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    CAPITULO 6 EEE Desenhos de Pesquisa em Epidemiologia INTRODUGAO No campo da satide, ha consenso de que a Epidemiclogia constitui uma importante discipli- na cientifica de base empfica, para o teste das suas hipéteses, teoricamente eluborailis @ logica- mente fundamentadas, conforme 0 expttilo ante- rior, é necesséria uma pritics. metodoldgica rigo- rosa. Isto implica desenvolver processos de pro- dugho de dadas, aplicando-se estratégias de nvestigalo que, por seu varldvel graw cle estru- turagio, merecem o nome de “desenhos de pes- guisa’.! A maioria dos aunuais de metedologia epide- injolégica reprodu, com pequenas mociii uma classificagio de desenhos de pesquisy matizada hé quase 30_a1 ¢ MacMahon & Pugh 970) e aperfeigoaca per Lilienfeld (1976), favese da ums. dpalouis ne deseritl- va, sem a necessiria definigio de eritérios para 0 estraléyias de produgio de dados em eixos taxondmicos claros, consisientes € precisos. Tentativas posteriores de urganizagio upologica € terminologica dos deseahos de pes quisa em Epicemiologia, como, por exemplo, Kleinbaum, Kupper & Morgenstern (1982), Miettinen (1982), Rothman (1986), Mausner & Bahn (1990) €, enue nds, Percits (1995), resulta ram em sistemas classificaldrios mais descritivos, com dificuldades em sua operacionalizagio tanto 'referimos o anglicinio “desenho" como trachacto dizeta. pi sido inwoduzide por Di Dio rat raclucto em partiguds do perimentais € quese-expermentais, © “delinene” earregn uma corotagio de "eshocir’, ‘rascur Naomar de Alm: ida Filho Maria Zélla Fc uquayrol para o ensino quanto pirt a prdtica da pesquisa" epidemioldgica Neste cupitulo, apresentamos o repe trio das estratégias de pesquis mais usaclas no zampo da Epidemiologia, vom base em uma el: ssificaglo integtadora dos diferentes deseahos de investi: 30 resullantes de quire dois séculos de expe- rigncia de desenvolvimento metodold gico. Com este abjetivo, resumimos @ atuslizames proposta terior de lipologia clos desenhos ds ‘pesquisa. epidemiolégica (Almeida filho, 1993) que, incor Porando ¢ simplificanda as contrib 1igdes dus Principais sistematiandores dessa que Xo, tem a preiensio de tier uma maior racio wlidade na definigo dos eritérios e eixos cassificatérios per tinenies. A fundamentiglo conceitual -lesta classi- ficagZo result principalmente de um: anflise cri: tica das formuligdes de' Lilienfeld (1976) e Micttinen (1982, 1985). O esseneitl da nossit pro- posta, de certo modo, moxtaese convergente cont a tipologia adotaca pelo mais recente manual inelodolégico do cumpo epidemioldgico, ‘organi zado por Rothman & Greenland (1998). Canjuntos formados por individues (particular zaclos un & un! ov agregados de algum modo) constituem a “natéria-prima” da investigagio epi- demiologica. Os agregacos de que trata a pesqui- 5a epidemiolégica sempre silo referidos em uma hase geografici ¢ Lenporal, consticuindo popula~ ‘gdes em unt sentido estrito. Tais agregadas sao ra © terms clesigns, em ver de "delineamento”, canforme Lavia sac ele Compile & Stanley (1979) sobre as desenhos equidh adatady por wirlas autores, Entetanto, em nossa opinito, 0 verbo napresentar uma idéia ainct em desenvolvimento", que ao Gorresponde a0 nevessérlo sentido de eetruturagia @ Maiden elt matloria das estratéyits de investigacdo cientilica em r Bpielemiatogts 449 150 Epidemiologia & Sade mais do que a somatétla dos Individucs que os compoem, pore os coletives humanos sto recess wos, soeial @ cultural: mente, Por esse motivo, a Fpickemiotogia ow extu- da agregados humanos ot estuca indivicluos enquanto membros de agregidos humanos, cole- tivos de homens ¢ mulheres, Desse med, © prin= Gipalelxo estuturante dh arquiteture da pesquisa epidemiolégica mente determin dos epidemioidgicos podem ser classificados de acordo com dois eixos complententares: © pri- meiro refere-se ao posicionamento de investiga- dor, © 0 segundo estruturase a partir da dimen- sao temporal do estudo. © papel do investigacor em sua telagio com o objeto da investigaglo compreende dois tipos (dezis) de posicionamento: (i) passive; Gi) ativo. O posiciconamento passive iaipIta observayao, da forma mais metédica e acurada possivel, clos pro- cessos de produgio de dochtes em populagdes, com o minima de Intarfertnca nos Objet concn: tos estudados. O posicionamente ailive correspon- de As estratégias de aefio do investigaelor no seni- do de interferir nos processos em estudo, de maneira metédica e controlada, resultado no que correntemente se denomina experimentagia. Trata- se de manobras de intervencio que tém come cbjetivo isolur efeitos, controlar interferéncias exter- ras e desencadear processos. Para equivaler & polaridade passivo-ativo, ag presente contexto ciiipregaremos a oposigio operacional (ainda que fimitack: & parcial) enire observacio-inlervengito, A temporalidacle da desenho do catuclo, para © que nos inleressa na investigagio epidentiolégi- ca, pode ser cleselobracla em duas categotias: G) i) serial, O carter instantaneo de Wir tudo se define quando a producto di! dado realizadht an vor dice! mamente Gingulae no tempo, coma se fori um corte transversal do pro- pra_espacial clo tempo justificaria 0 uso do temo ‘transversal’ (ou seccional) para essa modalidade dédesenho. Por outro hado, qualquer tipo de seguimento em uma escala temporal define 0 