DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a nuestros padres que nos

brindan su apoyo incondicional cada día, a nuestros

compañeros que nos acompañan día a día en cada

clase y finalmente a nuestro docente por llenarnos

de nuevos conocimientos y su generoso apoyo.

 INDICE

DEDICATORIA ................................................................................................................................ 2
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 4
I. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 5
1.1. OBJETIVOS GENERAL ..................................................................................................... 5
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................ 5
II. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................... 6
2.1. EL ERROR HUMANO EN UNA ACTIVIDAD PROFESIONAL .............................................. 6
2.2. MATERIALES Y METODOS.............................................................................................. 6
2.3. FUNDAMETOS TEORICOS .............................................................................................. 6
2.4. GESTIÓN DE COMPORTAMIENTOS ............................................................................... 7
2.5. CAUSAS BÁSICAS O DE ORIGEN ..................................................................................... 7
2.6. CARÁCTER PROFESIONAL .............................................................................................. 8
2.7. CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE .......................................................................... 8
2.7.1. Explicaciones desde la relación persona – contexto ............................................. 8
2.8. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ERROR HUMANO ...................................................... 9
2.8.1. FACTORES PERSONALES. ....................................................................................... 9
2.8.2. FACTORES DE TRABAJO. ........................................................................................ 9
2.8.3. ACTO INSEGURO.................................................................................................... 9
2.8.4. CONDICIÓN AMBIENTAL PELIGROSA. ................................................................... 9
2.8.5. ERRORES EN LA PRÁCTICA. .................................................................................... 9
2.9. ANÁLISIS Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES HUMANOS ..................... 10
2.10. TECNICAS BASADAS EN PRA .................................................................................... 10
2.11. TECNICAS DE CONTROL COGNITIVO ....................................................................... 11
2.12. TECNICAS RELACIONADAS ....................................................................................... 11
I. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 12
II. SUGERENCIAS ...................................................................................................................... 13
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 14
 INTRODUCCIÓN

Mediante el presente trabajo de investigación se hablara del error humano en la

actividad profesional, sin embargo el error humano indica un suceso

desfavorable en la actividad de las personas que participan directamente o

indirectamente en la realización y control de un proceso.

En un mundo de procesos de producción altamente mecanizados, las acciones

que deben seguir los operadores se especifican dentro de tolerancias

establecidas, cualquier desviación a partir de estas tolerancias es considerada

un error humano, lo cual puede perturbar seriamente el proceso de producción,

por tal motivo tales errores deben evitarse debido a la pérdida económica

asociada a la que conllevan (Bubb, 2005).

I. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVOS GENERAL

 Proponer una metodología de análisis y solución de errores humanos

en la calidad, adaptada a partir de aquellas más complejas orientadas

a la seguridad y de la gestión de la seguridad basada en los

comportamientos, que sean susceptibles de ser aplicada en sistemas

de calidad de la producción o a los servicios, en estrecha armonía con

los sistemas de gestión de los recursos humanos.

 El desafío es integrar la ergonomía en el diseño del proceso, de modo

que tenga un papel proactivo en la planificación, al permitir predecir

errores en el trabajo y ajustar el diseño antes de que comience la fase

productiva, y que sea suficientemente flexible para que pueda resultar

eficiente. Para lograr el objetivo hay que tener en cuenta, además,

que la ergonomía está en permanente desarrollo, por lo cual se

requiere mantener una actualización continua de sus hallazgos.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Describir las distintas clasificaciones del error humano como ayuda

para su identificación.

 Plantear la problemática del análisis del error humano en las

organizaciones, dando a conocer los distintos modelos.

 Guiar en los factores clave para facilitar la gestión del error por parte

del trabajador.

 Exponer distintos métodos de evaluación cuantitativa de la fiabilidad

humana y los criterios para su aplicación.

II. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN

2.1. EL ERROR HUMANO EN UNA ACTIVIDAD PROFESIONAL

Por lo general es una expresión de un suceso desfavorable que está

fuertemente condicionado por la actividad de las personas que participan

directa o indirectamente en la realización y control de un proceso. Sin

embargo se puede atribuir a una mala praxis de las personas implicadas. Han

sido citados como una causa o factor influyente en catástrofes y accidentes

en industrias tan diversas.

