Introducción

Entre muchas enfermedades y anomalías que afectan la salud oral humana, la

fibromatosis gingival hereditaria (HGF) es una enfermedad rara que afecta igualmente a
hombres y mujeres con una frecuencia de fenotipo de 1: 175 000 (Majumder et al, 2013).

El HGF se caracteriza por una ampliación gradual y benigna de las encías maxilares y
mandibulares. La manifestación clínica puede ser localizada o generalizada en toda la boca
y leve o grave hasta el punto de causar problemas estéticos y funcionales (Bozzo et al,
2000; Xiao et al, 2001).

El agrandamiento gingival causado por HGF puede impedir la apertura y el cierre de la

boca y deteriorar la erupción y la oclusión del diente, a veces dando como resultado
trastornos del habla (Martelli-Junior et al, 2003).

El inicio del agrandamiento gingival debido a HGF varía, a veces comenzando en el

nacimiento o durante la erupción de los dientes deciduos, pero generalmente comienza
en el momento de la erupción permanente de los dientes (Hart et al, 2000; Xiao et al,
2001; Martelli-Junior et al, 2003).

Las pautas para la prevención de HGF no se han establecido aún, y el tratamiento clínico
estándar actual para la fibromatosis gingival derivada de HGF es la escisión quirúrgica de
los tejidos gingivales afectados (Hart et al, 2002).

El HGF puede desarrollarse como una afección independiente o acompañar a afecciones

sistémicas como el síndrome de Jones, el síndrome de Zimmerman-Laband y el síndrome
de fibromatosis-hipertricosis gingival (Haytac y Ozcelik, 2007).

De acuerdo con estudios previos, el HGF generalmente se hereda a través de la

transmisión autosómica dominante, y con menor frecuencia también muestra herencia
autosómica recesiva.

El HGF tiene penetrancia y expresividad variables que pueden explicar su variada

apariencia fenotípica en los pacientes.

Los estudios de ligamiento previos que buscan la base genética del HGF han encontrado
que el cromosoma 2p21-p22 (GINGF), 2p22.3-p23.3 (GINGF3) y el cromosoma 5q13-q22
(GINGF2) se asocian con la forma autosómica dominante no sindrómica de HGF (Hart y
col., 1998; Xiao y col., 2001; Ye y col., 2005; Pampel y col., 2010).

Además, utilizando enfoques bioinformáticos y análisis de secuencia, Hart et al. (2002)

encontraron una mutación en el gen Hijo de sevenless-1 (SOS1) en el cromosoma 2p21-
p22 de individuos afectados. La asociación entre SOS1 y HGF ha sido estudiada y
confirmada a través de numerosos estudios previos (Jorgenson y Cocker, 1974; Hart et al,
2002; DeAngelo et al, 2007; Poulopoulos et al, 2011) demostrando que una sola inserción
de nucleótidos en SOS1 causa una mutación en el marco de lectura que da como resultado
un codón de parada prematuro y la posterior alteración de la función de la proteína (Hart
et al, 2002).

Es importante comprender la etiología de una enfermedad cuando se quiere encontrar un

tratamiento adecuado.

Los intentos antes mencionados de determinar la base genética de HGF se basaron en el

análisis de ligamiento y un enfoque de gen candidato en el que la identificación de la
variación genética se limitó a genes candidatos putativos basados en el conocimiento
previo del impacto funcional biológico de los genes sobre las características investigadas.

La secuenciación del exoma completo (WES), la tecnología de secuenciación de próxima

generación, aborda este problema al permitir que los investigadores identifiquen los
genes asociados con la enfermedad comparando la información genética de control con
la del grupo de casos mientras secuencia todo el exoma de los sujetos cuestiona e
investiga nuevas variantes alélicas, así como mutaciones no sinónimas que afectan la
función proteica.

La aplicación adicional del estudio de redes funcionales de proteínas y el análisis de

enriquecimiento de grupos genéticos (GSEA) a los amplios datos brutos de WES permite la
categorización de un gran número de variantes en un número considerable de grupos
clasificándolos en grupos de genes basados en la similitud de anotaciones funcionales ( Xin
et al, 2013).

Analizamos las variantes genéticas tanto para homocigotos como para heterocigotos
compuestos. Las mutaciones encontradas en homocigotos generalmente indican una
interrupción de la función del gen en pacientes con pares idénticos de genes (o alelos)
para un rasgo específico.