cariter serial de um dado estudo. Ainda com base na metafora do “tempo linear”, tense empregado 0 termo “lon- gitucinal” para esta designagio. ~ "6 que segue, nlo,custa reiterar, € uma tentati- va de simplificagio e organizagao, com finalidade essoncialmente diditica, Nese sentido, cada desenho de pesquisa sera discutide em termos das suas caracteristicas formais Carquitetura), sub- watigens ¢ iodlicagdes, problemas ¢,fimitae prineipa , petenctal. le anilise 0 Quack (1 ofganiza este proposta ene aspectos gerais. Tanto os estudas agregidos como 0s estuclos individeides. poclem ser obser- vacionais ou de intervengio, a depender da estra- tégia cle atuagio do investigader (ou de sua equi- os obxervacionais podem ser ‘Ou longitadinals, de acordo’ com a idacle clo pracesso de produgao de clados. Os estudos de intervengio, no entanto, Quadro 6-1. Tipologia dos Dosenhos de Irvestigagéio om Epidemictogia iro PosIgkO DO EFERENCIA DENOMINAGOES OPERATIVO INVESTIGADOR TEMPORAL COARENTES AGREGADO OBSERVACIONAL ‘Transversal estudos ecal6gicos Longitudinal ‘estudos de lendéncias ou séries temporais, INTERVENCAO Longitudinal ensalos comunitérios INDIVIDUADO OBSERVAGIONAL Transversal Inquéritos ou surveys Longitudinal estudos prospectivos ® (coortes) ‘estudos reetrospectives (case-contiole) INTERVENGAO Longitudinal ‘ensaios dlinicos tase aqui de um uso propos linente alenide co terme, huseanide) wna conoaete distines de process psiceléaice de incividualizac2o", para contrastar com 0 seetive "apregdle”, paler opesta do visa clusiRestdrle ent pi, Desens de Pesquinn em Epidensiclogia 184 devem ser sempre classificados como longltudli- ais, na_medida em que, por definigio da sua propria arquitetura, envolvem um seguimente Cou Follow-up) ds resultados. da jotersenste. Podemos melhor entender o funcionamento dos visios desenhos de estudo per meio «la an: se de fluxogramas que se baselam em furncamen- tos congruentes com a tipologia upresentadla agin, Nesse sentide, wna aclapityao icnplificacla das representagdes gralieas © convengdes propos tas por Kleinbaum, Kupper & Morgensiem (1982) poderd ser Ut para uma aboitlagent comparativit da arquitetura dos desenhos basicos da investi gio epidemiolégica. Rasas convengdes encon- ram-se no Quadro 6-2, Apesar de # Upolowia propesia implicar ums nova terminologia, manti- vemos as denominagoes tradicionais nos ttulos das segSes, com a intenglo de facilitar para o lei (or uma avaliagio da sua correspondéncia com a literatura estabelecicla Quadra 6-2, Convengdes para os Fluxogramas dos Deserhos de Investigagao em Epidemiologia nou questio polmica na avaliaglo da efict deste po de desenho, como veremos adiante, no & nenbuma novidace part as ciéncias sociais, na medida em que foi peli primeira vez descrita e tematizada pela socidlogo Robinson (1950). 'No dimbite da Epilemiologia, of estudos eco l6gicos tém sofrido, 20 longo dos anos, um inten- 50 proceso de desvalorinagfo, relegndos 9 condi- GAO de wbordygen wcrimente deseritiva, sem mutter poder analiticn. S¢ contemente inicit-se uma reavaliagho das Iaisws bigicas @ avlodologt cas desse tipo de esiude (Piantados., Byar & Green, 1988; Greeniand & Robins, 1994; Schwartz, 1994; Suasct, 1994), tendo, pela primeira vez, merecice o desiague de win capitulo especiiica ne auais importante livro-exto de Epidemiologia da atualidade (Morgenstern, 1998). Conforme 6 Quadro 6-1, os estudos que tomamn 0 agregido como unidade operativa apre~ sentam diversas alternativas de arquitetura, dependendo dos alicerces metodoldgicos do del neamento empregado: A denominacio corrente nos munuais metodolégicos da Area para os cha. mados éstudos ecaldgicos senso-estrito cosres- ponde, no presente esquema, aos clesenhos agre- Jgaclos-observacionais;rihsversis, NOTAGAO | REFERENTE A: Populagdo Amostra Selepdo (proceso de} Expastos (20 fator de risco potencial) Nao-expostos (a0 mesmo fetor de Doentes Nao-Doentes Avaliagao prospectiva Avallagao retrospectiva 0) ESTUDOS ECOLOGICOS Anhist6ria dos estudos agregaclos revelt aspectos curiosos. A primeira pesquisa que aplicou de modo articulado © desenbo de agregaclas foi rea- lizada no final do século passaco, por Emile Durkheim, considerado 0 pai da Sociologia moderna, resultando no seminal estudo Le Suicide (Duricheim, 1973), Varios ‘pesquisedores da famosa Escola de Chicago, marco inicial da sociologia urhana, como Park, Faris, Dunhant, entre outros, «uperfeigoarans, na déeula cle 30, 0 desenho de andlise de cdos agregeclos, pionein mente aplicando-o inclusive a quosées ve saiide, panicularmente saiide ental (Pieison, 1953). A Pedpria nogio de "falicia ecoldgica", que se tor Ts astudos ecolégicos aborelam Areas geogréfi- eas bem delimiadas, analisando comparativamen- te variiveis globais, qaase sempre por meio d entre indivadlores de condigeomde vicky @ineliendores ¢ guile. Os indi- exlaris de cues fires constliueniese em médias seferentes & sua populagiio total, tomada cowie vont agregado integral. A Vig. 6-1 mostra um dia- grama analitico deste tipo de estudo, onde se representa a comparigio direta entre as popula- gSes Ny, Ny) Ny.» Ni no que se eefere aos indica- dores de distribuigio ce enfermidacles ou agravos A sadde (D, a D,) correlacionadlos com os respec- livos graus tle exposigio (, a E,). Os estuclos ecoldgicos poclem ser classificadas em dois subtipos (ver Quadro 6-3), a