ENFERMERIA

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método ordenado, sistematizado,

interactivo para la solución de problemas cuya finalidad es satisfacer las
necesidades asistenciales generales de los pacientes, aplica un método científico
que es la esencia de la profesión. El objetivo principal del proceso de enfermería es
constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del
paciente, la familia y la comunidad.

La aplicaron del proceso de enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el

paciente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso de enfermería define el
campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el paciente es
beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados
de enfermería; para el profesional de enfermería se produce un aumento de la
satisfacción, así como de la profesionalidad.

El presente trabajo de Enfermería (Caso Clínico) tiene como propósito presentar y

analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad,
ya sean jóvenes, adultos o ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de
la enfermedad están íntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las
sociedades donde se presentan

La prevención y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las
diferentes enfermedades que presentan.

Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que
tan dichosos somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos
hace reflexionar sobre los sentimientos de las personas enfermas, todo aquello que
sin duda les genera depresión y desesperanza.
ENFERMERIA

OBJETIVOS:

- El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura

que pueda cubrir, individualizando las necesidades del paciente, la familia y
la comunidad.
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente

- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.

- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

- La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la

profesión, el cliente y sobre la enfermera profesionalmente.
- El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que
incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo
teórico de enfermería.

- Seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera

adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la
máxima información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería.
ENFERMERIA

PRESENTACIÓN DE CUADRO CLINICO

Paciente adulto intermedio post operado inmediato de craneotomía llega

al servicio somnoliento no refiere palabra, paciente se encuentra ventilando
aire ambiente, presencia de dren poppen en oxipital izquierdo, piel y
mucosas orales secas. A la palpación abdomen blando y deprecible, con
tratamiento endovenoso en miembro superior izquierdo, pasando cloruro de
sodio.
ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ENFERMERIA

I. VALORACIÓN

 DATOS GENERALES:

 Nombre del Paciente: M.M.H.

 Edad: 85 años

 Sexo: femenino

 Estado Civil: casada

 Grado de Instrucción: primaria incompleta

 Procedencia: Huamaachuco

 Domicilio: Huamachuco

 Forma de Llegada: emergencia

 Peso: 50 Kilos

 Estatura: 1.55 cm

 Signos Vitales:

P.A: 120/60 F.C: 76X´ F.R:22x’ T°: 36.5°C

 Fuente de Información: hijo de la paciente

Valoración de enfermería según dominios

ENFERMERIA
 Dominio 1: promoción de la salud

¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?

Paciente desconoce su diagnostico
Estilos de vida/hábitos
Uso del tabaco:

Uso de tabaco: uso de alcohol:

No (x) No (X)

Consumo de medicamentos con o sin indicaciones: no

Estado de higiene

Corporal: se encuentra regular estado.

Estilo de alimentación: dieta liquida

 Dominio 2: nutrición

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si (X)

Apetito: disminuido

Dificultad para deglutir: Si(X)

Abdomen: Normal (X)

Ruidos hidroaereos: ausente (X)

Drenaje: Si(X)

Hidratación de la piel: semi humeda (X)

Edema: No(X)

Alimentación del niño: lactancia Si(X)

 Dominio 3: eliminación

Hábitos intestinales: numero de deposiciones/ día:

ENFERMERIA
Hábitos vesicales: escasas

 Dominio 4: actividad/ reposo

Sueño – descanso
Horas de sueño 8 problemas para dormir: No (X)

Capacidad de autocuidado:

0= independiente ( ) 1= ayuda de otros ( )

2= ayuda de personal (*) 3= dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3
MOVILIZACION EN *
CAMA
DEAMBULA *
IR AL BAÑO / *
BAÑARSE
TOMAR ALIMENTOS *
VESTIRSE *

Aparatos de ayuda: Ninguno(X)

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

Pulso: Regular (X)

Riesgo periférico

Extremidad sup.: Normal (X)

Extremidad inf.: Normal(X)

Actividad respiratoria: respiración: irregular (X)

 Dominio 5: percepción/ cognición: estrés

Nivel de conciencia (escala de Glasgow)

ENFERMERIA

Apertura ocular Respuesta: verbal Respuesta motora

( )4 espontanea ( ) 5 orientado. ( ) 6 obedece
( ) 3 a la voz Mantiene ordenes
( *)2 al dolor comunicación ( *) 5 localiza dolor
( ) 1 no responde ( ) 4 confuso ( ) 4 se retira
() 3 palabras ( ) 3 flexión normal
inapropiadas ( )2 ext. Anor.
(* ) 1 no responde ( )1 no respo.

