN


KEGAWATDARURATAN
(ICU/ICCU/ICVCU/HCU)

JUDUL
Tanggal Pengkajian : Jam:
Metode Pengkajan :

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :
Dokter :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Keluhan Utama :
 Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai
dengan dibawa ke rumah sakit

 Lama Keluhan :
 Timbul Keluhan :
 Faktor Pencetus :
 Faktor yang Memperberat :
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
 Kanak-kanak :
 Kecelakaan :
 Pernah dirawat :
 Operasi :
b. Alergi :
c. Imunisasi :
d. Kebiasaan :
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram :
Keterangan :
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

III. PENGKAJIAN FOKUS


1. Breathing :
2. Blood :
3. Brain:
4. Bladeer :
5. Bowel :
6. Bone :

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran :

Tanda – tanda vital :

 TD :
 Nadi
- Frekuensi :

- Irama :

- Kekuatan/isi :

 Respirasi
- Frekuensi :

- Irama :

 Suhu :
2. Kepala :
 Bentuk kepala :
 Kulit kepala :
 Rambut :
Muka :
a. Mata :
- Palbebra :
- Konjungtiva :
- Sclera :
- Pupil :
- Diameter ka/ki :
- Reflek terhadap cahaya :
- Penggunaan alat Bantu penglihatan :
b. Hidung :
c. Mulut :
d. Gigi :
e. Telinga :
3. Leher :
4. Dada :
a. Paru-paru : b. Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :

Palpasi : Palpasi :

Perkusi : Perkusi :

Auskultasi : Auskultasi :
5. Abdomen :
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
6. Genetalia :
7. Rektum :
8. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :

Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :


ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refile : Capilary Refile :
Perubahan betuk tulang : Perubahan betuk tulang :
Perabaan akral : Perabaan akral :

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG


Jenis Nilai Keterangan
Tgl Hasil Satuan
Pemeriksaan Normal Hasil
VI. THERAPY
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat
Parenteral:
Obat Topikal:

VII. ANALISA DATA


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :


1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………

VIII. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Tujuan dan Kriteria
Intervensi Tanda Tangan/Nama
Diagnosa Hasil

IX. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Respon Tanda
Implementasi
Jam Diagnosa Klien Tangan/Nama
X. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama

S:

O:

A:

P:”Evaluasi dilakukan setiap


hari selama pengelolaan kasus”
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
IGD TRIAGE/IGD MINOR/KAMAR OPERASI (OK)

Tanggal
Pengkajian : Jam:
Metode Pengkajan :
I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Tanggal Masuk RS :
8. Diagnosa Medis :
9. No. Registrasi :
10. Dokter :

Identitas Penanggung Jawab


1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Hubungan dengan Klien:

II. PENGKAJIAN PRIMER


1. Airway :
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing pada jalan
napas (bekas muntaha, darah, sekret yang tertahan), adanya edema pada mulut, faring,
laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang menandakan adanya
masalah pada jalan nafas.
2. Breathing :
Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernapasa, pola nafasa,
bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping hidung,
saturasi oksigen.
3. Circulation :
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh, warna
kulit, kelembaban kulit, perdarahan ekternal jika ada.
4. Disability :
Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU, ukuran dan reaksi pupil
5. Exposure :
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain. Atau kondisi
lingkungan yang ada di sekitar klien.
III. PENGKAJIAN SUKUNDER
1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran :
Tanda – tanda vital :
 TD :
 Nadi
- Frekuensi :
- Irama : - Kekuatan/isi :
 Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
 Suhu :
2. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Berisi keluhan utama yang dirasakan pasien
b. Alergi : kaji adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu
c. Medikasi : Kaji penggunanan obat yang sedang atau pernah dikonsumsi
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan
dengan sekarang
e. Last Meal : berisi hasil pengkajian makanan atau minuman terakhir yang
dikonsumsi oleh pasien cebelum datang ke IGD atau kejadian
f. Event Leading :
- Berisi Kronologi kejadian
- Lamanya gejala yang dirasakan
- Penangana yang telah dilakukan
- Gejala lain yang dirasakan
- Lokasi nyeri atau keluhan lain yang di rasakan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
 Bentuk kepala :
 Kulit kepala :
 Rambut :
1) Muka :
2) Mata :
3) Palbebra :
4) Konjungtiva :
5) Sclera :
6) Pupil :
7) Diameter ka/ki :
8) Reflek terhadap cahaya :
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan :
10) Hidung :
11) Mulut :
12) Gigi :
13) Telinga :
b. Leher :
c. Dada :
 Paru-paru :  Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :
d. Abdomen :
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
e. Genetalia :
f. Rektum :
g. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refile : Capilary Refile :
Perubahan betuk tulang : Perubahan betuk tulang :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :


Genogram :
Keterangan :

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG


Jenis Nilai Keterangan
Tgl/jam Hasil Satuan
Pemeriksaan Normal Hasil

XI. THERAPY
Golongan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat Parenteral:
Obat Topikal:

XII. ANALISA DATA


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :


1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
XIII. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Tujuan dan Kriteria Tanda
Intervensi
Diagnosa Hasil Tangan/Nama

XIV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Tangan/Nama

XV. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI


Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No
Evaluasi Tanda Tangan/Nama
Jam Diagnosa
S:
O:
A:
P:
Lampiran 5 Format Askep Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama KK : …………………………
2. Umur : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Pekerjaan KK : …………………………
5. Pendidikan KK : …………………………
6. Komposisi keluarga : ………………………….

No
Nama Jenis Hub dgn Umur Pekerjaan Pendidikan
KK
Kelamin

7. Genogram : ........................................................................
8. Tipe keluarga : ........................................................................
9. Suku Bangsa : ......................................................................
10. Agama : .......................................................................
11. Status sosial ekonomi : .......................................................................
12. Aktivitas rekreasi keluarga : ..................................................................

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA


1 Tahap perkembangan keluarga saat ini : ...........................................................
2 Tahap perkembangan keluarga yang belumterpenuhi : ..................................
3 Riwayat keluarga inti : ........................................................................................
4 Riwayat Keluarga sebelumnya (suami istri) : ....................................................

C. LINGKUNGAN
1 Karakteristik rumah:.................................................................................................
2 Karakteristik tetangga dan komunitas : ...................................................................
3 Mobilitas geografi keluarga : ....................................................................................
4 Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .................................
5 Sistem pendukungkeluarga : ....................................................................................

D. STRUKTUR KOMUNIKASI KELUARGA


1 Pola komunikasi keluarga : ......................................................................
2 Struktur kekuatan keluarga : ......................................................................
3 Struktur peran : ......................................................................
4 Nilai dan Norma budaya : ......................................................................

E. FUNGSI KELUARGA
1 Fungsi Afektif : ............................................................................
2 Fungsi Sosialisasi : ...........................................................................
3 Fungsi Perawatan Kesehatan: .......................................................................
Hal-hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas
perawatan keluarga adalah:
a. Mengenal masalah : .........................................................................................
b. Mengambil keputusan : .....................................................................................
c. Merawat anggota keluarga yang sakit : ............................................................
d. Memelihara / memodifikasi lingkungan :..........................................................
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada : ..................................................
4 Fungsi Reproduksi : .......................................................................................
5 Fungsi Ekonomi : .......................................................................................

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA


1 Stressor jangka pendek dan jangka panjang : .......................................................
2 Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi : .........................
3 Strategi koping yang digunakan : ............................................................................

G. HARAPAN KELUARGA
1 Persepsi Keluarga terhadap Perawat
2 Harapan Keluarga terhadap Perawat
H. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada semua anggota Keluarga
Pemeriksaan Nama anggota keluarga
Fisik
TD:
N:
RR:
BB/TB:
Rambut
Konjugtiva
Sklera
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada: Paru&
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Turgor
Keluhan

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA


1. Analisa Data

NO. DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1 Data Subjektif:

Data Objektif

Skoring Prioritas masalah Asuhan Keperawatan Keluarga

Kriteria Skor Bobo Rumus Menghitung


t
1. Sifat Masalah :
a. Aktual 3 1 Sifat Masalah yang muncul x BBobot
b.Resiko/Ancaman 2 Skore
Kesehatan 1
c. Keadaansejahtera/
diagnosis sehat
2. Kemungkinan Masalah
dapat diubah : 2
a. Mudah 1 2 Kemungkinan Masalah yang muncul x
b. Sebagian 0 Bobot
c. Tidak dapat Skore
3. Kemungkinan Masalah
dapat 3
dicegah : 2 1 Kemungkinan Masalah yang muncul x
a. Tinggi 1 Bobot
b.Cukup Skore
c. Rendah
4. Menonjolnya Masalah :
a.Masalah dirasakan dan 2 1 Menonjolnya Masalah yang muncul x
harus segera ditangani Bobot
b. Ada masalah tetapi 1 Skore
tidak
perlu ditangani 0
c.Masalah tidak
dirasakan
Jumlah Total Hasil

III. PENENTUAN PRIORITAS MASALAH BERDASARKAN SKORING


1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. .................................................................................................