depender da natureza do agregido base de referencia para 8 produgio dos dados: (a) inyestigagbes de base territorial € (b) estudos de agregados institucio- fais, Investigagées de base territorial utilizam nia feferéncia’ geogrifiea para a defini¢lo cas suas unichides de informagho, em qualquer aivel de abrangéncia (por exemplo, baicros,’distritos, municipios, estados, nagdes, continentes). Os estudos cle agregadas institucionais tomam org nizagdes coletivas de qualquer naturezt como referéncla para a definiglo da sua unidade de informagio. Assim, uns pesquisa corparativa da situugio de sade em uma amostra de fabricas, ‘ou uma andlise dit cistribuigio de uma daca 152 plelenniolenia & Sailer Ni— I 0 Fig. 6-1. Diagrama analftico do estudo ecoldgico (agregado, transversal, observacional), patologia entre escolas, ov ainda um estuck que avalia 0 perfil epicemiolégico das prises em uma fegidio, setiam todos exemplos desse segun- do subtipo do desenho agregado-ohservacional- transversal, O atual crescimento da area chamada “epidlemiologia dos services de saiide’ freqiiente- mente consider unidades de saticle como agre- gados institucionais de observacde ¢ anilise, investigando a associagie entre indicadores de morbid le ou desempenho e vatriiveis microcon- como organizacko cle trabalho, estranirs ou voluine de investimentos.* © estudo de Franco et al, (1988), abord:indo correlagSes entre indicaclores sécio-cconémiicos € 4 ocorréncia cle neoplasias, revela-se um interes- sante exemplo de estudo ecoldgies com macros reas de andlise, Nessa pesquisa, dados do Regis tro Nacional de Patologia Tumoral foram coleta- dos pata a consolidacao das varlavels dependen- tes (Cincer por localizagio anatémiea), enquanto que informagdes sobie 12 varidveis demograficas @ sécio-econénticas foram compilidas clo Censo 1980 do IBGE. A unidade agregada de observa- Glo foi a unidade federstiva (23 dos 26 Estados * Devo esta observacio 4 Fdu Quadro 6-3. Desenho Agregado-Observacional- Transversal Estudos Ecolégicos ‘Subclassificagso: + Estudos lerritoriais (condigdes de vida), + Esludor do agrogados instilucionais (riscos parc! ais). Vantagens: att + Faclidade de exocucSo; baiko custo relativo, + Simpicidede aralitica + Capacidade de geracdo de hipdleses. Probleras: }+ Baixo poder analitico. + Pouce desenvolvimento das lécricas de anélise| de dados + Vulneravel a chamada “laldcia ecoldgic Formas de enilise: + Anélse graica. + Comparagao de indicadores. +. Andlises de correlagao linear (univarlada e mult vatiaga). brasiletras, A andlise de dacles revelou, por um Iaclo, uma alta correlagio positiva de renda per capita ¢ clescavolvinento econdmico com clncer de pulinao, laringe € edton, Por outro lado, cheontrou-se uma correlagio negaiiva entre esses inclicadores € a ccoréncia cle cincer de panis de cérvice uterina. Vejamas agora unt exemplo de estuco ecolégi- ¢o realizado em microareas agregidas (Almeida Filho & Santana, 1986). Um bairro de baixa renda, localizady em uma capital novlestina, foi dividido om varias subvireas de igual superficie. Sortearam-se 39 destas, que foram recenseadas: no que se refere aos aspectos demogréficos, socinecondmicos © psicopatolipicos da aut popukigie, Caleukouese'as densidatcles: demograt- cas externa ¢ intema de crda subirea, possibsil tando testar a hipstese de correlagio entre con- centracio populacional e niveis de sintomatologia psiquiirica. Deve-se nolar que, nesse estuclo, a unidade de andlise foi cada uma das subdreas sortendas, © que nalisadas consti- lense em médias (de iclade, renca, escores ele) ov proporgées (migrantes, prevaléncia ete.) alributelas a cacla uma deias. Os estuclos classificados como agregados- observacionais podem Ser tambem longitudinais, Dado que © poder analitico de um desenho de lo Mota (comunicnedo pessienal, 1998), fivestigagio depende, também, da sun capacict- de de estabelecer uma seqiéncia temporal, do Jeterminante ao efeito, podemos proper ur STRABETIGIGI dos eaitilos tipo agieyalo-Dbser- vacional-longitudinal a partir de uma analogit Cement estudes longitulinatis de base inclivisuse cee assing aberdande, tpapulagees ele pepakt «des, ut NUN), terns: (@) estudos de tendéncias ou séries tempontis; (b) estudos de caso-conirole de agregudlos; (O estudos de coorte de agredacos Os esiudos de séries temporais, em que uma mesma rea ou populigio (N,) € investigada em tromentos distints no LEMPO Cty, by Lynt,)) CSL” mam ser classificados pelos manuais de Epidemiologia como um sublipo ce estudo ecols- gico. Nesse caso, cada unidade dle teinpe pasar ser tratada como urhia wniducle ecoldgica ¢9 plela: De fato, & examinainos a Fig. 6-2, noure= fios uma semelhanga formal entre ambos os dewenhos, como seo estude de sérles. tempor implicasse tao-somente uma retaio do elke dite tional do estudo ecoldgico, Entrutants, conside- rar essa identicade implica “espacializar” o vetor temporal, as vezes perclenclo-se unt vist mnien dos processps tendenctis 1 doengt. Um exemplo pode iustear melhor a surquilet~ ra desse desenho. Gonzilez-lcrez & Herrera Leon (1990) avaliaram as tendéncias dit mortal dade infantil em Cuba, durtme 0 perfodo de 1977-1986, Para isso, simplesimente, compilaram os registros de Abita € os dades demogrifices pin cad ano do intervalo estudado, encontran- do uma formidavel redugio de 65% no periode No final do periodo, constatou-se um