TABULASI DATA TIAP RT Form : 6

A. Data Demograf

UMUR L P Jumlah

0-<1th

1-<5th

5-<12th

12-<20th

20-<55th

55th<

Jumlah
Tabulasi per jiwa

P Ya Tidak

U
S
Jumlah
Tabulasi per KK

Pendidikan Banyaknya Jumlah

TK

SD

SMP

SMA

PERGURUAN TINGGI

TIDAK SEKOLAH

BELUM SEKOLAH
Tabulasi per Jiwa

Pekerjaan Banyaknya Jumlah

Buruh

Petani

PNS

Swasta

1|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 Wiraswasta

TIDAK BEKERJA
Tabulasi Per KK

Penghasilan Banyaknya Jumlah

<1,5 jt

1,5 - -3 jt

>3 jt – 5 jt

.> 5 t
Tabulasi per KK

B. Status Kesehatan

No PENYAKIT/KELUHAN Banyaknya Jumlah

1 Linu-linu - rematik

2 Batuk/Flu/ISPA
Sakit kepala/
3
hiperttensi
Gatal/scabies/infeksi
4
jamur
5 DIARE

6 Kencing manis

7 DEMAM BERDARAH

8 CIKUNG

9 TETANUS

10 HEPATITIS

11 CAMPAK

12 STROKE

13 ANEMIA

14 GANGGUAN JIWA

15 KURANG YODIUM

16 ANEMIA

17

18
Tabulasi per Kasus

C. Perilaku Kesehatan
1. Pola BAB

2|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 No BAB Banyaknya Jumlah

1 Jamban

2 Sungai/Sembarangan

3 JUMLAH

No Kepemilikan jamban Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak

3 JUMLAH

No Alasan BAB Disungai Banyaknya Jumlah

1 Tidak Punya Jamban

2 Lebih Praktis

3 Kebiasaan

4 Dekat Sungai

Pengetahuan peny
No Banyaknya Jumlah
akibat BAB di sungai

1 Tahu

2 Tidak Tahu

Rasa malu BAB

No Banyaknya Jumlah
di sungai

1 Biasa

2 Ya malu

Jumlah

Malam2 BAB di
No Banyaknya Jumlah
sungai
1 Biasa
2 Ya Takut
No Motivasi Pakai Banyaknya Jumlah

1 Sungai

2 Jamban

3|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

No Bila ada dana, buat Jamban ? Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

2. Pengelolaan Sampah

No Tempat Membuang Sampah Banyaknya Jumlah

1 Tempat Sampah

2 Sungai/Sembarangan

No KEPEMILIKAN TEMPAT SAMPAH Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak

Pengetahuan akibat buang

No Banyaknya Jumlah
sampah sembarangan

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Alasan buang sampah

No Banyaknya Jumlah
sembarangan
1 Tidak punya tempat

2 Dekat sungai

No Perlu Pengelolaan sampah Banyaknya Jumlah

1 Ya perlu

2 Tidak perlu

3. Kebiasan Merokok

Kebiasan tidak
No Banyaknya Jumlah
Merokok

1 Ya

4|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

2 Tidak

Jumlah

No BERAPA KALI MEROKOK SEHARI Banyaknya Jumlah

1 < 1 BUNGKUS

2 1-2 Bungkus

3 >3 bungkus

Jumlah

No ALASAN MEROKOK Banyaknya Jumlah

1 Coba coba

2 Kebiasaan (kecanduan)

3 Menghilangkan stress

4 Lingkungan (teman2)

Jumlah

No KEINGINAN BERHENTI MEROKOK Banyaknya Jumlah

1 Ya Ingin

2 Tidak Ingin

Jumlah

JIKA IYA, SUDAH MENGURANGI

No 1-2 BATANG/HARI Banyaknya Jumlah

1 Ya sudah

2 Belum

Jumlah

PENGETAHUAN ROKOK
No MENYEBABKAN PENYAKIT Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

5|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 Jumlah

TAHU PERJALANAN PENYAKIT AKIBAT

No ROKOK Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak

Jumlah

4. CUCI TANGAN PAKAI SABUN

No FREKUENSI CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Sering

2 Kadang kadang

3 Tidak pernah

Jumlah

No PENGGUNAAN SABUN Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

No ALASAN TIDAK CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Malas

2 Kebiasaan (kecanduan)

3 Tidak tahu manfaat

No WAKTU CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Setelah BAB

2 Sebelum makan

3 Setelah makan

Jumlah

No AIR YANG DIGUNAKAN Banyaknya Jumlah

6|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

1 Ledeng/perpipaan

2 Sungai

Jumlah

No TAHU DAMPAK TIDAK CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

TAHU MANFAAT CUCI TANGAN

No MENGGUNAKAN SABUN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak

Jumlah

5. DATA LANSIA/POSBINDU

No KELUHAN PENYAKIT SAAT INI Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