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA


No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
Umum Khusus

V. IMPLEMENTASI
Tanggal No. Dx Diagnosa Implementasi TTD
VI. EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Lampiran 6 Format Askep Jiwa

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : ..............................................................................


TANGGAL DIRAWAT : ..............................................................................
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ...............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pendidika terakhir :...............................................................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................................................
No RM : ...............................................................................
Informan : ................................................................................

II. ALASAN MASUK …………………………………………………………..

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Ya Tidak
3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 :
……………………………………………….......................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………...
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
IV. FISIK
1. TTV :N= TD = RR = S=
2. Ukur : TB = BB =
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………....

Masalah keperawatan : ……………………………………………..............

…………………………………………………………………………........

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : …………………………………………..................
Masalah keperawatan: ……………………………………………..............
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh: ………………………………………………………......
b. Identitas : ………………………………………………………......
c. Peran : ………………………………………………………......
d. Ideal diri : ………………………………………………………......
e. Harga diri : ……………………………………………………….......
Masalah keperawatan: …………………………………………………...
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat: …………………………………………………….....
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: ..........…………..
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: …………………..
Masalah keperawatan: …………………………………...............………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: …………………………………………………
b. Kegiatan ibadah: ……………………………………………………..
Masalah keperawatan: …………………………………………….............

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan: …………………………………………………......................
Masalah keperawatan: ……………………………………....................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan: …………………………………………………………………...
Masalah keperawatan: …………………………………………………......
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan: …………………………………………………………………..................
Masalah keperawatan: ………………………………………………….....................
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan: …………………………………………………………………..................
Masalah keperawatan: ………………………………………………….....................

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan: …………………………………………………………………..................
Masalah keperawatan: …………………………………………………….................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
……………………………………………………………………………...........
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
……………………………………………………………………………...........
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Perseverasi

Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisme Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan: …………………………………………………………………..........
Masalah keperawatan: ………………………………………………….............
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan: …………………………………………………………………............
Masalah keperawatan: ……………………………………………………...........
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: ……………………………………………………..........
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal – hal di luar dirinya


Jelaskan: …………………………………………………………………...........
Masalah keperawatan: …………………………………………………..............

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ Berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama: ….. s/d …..
Tidur malam lama: ….. s/d …..
Aktivitas sebelum/setelah tidur: ………………s.d……………….
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Sistem dukungan Ya Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Mengatur keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah


Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain – lain Ya Tidak
Jelaskan: ……………………………………………………………….....
Masalah keperawatan: ………………………………………………........
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah keperawatan: ……………………………………………………........

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan peelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah keperawatan: ……………………………………………………............

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG


Penyakit Jiwa II Sistem pendukung Faktor presitipasi
Penyakit fisik Koping Obat – obatan
Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………................

XI. ASPEK MEDIK


Diagnosa medik: …………………………………………………………..................
Terapi medik: ………………………………………………………….......................

………………………………………………………………………………………..
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

Setiap melakukan pengkajian , tulis tempat klien dirawat dan taggal dirawat :

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan da kontrak dengan klien tentang: nama
perawat, nama klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan
2. Usia dan Rekam Medik
3. Mahasiswa menulis sumber data yang akan didapat

II. ALASAN MASUK


Tanyakan kepada kien /keluarga
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu, apabila ya ? beri tanda pada kotak ya dan apabila tidak beri tanda pada kotak tidak
2. Apabila jawaban pada poin 1 adalah ya, tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan
jiwa, beri tanda pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi, tetapi masih ada
gejala-gejaa sisa, beri tanda pada kotak kurang berhasil; apabila dia tidak dapat
beradaptasi dan menunjukkan gejala-gejala sisa beri tanda pada kotak tidak berhasil
3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami, ataumenyaksikan
penganiayaan fisik, seksual penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan
tindakan kriminal, beritanda sesuai dengan penjelasan klien/keluarga dan apakah klien
sebagai pelaku, korban, dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama, isi usia saat
kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernahsebagai pelakua, korban, dan saksi (2 atau
lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelsan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang di alami klien terkait No.
1, 2, 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak
tidak. Apabila ada anggota keluarga yang lain mengalami gangguan jiwa, tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut
5. Tanyakan kepada klien/keluargan tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami
klien pada masa lalu

IV. FISIK
Pengajian fisik difokuskan pada siste dan fungsi organ :
1. Ukur danobservasi tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah berat badan klien naik atau turun dan beri tandasesuai hasil
4. Tanyakan kepada klie/keluarga apakah ada keluahan fisik yang dirasakan oleh klien,
apakah ada beri tanda di kotak ya, dan apabila tidak beri tanda di kotak tidak
5. Kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada

V. PSIKO SOSIAL
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dengan keluarga, contoh :

34

Ketarangan :

: perempuam

: laki - laki

: Meninggal

: Pasien ( 34 tahun )

: tinggal serumah

h. Jelaskan dan masalah yang terkait dengan komunikasi , pengambilan keput pola
asuh
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas diri tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran, tanyakan tentang :
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
d. Ideal diri tanyakan tentang :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat )
 Harapan klien terhadap
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadapdiri dan kehidupannya
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
 penyakitnya
f. Harga diri tanyakan tentang :
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a,b,c,d

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat berbicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok apa saja yang diikutinya dalam masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat stempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu atau kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang keyakinan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL


Beri tanda pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh lebih dari satu :
1. Penampilan (data ini dapat melalui hasil observasi perawat/keluarga)
c. Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,resleting tidak di kunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
d. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam dipakai di luar baju
e. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai dengan waktu, tempat, identtas
dan situasi / kondisi
f. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain, yang tidak tercantum
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan atau
lambat
b. Apabila pembicaraan berpindha-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain dan tidak ada
kaitannya, beri taanda pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal;hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik(data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Lesu, tegang, dan gelisah yang tampak jelas
b. Agitasi ( gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
c. Tik (gerakan-gerakan kecil yang tidak terkontrol pada otot muka)
d. Grimasen ( gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol klien )
e. Tremor (jari-jari tampak gemetar ketika klien mengulurkan tangan dan merentangkan
jari-jari )
f. Kompulsif (kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya)
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)


a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan yang tampak jelas
b. Ketakutan (objek yang ditaakuti sudah jelas)
c. Khawatir (objeknya belum jelas)
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)


a. Datar ( tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulasi yang menyenangkan
atau menyedihkan)
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulasi emosi yang kuat)
c. Labil (emosi berubah dengan cepat)
d. Tidak sesuai (emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulasi yang ada)
e. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil observasi
perawat/keluarga)
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, dan sudah tersinggung telah tampak jelas
b. Kontak mata kurang ( tidak mau menatap lawan bicara )
c. Defensif ( selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya )
d. Curiga ( menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan ini haalusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien halusinasi, dan
perasaan klien terhadap halusinasinya.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
8. Proses pikir ( data diperoleh dari observasi ketika wawancara )
a. Sirkumstansial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan)
b. Tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak samapi pada tujuan
pembicaraan)
c. Kehilangan asosiasi(pembicaraantidak mmemiliki hubungan antara satu kalimat dan
kalimat lainnya, serta klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas ( pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai ada tujuan )
e. Blocking ( pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal, kemudian
dilanjutkan kembali )
f. Perseversi ( pembicaraan yang diulang berkali-kali )
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
9. Isi pikir (data didapatkan melalui wawancara)
a. Obsesi (pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Fobia (ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu)
c. Hipokondria (keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada)
d. Depersonalisasi (perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan)
e. Ide yang terkait ( keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan,
bermakna dan terkait pada dirinya )
f. Pikiran magis (khayalan klien tentang kemampuannya untuk melakukan hal-hal yang
musyahil/diluar kemampuannya)

g. Waham
a. Agama (keyakinan klien yang berlebihan terhadap suatu agama dan dikatakan
secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan)
b. Somatik (keyakinan klien tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang, tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan)
c. Kebesaran (keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuannya dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan)
d. Curiga (keyakinan klien bahwa ada seseorang atau kelomok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan)
e. Nihilistik (keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyaataan)
f. Sisip pikir (keyakinan klien bahwa ada ide/ pikiran orang lain yang disisipkan
dalam pikirannya dan dikatakan secara berulng, tetpi tidak sesuai dengan
kenyataan)
g. Siar pikir (keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui ap yng dipikirkannya,
walaupun dia tidak mengatakan kepada orang tersebut, dikatkn secara berulang,
tetapi tidak sesuai dengan kenyataannya)
h. Kontrol pikir (keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar)
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
j. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
10. Tingkat kesadaran ( data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, oran)
diperoleh melalui wawancara)
a. Bingung (tampak bingung dan kacau)
b. Sedasi (pasien mengtakan bahwa ia merasa melayang-layang antara sadar dan tidak
sadar)
c. Stupor (gangguan mootorik, seperti, kekakua, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dalam sikap canggung yang dipertahankan dalam waktu lama, tetapi
klien menyadari semua yang terjadi di lingkungan)
d. Orientasi, waktu, tempat dan orang cukup jelas
e. Jelaskan data subyektif dan objektif yang terkait dengan hal-hal diatas
f. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
11. Memori ( data yang diperoleh melalui wawancara )
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan)
b. Gangguan daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir)
c. Gangguan daya ingat saat ini (tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi)
d. Konfabulsi ( pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupigangguan daya ingatannya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( data yang diperoleh melalui wawancara )
a. Mudah dialihkan (perhatian klien mudah berganti dri satu objek, ke objek lain)
b. Tidak mampu berkonsentrasi ( klien selalu meminta agar pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan)
c. Tidak mampu berhitung (tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada
benda-benda nyata)
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