coeficiente de mortalidade infantil de 13,6 por ait nascides Nut Niz Dui Diz Ey E12 193 Desenbioa ele Peequisa erm Epitlemiolosia vivos naquele pais, onde até hoje encontram-se ‘os mais baiixos fadices da América Latina. Ae veres & possivel, € desejavel, @ reallzacde de um estudo de areas agregadas com grquicetura desenho, simultancaiiente ecolSgico.e Tetenddéncia temporsil, come no excniplo seguin= fe gitar che vervitlet fy wnat: fain Halon & Caste (1998) levantaran a série biste fa dos dbitos de menores de | ano ogortides ent Salvador, no perfodo de 1980 a 1988, analisando 4 sua distribuicha em 76 sctores censitirios da tidacle, As subareas forum classificadas de acordo Cant indieadores sagio-econdanieas ¢ adnulnistra vos partir de daelos dat CONDER (Compania Ue Desenvolvimento da Regio Metropolitana dle Salvador), Os resultados indicaram una reducao Ga mortalidade Infantil em toda a area investiga- da, porém com velocidade desigual, bem maior nis subsiveas de melhor situagio s6cio-ecnomi-, ca, ampliando assis a inequidads da situagio de savide naquela regio metropolitina nordestina. Nao obstante a ayséncia de impedimentos logicos punt a realizagio de estudos de caso-con- trole ou coortes baseacos em agregados popula- cionais ow institucionais; n8otemos conhecimen- to de investigagdes epidemiolégicas ilustrativas dessa modalidide de esnido ageegeclo-tongitudi« 2 5 De tales mode, & conan sere cneontnntss, tm nunuais de Hpidemiologia, referencias a *oxperimentos naturals’, clefinidos como estudos Kascados na Observacio de algum processo de massa, polencialmente de ctriter patogénico (come, por exemplo, uma inuncagao ou ume seca) uu de melhoria de condigdes de vida (como 0 advent de dlgunia politica sociaD, afe tando certos grupos, mas deixando indenes outtos segmentos da populagio. Q_grupe afetaclo seria tomado come grupo experimental, € © outro oer ss -_——— Nis Nun Dia Din Es Eyn Fig. 62. Dlagrama enallico do eatudo de séries temporals (agregado, longitudinal, observacional) 154 Epldemiotogia & Saude Classificam-se sob essa designagio, senclo geralmente citadas como seu melhor exeiplo, 45 classicas investigagdes desenvolvidas por John Snow, a parir de 1950, para exclarecer ay causas da epiclemia de célera que assolou a Cidade de Londres no sécule passaclo, como vimos no Cap. 1. Dentro dessa categoria costumam-se incluir tam= |" bém as observagdes que levaram 4 hipstese do | flvor como protetor « ie dental, A proximi- \ "dade de Des pcon ito similares quanto 2 outtos atibutos, Uistintas apenas pela concen- |\ tracdo de fluoreto na gua potivel, teria propicia- do um “experimento natural", De fato, nas pes- qui realizadas por Ast & Witzgerald (1962), constatou-se que as populaches de dus Investigadas diferiam pela presenga de maneh nos dentes ¢ pelo indice de caries dentarias. Com base na obseryacio sistemitica dlesse fenémeno, foi formulada a hipotese de que o fivor, presente | ne Agua utiizada para consumo, seria responsé- vel tanto pelas manchas quanto pelo balxo indice \(de'clties _Nao concordamos com a denominagao “expe rimentos naturzis’. Nos caigs, ein que a mudanca de condigdes nio obedeces 4 algum phinefmen- Co prévio, tata-se de esiudo: facionals, ov investigacSes post faciuum em que as hipsteses sto colocadas apos os aconieclmentos se terem desenrolado, Diversamente (ig estudo experitnen- lal, no existe controle dy vailével indepencente ela Inlervenclo, nem efisie aleatoriedade na digo dos grupos Experimental e controle, tro lado, quando houve alguma forma de intervengio, mesmo com reduziclo grau de controle por parte do Invesiigador (como a implantagio de un sistema de saneamentod, tata-se de um experiments verdaleira, apesar de nic-laboratorial € dirigide a agregados, endo a individucs. Assim, nfio hé qualquer impedimento légico para 2 proposicdo de desenhos tipo agre- gado-intervengio-longitudial, os chamados cvagho,@ an: ecol6gicos_ov institucionals, © que incorporam alguma intervencio de alcance coletivo (como 0 fechamento do pogo da Broad Street por Snow on a fluoretacto da agua em alguns condados da Térida), poderiam, por con- seguinte, ser mais adequadamente classificadas como estudos agregades de intervengio, confor- me a Fig. G-l anteriormente chady. Infelizmente, considerando a reduzicla atengio que a epide- miologia convencional vem dando. aos recortes agregados, dispée-se dle pouca ov nenhuma exper metodoligicn para o planejamento ©) execiigio desses desenhos Dentre as vantagens dese tipo de estuclo des- tarse a sua facilichde de pkinejamento € imple- mentagiio, na medida em que geraimente traba- Iha com bases ce daclos secundétios. Isto implica, em geral, um baixo custo relativo © uma simplici dade analitica, inclicande esie derenko especial- mente para as fases exploraterias intciais de vata- mentovde alguma,questio epidemialégica. Por esse motivo, 08 livos dle epidemiologia tsadicio- geraclor de hipéceses’, em contraposiclo a um pretenso haixo poder anzlitico devido & sua (suposta) incapacidade cle testar hipdteses. ‘A alirmagho de que os estudos de agregados carecem de poder analitico representa um grande equivoco, porque nao hi qualquer impediment logico para a formulagio de hipéteses no nivel do ‘agregaclo. Os estudos agregados na verdade con- geguem testar hipdieses, caso assim © queiramo 56 que em um nivel mais complexo cle deteimina: co 199-0), Nesse nivel mais abbrangente ¢ otalizador, nfo bé lugar para o isolamento de varidveis componentes de modelos causals com base em processes individuais, geralmente de ins- pitacdo hiol6gica. Isto, 0 estude de agregaclos nto nos pode dar. Todavia, por outro lado, trati-se do nais acentuam o seu valor como mero (N) N(N experinere)) <—=—>= ——>| N(N)—(S) N(N comporagie) ——>- —[ { i 1 Fig, 6-9. Diageama anailtico do einsaio comunitario (agregado, longitudin (No) (Ni) (No) a : Intervengao |. interven¢ao). Desentios de Pesqplst em Epklemiologa 185 nies descnho habilitacks no texte de hipsteses referentes 20s processos contestuAls Ou MmnAciEsso~ isis da saiide (Schwarz, 1994). Evidentemente, desenhos como esse nile justi- ficam a redugio 20 Ambito individual de pacloes observades no nivel do ageepacdo, devide so que se convencionou denominar “fulfc ecol6giar (Morgenstern, 1982; Piantadosi, Byar & Green, 1988; Morgenstern, 1998). A faldela_ceoldgica consisie na admissko dle que os coeficienies de uma dada érea referem-se 4 populagio total dessa area, quando na verlade implicam ume mécia da varlagdo por subgrupos com oars ticas intemas diferentes, Em outras palaveas, 0 principal problema analitica desse tipo de investi- gigo € a suposigio de que.os mesmos indivi duos so simultaneamente portadores do proble- ma de savide € do atribute associndo, Problemas dest ordem podem ser bastante redurides atra- vés do estabelecimento de agregados le menor tamanho e com relative homogeneiade interna “Ta ATE eco lea Ou un instiwigacs pextem esar sintetizande um enorive Conjunto de varie veis & processes, sum alte gett de commplexicht- de, aproximando mais esse Epo de entuslo dt rea lidade social conereta. Se levarmos esie ruciocinio As suas conseqiiéncias légieas extremas, podere- mnos concluir que, nesse caso, nao faz sentido pensar que a “falicia ecoldgica” € necessariamen- te uma falficia, ou um erro a ser evitaclo ou con trolado, e'sim que se trata Juseaiemte'Ua curacre: fistica que concede ao estudo de agregados uma identidade propria no reperi6rio metcdolégico ds lemiologia. Por esse motivo, seguindo uma argumentacao fundamentalmente desenvolvida por Castellanos (1998), propomos deaomini-la m_yer. cle *Taldcia ecologies. Para a anilise dos dados gerados por estudos agregacios observacionals e longitudinais, empre- gam-se correntemente andlises graficas simples, além de andlises de variincia comparando mé brutas ow ajustacks. Uma altemativa relstivamente inais sofisticada sexé © uso de corelagdes, através de modelos de regressfo linear simples ow mile pla. De um modo geral, constata-se um relive atraso no desenvolvimento de téenicas analitieas adequaclas As questdes caracterfsticas los a nhos ecclégicos ou agregados, inexistinde um manual metodolégico especifico pant o plineja mento, a condugio a andlise cleste clesenho de pesquisa. Nao obstante, par o leitor interessado em aprofundarse nas bases estatisticas © mater ticas da andlise de dados agregados, recomencli- mos consultar Langbeia & Lichtmen (1988) ou, em uma perspeciiva imals expecificanente epidemioté- gica, a recente revisio de Hal Morgenstern (998). Nofwite, agregecln”,. Quadro 6-4. Desasiho Agrecado-Observacional- Longituetnat Estudos de Séries Temporals |Subclessiticegac: + Estudos de tendéncias + Estudos da caso-controle Esludos de ccorte de agregedos Vantagens: + Faciidade de execuedo, babvo custo relative + Simplicidade anaitica + Capacicade do teste de hipéteses Piublestsas. + Pouco desenvolvimento das ‘écnicas de andlise| da dades : + Vuinerdvel & chamada “falicia ecolégica” Formas de anélise disponiveis: + Andlise grafica + Evclugao de indicadores + Andlises de corelacdo linaar (univariada e mult variada). ESTUDOS SECCIONAIS Lf, Investigagdes que pioduzem “instantaneos" da situagio cle sivide de bite populagio ou comun dade, com hy Zo individual do estado de sadde de cada um dys membros do grupo, € dai procuzindo indicadldres'gloBais de satide para ‘© grupo investigado, sé chamadas de estudos seccionais ou de corte-transversal. Na tipologia ‘aqui proposta, a sua clesignacdo precisa deve ser esiudo individuaclo-observicional-seccional Em geral, edtudos seccionais utilizam amostras representativas da populacao. devido as dbvias diliculdades paca a realizagio de investigagbes que incluam 2 totalidade clos membros de grupos numerosos. A definigio de representatividade incis empregada aa Epidemiologia fundamenta.se na (eoria estatistica, valorizando o carater aleats- rig da amostea, Nesse sentido, una amostea alea- (ria (ou probabilistica) implica algum tipo de sorteio, que concede a cada membro do grupo a mesma chance de integrar a amostia. Além do rigor no estabeleciifiento da. amosira, € recomen- clavel que qualquer investigacio desse tipo defina claramente os limites da sua populagio, ja que pprecisict dispor de denominsdores para ¢ célculo du prevaléncia (indicador de escolha para esse tipo de estudo), Por esse motivo, tal modalidade de pesquisa epidemiologica tem sido também referida como “estudo de prevaléncia’. © temo “estuule seecional”,/no contexte nieto- dolégico da Fpidemiologia, pretende dar uma 156 Epldemfologia & Satde idéia de seccionamente transversal, um cotter fuxo histérico da deenga, evidenciande as suas catacteristicas © correlagGes naquele momento. For si 96, no entante, o termo nao mente