9 puntos

Orientado: tiempo (X) espacio (X) persona (X)

Alteración en el proceso del pensamiento: No(X)
Alteraciones sensoriales: Ninguna (X)

 Dominio 6: autopercepcion

Cuidado de su persona
Corporal: el paciente se encuentra en regular estado.
Vestimentas: adecuadas
Alimentación: en instancia hospitalaria dieta blanda
Aceptación en la familia y comunidad: Si (X)

 Dominio 7: rol/ relaciones

Estado civil: casada/ ocupación: su casa

Con quien vive: con su familia (X)

Fuentes de apoyo: Familia (X)

Composición familiar: si(X)

Conflictos familiares: no (X)

Reacción individual y de la familia frente a estos

acontecimientos

Lactancia materna: no(X)

ENFERMERIA
 Dominio 8-. Sexualidad

Problemas de identidad sexual: No(X)

Problemas en actividad con su pareja: si (X)

 Dominio 9: afrontamiento tolerancia al:

Cambio de vivienda familiar en los últimos: Si(X)

Violencia sexual: No (X)
Sistema nervioso simpático: Normal (X)

 Dominio 10: principios vitales

Religión: católica

 Dominio 11: seguridad protección

Evol. Herida: no (X)

 Dominio 12: confort

Dolor/molestias: Si (X)

 Dominio 13: crecimiento y desarrollo

Diagnósticos nutricionales: deficiente (X)

Diagnostico de desarrollo: normal (X)

EXAMEN FÍSICO
ENFERMERIA
1. CABEZA

Tamaño: normal.
Forma: normal.
Simetría: simétrico.

1.1. Cuero Cabelludo

Al examinar no se aprecio cicatrices, abrasiones, escaras,
pediculosis, seborrea, etc.

1.2. Cabello

Color: canicie
Consistencia: fino.
Cantidad: normal.
Carácter: liso y seco.
Implantación: normal y su nivel de implantación por debajo de las
orejas

1.3. Cara

Palidez moderada, simétrica de color clara. No presenta acné,

lunares, manchas

1.4. Aparato auditivo

Orejas: integras, tamaño normal.

Oídos: no presenta ninguna lesión, dolor ni secreción.

1.5. Aparato ocular

Cejas y pestañas: están pobladas y sin ninguna anomalía

Aparato lagrimal: no fue palpable y no presenta patologías
Ojos: el color de ojos es de color marrón; no presenta ninguna
lesión
Iris y pupila: se encuentran normal
ENFERMERIA

1.1. Nariz y senos paranasales: se encuentra permeable y sin

secreciones

1.2. Cuello: tiene movilidad sin dolor, se encuentra simétrica no hay

presencia de lesiones. Sus ganglios linfáticos no son palpables.

2. TORAX:
Se encuentra simétrico sin deformaciones,

ABDOMEN

A la inspección el abdomen se encuentra blando, no doloroso a la

palpación

3. SISTEMA GENITO URINARIO

Integros sin anomalías

Presencia de sonda foley
ENFERMERIA

DATOS SIGNIFICATIVOS

 Presencia de mascara venturí fio 28 %

 FR: 20 x’
ENFERMERIA
ANÁLISIS

LA RESPIRACIÓN es el proceso de intercambio gaseoso y el ambiente. Este

proceso conlleva dos componentes: ventilación pulmonar o movimientos de aire en
la atmosfera y los alveolos pulmonares y la difusión de oxigeno y de dióxido de
carbono entre los alveolos y los capilares pulmonares

Para sobrevivir el ser humano necesita un aporte continuo de oxigeno y la adecuada

eliminación de dióxido de carbono. De ello se ocupa el sistema respiratorio que
trabaja en estrecha colaboración con el cardiovascular, el cual se encarga del
transporte de estos gases.

La mayoría de células del organismo obtienen gran parte de su energía de

reacciones químicas en las que interviene el oxigeno y estas células tienen que
eliminar dióxido de carbono. El intercambio de gases respiratorios tiene lugar entre
el aire ambiental y la sangre. Los tres escalares de oxigenación son ventilación la
perfusión y la difusión.