13. Kemampuan penilaian


a. Gangguan kemampuan penilaian ringan ( dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan kepada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan)
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna (tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu oleh orang lain. Contoh : berikan kesempatan kepada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum mandi. Setelah
diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan)
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
14. Daya tilik diri ( data yang diperoleh melalui wawancara )
a. Mengikari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan )
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya ( menyalahkan orang lain/ lingkunga yang
menyebabkan kondisi saat ini )
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidaksuka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan memberikan alat makan
2. Defekasi/berkemih
Observasi kemampuan klien untuk defekasi/berkemih
- Pergi ke WC, menggunakan dan kemudian membersihkan
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien untuk mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
serta alas kaki
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti mengambil, memilih, dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang :
- Lama dan waktu tidur ssiang / malam
- Persiapan sebelum tidur, seperti menyikat gigi, mencuci kaki, dan berdoa
- Aktifitas sesudah tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
Observasi dan tanyakan tentang :
- Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
- Rekasi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Apa , bagaimana, kapan dan tempat perawatan lanjutan
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktifitas di dalam rumah
9. Aktifitas di dalam rumah
VIII. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien, bai adaptif maupun maladaptif

IX. MASAAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Untuk setiap masalah yang
dimiliki klien, berikan uraian spesifik singkat dan jelas

X. PENGETAHUAN
Data didapat melalui wawancara pada klien. Untuk setiap oin yang dimiliki klien,
simpulkan dalam masalah

XI. ASPEK MEDIK


Tuliskan diagnosis medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obat klien saat ini, baik obat fisik maupun psikofarmaka dan terapi lain
XII. FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN
Nama : Diagnosa medis :
Umur : Ruangan :
No Hari/tanggal Data Fokus Masalah keperawatan

1 DS :
DO :

2 DS :
DO :

POHON MASALAH

AKIBAT

CORE PROBLEM

PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
XIII. FORMAT RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Diagnosa medis :
Umur : Ruangan :
Rencana/ Intervensi
Hari/Jam
Diagnosa Keperawatan Keperawatan
Tanggal
Tujuan Intervensi

TUM: SP1 P

TUK: 1.

2. SP2 P, dst

3.
Dst....

XIV. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI


Nama : Diagnosa medis :
Umur : Ruangan :
Hari/ Implementas Evaluasi Paraf
Tanggal/ Dx SP
i
Jam
SP 1 - ............. S:

- ............. O:

A:

P:

”Evaluasi dilakukan
setiap hari selama
pengelolaan kasus”
XV. FORMAT CATATAN KEGIATAN HARIAN
Nama : Diagnosa medis :
Umur : Ruangan :
No Jam kegiatan Tanggal

13/12/ 14/12/ 15/12/16 16/12/ Ket


16 16 16

05.00 Bangun tidur


wib M

05.30 Merapikan
M
wib tempat tidur

06.00 Latihan
B
wib menghardik

Dst Dst .........

XVI. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN I


Pertemuan Ke 1
Pada Klien Dengan…………Di Ruang………………
Rumah Sakit………………….

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :…………………
2. Diagnosa Keperawatan :…………………
3. Tujuan SP 1 :……………………….
4. SP 1 Pasien :
Tindakan Keperawatan :
a. …..
b. …..
c. Dst……Isi sesuai dengan SP 1 Pasien

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik : ..........................................................
b. Evaluasi/validasi : ..........................................................
c. Kontrak (topik, waktu, tempat): .......................................................
2. Fase Kerja
(Operasional apa yang akan diucapkan oleh perawat sesuai dengan tujuan khusus dan
tindaan keperawatan)

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon : ...........................................
- Subyektif : ...........................................
- Obyektif : ...........................................
b. Rencana Tindak lanjut: ...........................................
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat) : .................................