esclarecedor. Qualquer um dos termos empregaclos explicita percisimente alguma das facetan tipicas desse tipo de desenha, A definigio que miethor se austa 1 teas essis cesipnagties & ue melhor distingtie esse lipe de outias esinilos do eleneo da Epidemioligiz pode ser assim enunciada: wata-se do estudo epidemioiagico 10 qual fator e efeito sao observadas num mesmo momento bistérico (conforme mostra a Pig. 68). Sem divida, apesar de nfo representar 0 ideal metodolégico da Epidemiologis mnderia, esse desenho de pesquisa tem sido 0 mals empregado. ra pritica concreta dle investigagio no campo da Sade Coletiva, onde se vem gradativamente aperfeicoando a sua arquitetura e ampliando as suas aplicages. No Quadro 65, idleniificamos inco subtipos de estudos trahsversais. © subtipo de desenho seccional mais simples consiste no estudo de grnpos em tratamento, com © emprego de regisiros inslitucionais, localizanclo a procedéncia de cada pacients pars, dessa forma, tdentificar a base populacional para os respectivos denomtinadores, Apesar da légica aparentemente simples € do custo potencialmen- te baixo, pois utiliza dados secuneiirios, um pro- lama fundamental clesuts investiqagien € ques estimiativas por elas produ7ickis so afetachis pe quantidade, qualidade e distibuigi dos servigos de sacle, bem como pela qualidade do sistema de registro de admisses adotado pels unidades dl iratamenta. O problema principal desse sublipa cle investi gigio seccional, mesmy quando eoretamene Indicado € bem conduzido, é ser eficaz apenas para ar patologias de meior. grav de severidade, suliciente- Quadro 6-5. Destnho Incividuado-Observacional Soccional Inquéritos ou Surveys Subtipes: é + Esludos de grupos em tratamento, + Inquértos na alengao primaria. = Estudos em nopulacdes especiais (ascotares,| Iclasos otc) = Inquérilos demicitieres com Ideniiicagzo dirala de| * Estudos multitésicos Vantagors: + Baixo custo * Allo potencial descritivo (subsidio ao planejamento) + Simplicidade analitica Problemes: * Vulneral selegda) + Baixo poder anall hipoleses causais).. jidade a biases (especialments de| ico (inadequado para testar Formas de analioe disponivei + Gomparagao de indicadores de saude A da exnosigaio + Testagom da significancia estatietica, Aqniels que [evan necessiramente ae Tevtamen: lo. Mesmo assim, falenes Gtnicos ¢ sociais term nam sendy mais importantes para definir a hospi cio ou 0 trstamento do que a prépria gravi- lade do transtorno, Obvins as dil uuldades part a condu lessen estucos em paises subelesenvolvides com sistemas de sade precirios, caracterizados por ixa cobertura populacional e sistemas de infor »-desonganizaclos. Um estudo da “inciden- Fig, 6-4. Diagrama anallico do estudo seccional {individuaco, \ransversal, observacional). ca” de glomentlonefrite, realizado cin cert & tal brasileira, utllzando registros dle alguns hospi tals publicos, seguramente nio tem qualquer valor epidemioldgico por causa da impossibilida de de contir com a totaliddle clos casas elaquelt doengat ocortides nt repo. Rni paises desenvalvidos «tic Contam con si temas nacionais de sadde, empregase com nizod- vel sucesso 0 iniguértio de mortridacde na aterigao prindria, por causa das Facilidaiies operacionais do processo de coleta de dads. A rigor, tal tipo de desenho ado apresenta uma base ponulacional para os seus indicadores de doenga, porém a exinéncia de redes regionalizadas dle utengio pri indria poderd legitimar metetologicamente & sua realizacao. A coleta de dados pode busear-se tanto em informagdes de registros, ce carter secundirlo, portanto, quanto nm aplicagio de ins- trumentos de detecgio de casos a totalicde Cou a uma amostra) daqueles que prociimim o servico em um duclo perfodo. Eur sirjtyyesse subtipo de desenho seccional huser superit aljgunnts dts dif culdaces ¢ (albas enconiracas emi extimativas de prevaléncia baseaclas em regisiros hhospitalares ou de teatamento especializado. Tomemos como exemplo um estucly de preva Jéncia de anemia em criangas atendidas em unie dades basicas de sadde, conduzidlo por Torres, Sato & Queiroz (1994). Os autores estudaram uma amostra aleatGri de 2.992 criangas, entre 6 ¢ 23 meses de Idade, que procuraram atendimento médica em 160 postos de satide nd Estado ce Sio Paulo. Poi aplicadlo As maes um questiondirio com informac6es demogrilicas, biométricas ¢ dudos sobre condigdes de niscimento, amamen: , além de colets de sangue pra dosagem de hemoglobina. Encontrou-se unit prevaléncia cle anemia de 59%, maior em criangas clo sexo mis culino, que nasceram com baixe peso ¢ naquelas que foram amamentadas por menos de dois meses, O achado de maicres prevalénclas na regides economnicamente nvolvidas, a certo modo niio esperido pela equipe cle pesqui- ou, certamente resulta das limitugdes clesse tipo de estudo, que incorpora casos de patologia que 36 chegam A rede de atengio bisiea quando esti se enconira bem estruturad. Atualmente, Wenieas de coleta direta na come nidade ven sendo cada vee mais descnvolvida caracterizando tnguéritos comiciliares de morbi- dade. Nesse caso, define-se unit clara base popu laeional para 0 estudo, alrayés cle smostragent ou de recenseamento, examinando-se tados os sujei- tos incluidos na investigagdo. Por esse motivo, no hé maiores problemas para o estabelecimento do denominador nas estimativas produzidas. A ais. des Desenlias de