Para el intercambio de gases respiratorios deben estar intactos los órganos

En relación con la paciente no cuenta con un patrón respiratorio adecuado por lo

que necesita de un mecanismo de ayuda como es de una máscara venturi; asegurar
una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es
oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables
de oxígeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxígeno pasa
a través del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las
portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla dependerá del
flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinará la fracción inspirada
de oxígeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es
suficiente para satisfacer las demandas ventilatoria de la mayoría de los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO2 es bastante estable. Si el
flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla.
En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente
puede tomar aire del ambiente a través de estas aberturas y la FIO2 se hace menos
estable.

Del siguiente análisis llegamos al diagnostico:

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C PROCESO INFECCIOSO E/P

PRESENCIA DE MASCARA VENTURI FR 20x’

DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Paciente con diagnostico de IR

 Paciente con oliguria
 Creatinina: 0.5
 Urea:12
ENFERMERIA

ANÁLISIS:

La eliminación se define como la necesidad que tiene el organismo de deshacerse de las

sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo La excreción de deshechos
se produce principalmente por la orina y las heces. Esta Tiene una gran importancia para
la vida ya que con ella mantenemos el equilibrio de líquidos y sustancias del medio interno,
y al eliminar las sustancias de desecho mantenemos un funcionamiento adecuado de los
diferentes órganos. Filtra la sangre a través del riñón de sustancias innecesarias tales como
la urea exceso de agua, electrolitos, glucosa, aminoácidos, ácido úrico y creatinina
manteniendo así el equilibrio. Esta sustancia eliminada es la orina.
La urea, producto final del metabolismo de las proteínas, se excreta por el riñón y, en la
insuficiencia renal aumenta en forma considerable.

La diuresis desde el punto de vista cualitativo es la composición de la orina: agua, iones,

compuestos orgánicos el trayecto íntegro de la orina: formación de la orina en el riñón,
transporte por el uréter, almacenaje en la vejiga y finalmente eliminación por medio de
la uretra mediante la micción.
Desde el punto de vista cuantitativo, se habla de flujo de orina (medido en litros/día,
mililitros/día o mililitros/minuto).La flujo urinario y el flujo de diuresis son sinónimos. Un flujo
urinario normal comprende entre 800 ml y 1500 ml al día, dependiente de la cantidad de
fluido que se absorba
La oliguria es una disminución de la producción de orina (diuresis). Esta disminución puede
ser un signo de deshidratación, fallo renal o retención de orina.las causas pueden ser
Disminución del filtrado glomerular, Aumento de la reabsorción tubular, Obstrucción de las
vías urinarias bajas fisiopatológicamente Los mecanismos que causan oliguria pueden
agruparse en tres categorías:

 Prerrenal: En respuesta a un shock del riñón (por ejemplo debido a la deshidratación

por escaso consumo oral, diarrea, hemorragia masiva o sepsis)
 Renal: Debido a daños en el riñón (por shock, rabdomiólisis, medicamentos)
 Postrenal: Consecuencia de una obstrucción en el flujo urinario (por ejemplo hipertrofia
benigna de próstata o por hematoma)
Con lo expuesto llegamos al siguiente diagnostico de enfermería

 ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C LOS EFECTOS EN LA

ENFERMEDAD E/P OLIGURIA, CREATININA: 0.5, UREA:12

Datos significativos:

Deposiciones liquidas
IMC 16.12

ANÁLISIS
ENFERMERIA
El adelgazamiento o pérdida de peso, en el contexto de la medicina, salud, es una reducción
de la masa corporal de un individuo o animal, por razón de una pérdida promedio de
líquidos, grasa o de tejidos como el músculo, tendón o tejido conjuntivo

La Diarrea es un mecanismo de defensa del organismo ante la enfermedad producida por

un agente agresor, la mayoría de las veces infeccioso, que produce evacuaciones líquidas,
o disminuidas de consistencia, en número mayor al patrón habitual

La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) es uno de los principales problemas. Es de mayor

prevalencia en áreas rurales y urbanas marginadas, mostrando tendencia general al
aumento del número de casos absolutos. Los episodios diarreicos figuraron durante todo el
período, dentro de las dos primeras causas de consulta, hospitalización y emergencia, y
dentro de las 10 principales causas de mortalidad intrahospitalaria, con una tendencia
también al aumento en términos proporcionales y persiste como principal causa de muerte
en la población infantil y niños. Las posibilidades de prevención están garantizadas con
adecuado aseguramiento desabastecimiento de agua en cantidad y calidad, correcta
disposición de residuales líquidos y sólidos, control de vectores, control sobre la calidad de
los alimentos, tener buenos hábitos de higiene.