2.2. MATERIALES Y METODOS

La metodología se desarrolló sobre la base del estudio bibliográfico, de la

síntesis de amplias experiencias en el tratamiento de errores humanos a

través de la gestión de comportamientos, y de un conjunto de experiencias

parciales, a través de la aplicación de diferentes aspectos en empresas

cubanas.

2.3. FUNDAMETOS TEORICOS

Según la investigación realizada en Cuba el error humano es el trabajo

que ha sido poco tratado científicamente, y menos publicado, por lo cual sólo

se cuenta con referencias de estudios en el desarrollo de la Central

Electronuclear de Juraguá, donde se realizaron los primeros análisis

probabilísticos de seguridad de primer nivel exigidos como requisitos de la

Licencia de Puesta en Servicio de la instalación, y en la aeronáutica civil,

existiendo también otros trabajos no publicados, como los de la Capitanía del

Puerto de La Habana. Para estudiar las formas de evitar errores humanos,

prácticamente todos los autores establecen tipos de errores. Grayna,

refiriéndose a la calidad, diferencia errores conscientes (violaciones), errores

por falta de técnica en la ejecución (por falta de conocimientos o de habilidad)

y errores ocasionales. Estos últimos pueden ser causados por falta de

atención provocada por la monotonía de la tarea, por fatiga u otras causas.

De acuerdo con los tipos de errores que más estén afectando a la calidad, se

buscan soluciones administrativas, de capacitación o del tipo poka-yoke.

Existen varias taxonomías para la clasificación del error, pero dentro de las

más reconocidas se encuentran las propuestas por Reason y por

Rasmussen; este último trata a los errores en base al comportamiento

(basado en destreza, basado en reglas y basado en conocimientos) al que

se encuentran relacionados; estos son empleados en la creación de un

modelo de toma de decisión para situaciones bajo perturbación del estatus

quo del sistema.

2.4. GESTIÓN DE COMPORTAMIENTOS

A partir de la observación de los comportamientos de los trabajadores

directamente enfrentados a los riesgos de accidentes, e incluso de aquellos

indirectamente enfrentados a los mismos, los Procesos de Gestión de la

Seguridad Basada en Comportamientos (PGSBC) se basan en generar

acciones que involucren a todo el sistema socio-técnico (entiéndase a las

personas, la tecnología, la organización del trabajo y al ambiente -físico,

social, económico, legal, etc.-, así como las interacciones de dicho sistema)

para lograr el control de los riesgos.

2.5. CAUSAS BÁSICAS O DE ORIGEN

Las causas básicas han sido llamadas también causas raíces, indirectas

o subyacentes ya que son las causas por las cuales la Cadena de la

Causalidad inicia su secuencia hacia los accidentes de trabajo Las causas

básicas se clasifican generalmente en dos grupos: factores personales y

factores de trabajo.

2.6. CARÁCTER PROFESIONAL

El carácter para el individuo en su profesión se refleja desde tiempos

antiguos ellos han experimentado un progreso en todos los tipos de ciencias

han conquistado y desarrollado experimentos que tiempos atrás hubieran

sido inimaginables de realizar El profesional sin carácter puede tender a caer

en un modelo usado por cientos de profesionales.

2.7. CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE

Son llamadas causas inmediatas debido a que una vez estén presentes

en el hombre, los equipos, las máquinas, las herramientas, los materiales o

en las condiciones ambientales se tendrá una muy alta probabilidad de que

ocurra el accidente. Una característica importante es que las causas

inmediatas son fácilmente observables por tanto se pueden llamar signos o

síntomas del accidente. Para su estudio se clasifican como actos inseguros

y condiciones ambientales peligrosas.

2.7.1. Explicaciones desde la relación persona – contexto

Las explicaciones parten de un contexto, perdiendo su matriz de

atributo para convertirse en relaciones. Dentro de esta corriente se

consideran las nuevas tendencias referidas a la acción situada

conocimiento socialmente distribuido. En esta corriente destaca la teoría

de la actividad, que consiste en un conjunto de conocimientos, tecnologías

y recursos encaminados al análisis, desarrollo y optimización de

configuraciones de actividad humana (Sebastián, 2002), así como la

patología residente, modelo que tiene la virtud de mostrar el modo en que

 los operadores se relacionan con el fallo de sistemas complejos e

interactivos, produciendo un accidente. Desde esta perspectiva, los

accidentes son consecuencias de las interacciones de una serie de fallas

o defectos ya presentes en el sistema, muchas de las cuales no son

visibles y tienen serias consecuencias posteriores.