Peyjiisa-en Rpldemiotogs 157 forma mais simples (jSbrn_ no a mais econdmi- ca, segurumente) de, deniificagle de caso nese tipo de estudo consiste;no exame clinico cle todos ‘os membros da popdilagiio envolvida. O estudo de Lundhy (Hagnell & Tunvig, 1972), na Suécia, implicou a entrevista Gtinied de 2.500 indlividues para v dingndstica direle de cisos de aleoolisine. Tal estratégin, no entanlo, sofre sérios questiona- mentos devido a reconhecida baixa confiabilidade do exame é da histéria,clinica, alm dos altissimes custes envolvidas, Esses problemas podem ser recluziclos com o uso «le cntrevistas eotruturadas € procedimentos diagnégticos padronizados. Nesse sentida, dm subcampos especificas, como a epidemiologit, nutsicional, considerando a disponibilidacle de jinstrumentos © procedimen- tos de detecgio de citsus simples ¢ padronizados, & plenameate factivel\a condugio de estudos sec- cionais desse tipo. A;Pesquisa Nacional sobre Savde e Nutrigio constitui importante Hustragao dese ponte. Reslizad’s em 1989, esse inquérito abrangeu unit amoxtia, probabilfetien de 14.455 domicilios, comprgajdendo 15.669 homens M4.255 mullieres & 3,640 infantes. Para todos os paticipantes foram réalizadas mediclas de peso altura, esleu ss de_massa corporal ¢ desenvolvimento aiytricional, Recente andtise desses dudes (Mondiit'& Monteiro, 1998) encon- trou, entre os adultos, prevaléncias globsis de desnutrigio de aproxiniacamente 8% @ prevaléa- cias de obesidade de, respectivamente, 9,59 para homens e 20%, para mulheres, Entre os infantes (6a 35 meses), a peevaléneix global de desnutri- do situou-se em tora de 13%, € de obesidade, ‘em 9%. Lim todas os subgnipos, consiatou-se um gradiente tipo dose-resposta de acordo com a renda familiar per capita, mais acentuado no grupo de infantes (de 4% na fain cle renda acima de 1 salirio minimo até quase 21% na faba de renda abaixo de 4 do ‘saldirio minimo). Um aperfcignamente (no sentido de cuso-efe- Je) dese desenho constitu o estuclo secgto: nal mullifasico, Ness caso, aplicam-se insteu- mentos simplificados a toda 2 populagio (ou amostra), definindo-se um certo griu de suspei- ‘ara cada individuo, examinando-se mais Josamente apenas aqueles que atin pontes de corte ein igstrumentos de detecgio, Pode-se melhorar a precisio do processo de idenuificagaa de ceso selecionandorse uma suba- ostea de ispeitos, para exame confirmato- rio de modo duplo-cego. Essa munobra pederi controlar, em grande parte, a possivel tendléncin & falst positividade clos exames diagnésticos, Em seu Conjunto, esse clesentho permite urna reavalia- go em campo do desempenho dos instrumentos livicla 458 Epidemiologia & Satice de deteccio, propiciande 0 ajuste clas extimativas de prevaléncia obtidas. ‘Uma ilustragZo recente de uso dessa arquitetu- ma encontra-se em um estudo cle prevaléncia de doenga coronariana realizado por una equipe de pescuisadores da Vailanclit, Tatsanavivat et al CODA) apllewmim cjuestionsirios estrarumulos, coke tari amosiea de sangue € tomamm a tense rial em uma amosira de 3.822 homens ¢ 4.957 mulheres acima de 30 anos. Todos os participan- tes foram submetidos 2 exame cletrocardiogréfico por meio de um aparelho portatil.’ Em caso de detecgao de anormalidade através de aplicagiio de um cédigo pacronizado (chamado protocolo de Minnesota), 0 exame integral era teproduzide e siibmetido a cinco cardiologistas experimentados para a confirmacao do diagnéstico de doenca isquémica, infarto do miocérdio ou presenga de outras patologias coronarianas. A prevalencia glo- boal ajustads por idade situou-se em torno de 10 por mil Sendo de 9% para homens e de quase 11% pars mulheres); constatou-se também um claro aumento, com a idadle, de 396 na faina ctéria de 30-34 ahos, até 43% no grupo acima cle 75 anos. ‘ No que se refere a producao de dados em estudos individuados seccionais, recomenda-se 0 emprego de insirumenios simplifictdos, e considlenidos concomitan- 10, ESTUDOS DE COORTE Conforme vines no Quaclro 6-1, 08 estutlos inde viduados-observacionals-longitudinals podem ser esenhas de Pesquisa em Epidemiologid 158 de dois tipos: prospective (estude de coortes concorrentes) © retrospectivo (estucla de coorte histSrica e estudo dle easo-controle). Nesia secio, discutiremos 0 estudo de coorte € na secao segiinte abordaremos 0 estuclo de caso-controle. ‘4 histéria dos estudos de coorte foi competen- temente expiorada por Liddell (1988). A origei dessa modalidacle dle desenho de pesquisa epide- miolégi¢a pode ser enconirada nas famosas tébuas de_mortalidade de Fart e nus curvas_atus- fais _de Brice, empregadas no século passado Par descrever as primetras projegdes probabilis tieas de danas 2 sade. Entretanto, scmente em mesdos deste sécvlo, com s0 pioneiais investig oes prospectivats de Frost sobre ad Coutiine tue Gein s Teme prOpfo conceito de ‘risco* (ver Cap. 1), foram assentacais-as “bases MeiOddldgicas part Os estu- dos de corte. Como veremos adiante, duas ifivestigagoes Sbservacionais prospectivas inicia- das na segunda metide da déciea de 40 (ambas ainda em curso) constiuiram 0 marco inicial dese desenho prototipico da Epidemiologia: a pesquisa sobre os efeitos cla bomba aiémica em seres humanos € o famoso Estudlo de Framin; ham sobre doengas cardiovasculares (Samet & Muaoz, 1998). Esuides de coorie (também chamacos de segui- mento ou follow-up) sao os Unicos