PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Model Tarigan, SKM

NIP : 19700613 199403 1 004

Pangkat Gol : Penata,III/c

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mansamat

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081242708780

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Model Tarigan, SKM

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19700613 199403 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ratni Bukasa

NIP : 19660410 198911 2 002

Pangkat Gol : Penata Tkt.I, III/d

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081343581872

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Ratni Bukasa

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19660410 198911 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anahar Aban

NIP : 19730103 199303 1 004

Pangkat Gol : Penata Tkt.I, III/d

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 082191301693

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Anahar Aban

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19730103 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hayun Dakila

NIP : 19720524 199503 1 001

Pangkat Gol : Penata, III/c

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081348227141

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Hayun Dakila

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19720524 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gunawan Sapari

NIP : 19691227 198903 1 004

Pangkat Gol : Penata, III/c

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 082197182750

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Gunawan Sapari

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19691227 198903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hinriani K. Mammak, A.Md. Kep

NIP : 19790821 200312 2 012

Pangkat Gol : Penata Muda Tkt.I, III/c

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081245205205

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Hinriani K. Mammak, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19790821 200312 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jaelani Musa

NIP : 19640824 19811 1 002

Pangkat Gol : Penata Muda Tkt.I, III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 085256902445

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Jaelani Musa

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19640824 19811 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurseha R Nggolon, A.Md. Kep

NIP : 19830517 200604 2 016

Pangkat Gol : Penata Muda Tkt.I, III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 085394318769

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Nurseha R Nggolon, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19830517 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risma Haris, A.Md. Kep

NIP : 19861216 200903 2 001

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 0853295633067

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Risma Haris, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19861216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irsan Nusdin, A.Md. Kep

NIP : 19830318 200904 1 002

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081241926900

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Irsan Nusdin, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19830318 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fatmawati Ramli, A.Md.Kep

NIP : 19860602 200904 2 001

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081241098486

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Fatmawati Ramli, A.Md.Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19860602 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Supardi, A.Md. Kep

NIP : 19800525 201001 1 019

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 085396919396

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Supardi, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19800525 201001 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yumirni Duasing, A.Md.Keb

NIP : 19751004 200502 2 002

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081341108550

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Yumirni Duasing, A.Md.Keb

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19751004 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Karlina Lawae, A.Md. Keb

NIP : 19871211 201001 2 003

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 085255117510

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Karlina Lawae, A.Md. Keb

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19871211 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurmaya Kambadja, A.Md. Kep

NIP : 19830330 201101 2 008

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081341036615

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Nurmaya Kambadja, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19830330 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kartini Novianty.A.Line, A.Md. Kep

NIP : 19881110 201101 2 017

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081341201720

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Kartini Novianty.A.Line, A.Md. Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19881110 201101 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rinto Sinorit, A.Md.Kep

NIP : 19851006 201001 1 010

Pangkat Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081343896646

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Rinto Sinorit, A.Md.Kep

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19851006 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maspa K. Raden

NIP : 19731216 200312 2 006

Pangkat Gol : Pengatur Tkt.I, II/d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 082194948700

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Maspa K. Raden

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19731216 200312 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maulana .K. Raden

NIP : 19830128 200604 1 007

Pangkat Gol : Pengatur Tkt.I, II/d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 0 82190374846

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Maulana .K. Raden

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19830128 200604 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rita Lalusu

NIP : 19820311 200604 2 024

Pangkat Gol : Pengatur, II/c

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 08124120419

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Rita Lalusu

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19820311 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANSAMAT
Jl. Trans Peling No. Desa Mansamat B, Kec. Tinangkung Selatan
Telp : Email : Kode Pos : 94885

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Husnah Sanggayu

NIP : 19840706 200502 2 001

Pangkat Gol : Pengatur, II/c

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mansamat

Nomor Telpon/HP : 081355771055

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan sebagai
persyaratan pembayaran Tambahan Penghasilan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai
Kepulauan Tahun 2016 adalah benar.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/kekeliruan dan indikasi pemalsuan data

pembayaran Tambahan Penghasilan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Fakta integritas ini berlaku dari tanggal 5 Februari s/d
31 Desember 2016.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mansamat Yang Menyatakan
Kecamatan Tinangkung Selatan

Model Tarigan, SKM Husnah Sanggayu

Nip. 19700613 199403 1 004 Nip. 19840706 200502 2 001