La Escherichia coli puede causar infecciones intestinales y extra intestinales

generalmente graves, tales como infecciones del aparato
excretor, cistitis, meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia y neumonía Gram-negativa.

E. coli es el nombre de un tipo de bacteria que vive en el intestino. La mayoría de las E.

coli son inofensivas. Sin embargo, algunos tipos pueden producir enfermedades y
causar diarrea. Un tipo causa la diarrea del viajero. El peor tipo de E. coli causa una diarrea
hemorrágica y a veces puede causar insuficiencia renal y hasta la muerte. Estos problemas
tienen más probabilidades de ocurrir en niños y en adultos con sistemas inmunológicos
debilitados.

La mayoría de los casos de infección por E. coli mejoran espontáneamente en 5 a 10 días.

Del caso llegamos al siguiente diagnostico:

Desequilibrio nutricional por defecto R/C invasión de agente patógenos E/P

deposiciones liquidas (bacteria E.Coli) IMC 16.12

DATOS SIGNIFICATIVOS

Presencia de sonda Foley

Presencia de vía periférica en MSI
ENFERMERIA
ANALISIS
La infección se define como la Implantación y desarrollo de seres vivos patógenos en un
organismo, acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva. NANDA 2009-
2011 define al riesgo de infecciones agregadas como el aumento del riesgo de ser invadido
por microorganismos patógenos.

Con relación al paciente no se evidencia infección, el catéter endovenosa y la sonda foley

se observa en buen estado, sin embargo cabe la posibilidad que más adelante por falta de
vigilancia por parte del personal de salud se cree un problema potencial la sonda Foley
consiste, fundamentalmente, en tubo de goma, hueco y flexible de dos canales que permite
que la orina, la sangre, el fluido de irrigación se drenen permanentemente de la vejiga. Un
canal en la pared de la sonda se conecta a un pequeño balón, que cuando se hincha en el
interior de la vejiga con 10 mililimetros de agua, impide que la sonda se desprenda. En el
otro extremo del catéter se encuentra una bolsa para la orina, esta se sujeta a la pierna y
debe vaciarse cada tres o cuatro horas. Se utiliza para drenar temporalmente la vejiga en
aquellos casos que no es posible orinar con normalidad. También pueden utilizarse de
forma permanente en aquellos pacientes que han perdido el control de las funciones
normales de la vejiga. Por eso es de suma importancia contar con medidas de bioseguridad
y técnicas asépticas en todo procedimiento invasivo

De tal manera llegamos a la conclusión:

RIESGO A INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO (SONDA FOLEY, VÍA

PERIFÉRICA EN MSI)
ENFERMERIA

II. Evaluación
ENFERMERIA

a) Valoración: en esta etapa se obtuvo la colaboración de la

colaboración del familiar de la paciente. Los datos fueron objetivos a
través de la entrevista e historia clínica.

b) Diagnostico: se formularon en base en la insatisfacción de necesidades

por dominios, en indicadores reales y potenciales encontrados en la
paciente

c) Planeamiento: se formularan los objetivos y actividades en base a las

metas que implican el uso de posible recurso personales para
incrementar la capacidad de auto cuidado y trazándose metas
alcanzables.

d) Evaluación: la intervención planeada fue efectiva hasta cierto límite,

debido a que las metas trazadas fueron a corto plazo.
ENFERMERIA

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

 http://www.unizar.es/med_naturista/lactancia%203/MASTITIS%20OMS%20(Tr
ad.%20Lasarte).pdf
 http://www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlVerArt?clvart=9510
 http://www.foroaps.org/files/15%20lactancia.pdf
 Diagnósticos de enfermería. Nanda international 2009 – 2011. Editado por T.
Heather Herdman, PhD, RN