capazes de abordar hipdteses etioldgicas produzindo med das de incidncia ¢, por conseguinte, medidas diretas de risco. Os estudos dle coorte so tam- bém chamscos de prospectivos pelo fato de que, em sva maioria, partem da observacio de grupos comprovadamente expostos 2 um fater de risco suposte como causa de decnge st ser detwetacht Ao futuro (Lilienfeld, 1976). Essa caractertstica EO N—(S) ND ———f thes € ateibuida pelo fato de que o desenho lon: gitudinal prope como sequéncia I6gica da pes- quisa a antecipagio das possiveis causas e & investigagio de seus efeitos. O estudo de coones tem inicio a0 se colocar em foco uma variivel cuja conteibuigao como fator de isco para deter minada doenga deseja-se conhecer, avaliar ow confinmae, De acordo com a Fig, 6-5, a etapa inicial dessa modalidade de estudo epidemiciégico consiste na selegio de um grupo de pessoas consideradas sactias (NID) quanto A doenga sob investigagao, Fsse grupo deverd ser o msis homog@neo passi- vel em relagio A ava eompasiglo, por varies Fato- Fes que MAO as varidveis de Exposi como fator de isco. Exemplos cla comparihada num perfodo de tempo defin do, uno de nascimento, ocupagio, area geogrili- ca onde se situa o domicitio ou 0 trabalho, e outros. Tal grupo homogéneo, assim definido, denomina-se corte. © terme “corte” designava originalmente as unidades de combate das legides romanas, identi- ficadus nos campos de batalha pelo uniforme padronizado. Adotado na pesquisa demogrifica para referirse « cOntingentes populacionais ui cados pelo ano de Aascimento (por exempio, cGorte de 19505, 6 térme entrou no Iéxico epide- miologico para designar grupos homogéneos da populkigio, coma a eoorte de nio-doentes incor- poruda nos estudes dle seguimento. Nesse caso, apenas no que tunge 20 suposto fator de exposi- fo investigado, © grupo deve ser heterogeneo, formaclo por expostos (E) ¢ ndo-expostos (NE) ao * de riseo suspeito. Considerindo a religio entre momento de releréncia dos dados e momento de realizagio da ND NE—>—~[_ Fig. 6-5. Diagrama snallica do ostuco da coorte {individuado, longitudinal, cbsorvacionai-prospective) 460 Epidemiclogia & Sale Quadro 6-6, Desenho Individuado-Observacional Longitudinal-Prospectivo Estudos de Coorte Sublipos (Lillenteld, 1980): + Concarrente (/ollow-up). + coorie fixa. » += corte dindmica + Nao-concorrente (coorte histérica). \Vantagens + Produz medidas diretas de risco + alto pocer anairico + Simplicidede de desarho |. Facilidade da andlise Probiema: + Vuineravel a perdas (attntion bias). J+ Inadequado para doancas de baixa freqiiéncia = Alto custo relativo Fores de anélise: + (Clculo do risco relativo = Risto atribuival + Pessoas/ane (estudos de cootte dinamica). pesquisa, si0 dois os tipos gerais de estudos de coortes, conforme mostra o Quadro 6.6: estudo de conte concorrente (ou _prospectivo) ¢ © estu- do de corte Wist6rica (out retrospective). No estude de cvorle concorrante, acompanhada deste 0 momento da exposigio, procedendo-se, como etapa do préprio estudo, a0 monitoramento ¢ registro dos casos de doengn ov de 6bitd na medida em que esses ocorram, até « data prevista para encerramento cas observagdes, © momento ca exposicto pode referir-se a um evento pontual, de curia cluragio, ou a uma ocor- réncia consiante ov periddica no decorrer de todo © period de observacdo - respectivamente, exposigio episédlica ov continuacla, Seri epissel ca se tiver ocorrido ei unt intervalo limitade de tempo e, a seguir, tenha cessaclo sev eleilo. Temos como exémplo disso a exposicio 4 procu- tos téxicas vazadlos dos reservatdries cle seauran- gi que os! retinham (come a contintinagia por dioxina em Seveno, na dramatico dos solzreviventes clas bomibas admicas de Hiroshima e Nagasaki, Sera exposi nuada ou cronica se esta existir durante tode 0 periodo de duracio da pesquisa. Um exemplo seria a exposigao ao hébito de fumar, variivel sus pelta nas pesquisas epidemiolégicas que invest gim fatores de risco para doenga coronariana, insuficiéneia respiratéria ¢ cancer de pulmo, a cootte & ‘A qualificagio de “concorrente”, proposta por Lilienfeld’ (1976) para esse tipo de estudo pros- pectivo, deve-s to de que-o encaminha- Trento da pesquisa € 0 fendmeno pesquisade (@ cloenea) progridem em paralele, concomitante mente, © inicio da pesqutier coincide, histories inente com 6 Infeio do acompantsnento da €oorte, com ambos os momentos situados ‘no presente do processo da investigacio, A investi- Ilo prospectiva tem seqtiéncia com @ acompa- nhamento diaernica (evolugio no tempo) ca cootle, tenes por objetive determinar diferengas na velocidade com que surge a cloenga D nos subgrupos cle expostos € nilo-expostos 20 supos- to fator de risco. Sao coincidentes também, em uma época Futura, o encerramento da coleta de clados e 0 fim do acompanhamento da coorte, Exemplo que se tornou clissico, digno de ser tudo sempre que © assunte Tor o estudo pros- pectivo concorrente, especialmente em relaczo a expesigio de tipo continuzda, # 0 estudo de Framingham sobr doengas cardiovesculares (Dawber, 1980). Esse estuclo foi iniciado em 1948 por iniciativa do Servigo de Sadde Milica eos Estados Unidos, com 0 objetivo desestucdar a contribuigio de uma série de fatores de tisco na procducho de doengs eniovasculares. A peque- ha Cidade de Framingham (trata-se de um_pscu

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