Jumlah

No JIKA ADA, KELUHANNYA APA Banyaknya Jumlah

1 Linu Linu/Rematik

2 Darah Tinggi/pusing

3 Kencing manis

4 Sesak./PPK
5 Batuk
PENGETAHUAN LANSIA TENTANG
No PENYAKITNYA Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

No KUNJUNGAN KE POSYANDU Banyaknya Jumlah

7|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

1 Rutin

2 Kadang kadangi

3 Tidak pernah

Jumlah

No ALASAN TIDAK KE POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Malas
Jarak jauh/tidak ada
2
trnsportasi
3 Dukungan keluarga kurang

Jumlah

No KEPEMILIKAN KMS Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak punya

Jumlah

TAHU MANFAAT DAN TUJUAN

No POSYANDU
Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

No TAHU DAMPAK TIDAK IKUT POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

6. KEBIASAAN PSN

No FREKWENSI PSN I MGG SEKALI Banyaknya Jumlah

1 Rutin

2 Kadang kadang

8|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

3 Tidak pernah
ALASAN KADANG KADANG /
No TIDAK PERNAH PSN Banyaknya Jumlah

1 Sibuk

2 Malas

3 Kebiasaan

4 Tidak tahu manfaat

PENGETAHUAN PENYAKIT AKIBAT

No TIDAK PSN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

PERASAAN BILA KENA PENYAKIT

No AKIBAT TIDAK PSN Banyaknya Jumlah

1 Ya takut

2 Biasa
Akan meminta tetangga
3
melakukan PSN

No ADA JENTIK DI SEKITAR RUMAH Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

GENANGAN AIR DI SEKITAR RUMAH :

No GOT/ Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

PERASAAN ADA GENANGAN AIR DI

No SEKITAR RUMAH Banyaknya Jumlah

1 Biasa

2 Takut

No MOTIVASI MELAKUKAN PSN Banyaknya Jumlah

1 Tinggi

2 Rendah

9|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 7. MENGGUNAKAN GARAM YODIUM

No PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

No ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN Banyaknya Jumlah

1 Murah

2 Cepat hancur

3 Kurang asin garam yodium

4 Lain lain

No TAHUN MANFAAT GARAM YODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

PENGETAHUAN PENYAKIT AKIBAT

No TIDAK GUNAKAN GARAM YODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

No MOTIVASI MENGGUNAKAN GRM.YODIM Banyaknya Jumlah

1 Tinggi

2 Rendah

CARA MEMERIKSA GARAM

No MENGANDUNG YODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

D. Kesehatan Lingkungan

No Jenis Rumah Banyaknya Jumlah

10 | T a b u l a s i D a t a DESA KELIR
 1 Permanen

2 Semi Permanen

3 Non Permanen

No Jenis Lantai Banyaknya Jumlah

1 Kedap Air

2 Tanah

No Ventilasi Rumah Banyaknya Jumlah

1 >10% luas lantai

2 <10% luas lantai

Tahu Dampak Tidak Ada

No Banyaknya Jumlah
Ventilasi
1 Ya

2 Tidak

Sebaiknya Ventilasi >10% luas

No Banyaknya Jumlah
lantai
1 Setuju

2 Tidak Setuju

Motivasi Buat Ventilasi (ada

No Banyaknya Jumlah
dana)
1 Ya

2 Tidak

No Pencahayaan Sinar Matahari Banyaknya Jumlah

1 Terang

2 Remang-remang

3 Gelap

No Keberadaan Jentik Nyamuk Banyaknya Jumlah

1 Ada

11 | T a b u l a s i D a t a DESA KELIR
 2 Tidak Ada

No Pembuangan Limbah SPAL Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak Punya

No Kondisi Pembuangan Limbah Banyaknya Jumlah

1 Lancar

2 Menggenang/becek

No Tahu Manfaat SPAL Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

Motivasi Buat SPAL (ada

No Banyaknya Jumlah
dana)
1 Mau

2 Tidak

Sebaiknya Setiap Rumah Ada

No Banyaknya Jumlah
SPAL
1 Setuju

2 Tidak Setuju

E. Kejadian Penyakit Cikungunya

Ada Anggota Keluarga sakit

No Banyaknya Jumlah
cikung?
1 Ada

2 Tidak Ada

No Pengetahuan Cikungunya Ya Tidak

12 | T a b u l a s i D a t a DESA KELIR
1 Tahu Apa Itu Cikungunya

2 Tahu Penyebab

3 Tahu Cara Mencegah

Jumlah

Melakukan PSN 1minggu

No Banyaknya Jumlah
sekali
1 Setuju

2 Tidak Setuju

Pernah Ada Penyuluhan

No Banyaknya Jumlah
Cikungunya
1 Pernah

2 Tidak Pernah

berusaha menghindari gigitan

No Banyaknya Jumlah
nyamuk/ lotion ?Pernah Ada
1 YA

2 Tidak Pernah

melaksanakan PSN 1 minggu

No Banyaknya Jumlah
sekali
1 Pernah

2 Tidak Pernah

13 | T a b u l a s i D a t a DESA KELIR