2.8. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ERROR HUMANO

2.8.1. FACTORES PERSONALES.

Los Factores del Trabajo son todas aquellas condiciones propias

del diseño, construcción o mantenimiento de los sistemas y procesos,

así como de la tecnología utilizada para realizar el trabajo, que permite

la aparición de las condiciones ambientales peligrosas (causas

inmediatas). A continuación se enumeran algunas de ellas:

 Aumento del ritmo de producción

 Tecnología inadecuada de los equipo

 Diseño, construcción o mantenimiento inadecuado de

herramientas, equipos y locales

 Normas de compras inadecuadas

 Desgaste normal de herramientas o equipos

 Equipos o materiales con baja exigencia de calidad.

2.8.2. FACTORES DE TRABAJO.

2.8.3. ACTO INSEGURO.

2.8.4. CONDICIÓN AMBIENTAL PELIGROSA.

2.8.5. ERRORES EN LA PRÁCTICA.

2.9. ANÁLISIS Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS

ERRORES HUMANOS

Existen dos tipos de precondiciones para actos inseguros: los que

relacionan el estado interno de la persona operadora y aquellos que

relacionan las formas de trabajar de la persona operadora.

Los estados internos adversos incluyen aquellos que están

relacionados a la fisiología (por ejemplo enfermedades) y estados

mentales (por ejemplo fatiga mental, distracciones).

Un tercer aspecto del estado interno es un desajuste entre las

habilidades y las tareas solicitadas al operador. Por lo que la falta de

práctica es otro tipo de precondición para actos inseguros, sin embargo

estos incluyen un equipo pobre de recursos de dirección (que son tareas

como la de liderazgo y la comunicación) y un personal poco preparado.

Existen cuatro tipos de supervisiones inseguras las cuales son:

supervisión inadecuada, planear operaciones inapropiadas, errores al

corregir problemas conocidos y la no supervisión.

Encontramos a investigadores han descubierto que la dicotomía de las

acciones humanas como “correcto” o “incorrecto” es una perjudicial

simplificación de un complejo fenómeno (Hollnagel, Amalberti, 2001).

2.10. TECNICAS BASADAS EN PRA

El método principal y/o fundamental para analizar la fiabilidad humana

es una extensión del asesoramiento de la probabilidad de riesgo (PRA):

de la misma manera que un equipo puede fallar en una planta, también lo

puede hacer un operador humano al cometer distintos errores.

 En ambos casos, un análisis de descomposición funcional para el

equipamiento y el análisis de tareas humanas, articularía un nivel de

detalle que permitirá asignar el fallo o la probabilidad de error. Esta idea

básica está detrás de Technique for Human Error Rate Prediction

(THERP. Swain & Guttman, 1983).

2.11. TECNICAS DE CONTROL COGNITIVO

La principal actividad humana como una serie de métodos de control

estratégicos basados en la planificación a largo plazo, tácticos basados

en procedimientos, oportunistas basados en el contexto actual, y

aleatorios, y propone un modelo de cómo se convierten las transiciones

entre estos métodos de control.

El modelo de transición de métodos de control pueden componerse en

una serie de factores, incluyendo la estimación del resultado de una

acción exitosa o fallida por parte del operador humano, en el tiempo que

resta para cumplir la acción (adecuada o inadecuada), y el número de

objetivos simultáneos del operador humano en ese momento. CREAM es

un método de análisis basado en COCOM.

2.12. TECNICAS RELACIONADAS

Las técnicas relacionadas en seguridad ingenieril y fiabilidad ingenieril

incluyen el Modo de Fallo y el Análisis de consecuencias, HAZOP, Árbol

de fallo y Systems Analysis Programs for Hands-on Integrated Reliability

evaluation.
I. CONCLUSIONES
II. SUGERENCIAS
 BIBLIOGRAFIA

1. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-

07642013000600010

2. https://es.slideshare.net/IsraelChavaGonzales/el-error-humano-en-la-

actividad-profesional-iidocx

3. https://prezi.com/iwwncs-lv50w/error-humano-en-el-desarrollo-de-la-

actividad-profesional/

4. https://prezi.com/iwwncs-lv50w/error-humano-en-el-desarrollo-de-la-

actividad-profesional/