Mientras tanto, un heterocigoto compuesto es la condición de poseer dos alelos

heterogéneos recesivos en un determinado locus que pueden causar un trastorno
genético de forma heterocigótica. Una combinación de mutaciones en dos o más loci
diferentes en el mismo gen puede conducir a la descomposición funcional de un
determinado gen.

Un heterocigoto compuesto podría ser una causa de enfermedad genética en individuos

que tienen dos alelos no relacionados para el mismo gen. Por lo tanto, consideramos que
las variaciones genéticas encontradas a partir de heterocigotos compuestos son una causa
de HGF así como de homocigotos. Aquí, nuestro estudio tiene como objetivo identificar las
variantes genéticas asociadas con HGF no sindrómico utilizando WES seguido de GSEA y
un estudio de red funcional de proteína.
 MATERIALES Y MÉTODOS

Declaración de Ética

Todas las investigaciones que involucran sujetos humanos o datos humanos fueron
aprobadas por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Yonsei (Yonsei IRB No. 2-2015-0024). Todas las investigaciones clínicas se
realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento
informado por escrito de todas las personas antes de participar en este estudio.

Selección de pacientes

Investigamos una familia de tres generaciones (Figura 1) cuyos abuelos y padres tienen
encía normal mientras que los niños tienen fibromatosis gingival (Figura 2). Solicitamos y
examinamos a fondo a los abuelos y padres sobre la presencia de características clínicas
de HGF durante su infancia y los confirmamos como no afectados. El niño mostró
sobrecrecimiento gingival y alveolar en el área posterior del maxilar. Su hermana menor
informó una erupción tardía de los dientes y no pudo cerrar completamente los labios
debido al sobrecrecimiento gingival generalizado.

Su radiografía panorámica dental reveló retraso en el desarrollo de la raíz de los segundos

molares maxilares primarios y los caninos mandibulares. Los incisivos primarios maxilares
se exfoliaron temprano debido a la raíz corta. Dos personas afectadas no tenían
antecedentes de enfermedad sistémica en pediatría. Los exámenes histológicos de los
tejidos obtenidos de los pacientes mostraron un aumento de la fibrosis colagenosa con
cambio mixoide. Se observó epitelio escamoso estratificado hiperqueratósico con clavijas
rete alargadas que penetraron profundamente en los tejidos conectivos. El estroma
subyacente consistía en haces densos de colágeno con un pequeño número de
fibroblastos (Figura 3). Los hermanos y sus padres se analizaron mediante secuenciación
masiva paralela en este estudio.

Coleccion de muestra

A los pacientes (un niño de 13 años y una niña de 9 años) se les pidió a sus padres que
participaran en este estudio que recogieran 2 ml de saliva en el tubo de un kit Oragene
DNA Self-Collection (DNA Genotek Inc. , Ottawa, ON, Canadá) que contiene 2 ml de
solución conservadora de ADN. La recolección de ADN genómico, la extracción de ADN y el
análisis adicional fueron realizados por DNA Link Inc., Seúl, Corea del Sur.

Secuenciación de exoma completo en HISEQ 2000 con el kit SureSelect All Exon V4

El ADN debe mantenerse sin daños con una relación OD260 / 280 de 1.8-2 (punto optimo
de pureza del adn). Examinamos la calidad del ADN mediante electroforesis en gel de
agarosa al 1% y PicoGreen? ensayo dsDNA (Invitrogen) y bibliotecas de secuenciación
SureSelect preparadas siguiendo las instrucciones del fabricante (kit Agilent Sureselect All
Exon V4) utilizando un manipulador automático de líquidos Bravo. Con las siguientes
configuraciones: ciclo de trabajo 10%, intensidad 5, ciclos por ráfaga 200 y barrido de
frecuencia de modo durante 360 s a 4 ° C, 3 l de ADN genómico en 120 ll de tampón EB se
fragmentaron a un tamaño medio de 150 pb utilizando el instrumento Covaris-S2
(Covaris). La evaluación de la eficacia de la fragmentación se llevó a cabo usando
electroforesis capilar en chips DNA 1000 (Bioanalyzer, Agilent). De acuerdo con el
protocolo del fabricante (Agilent), los adaptadores de secuenciación se ligaron en los
fragmentos de ADN y se amplificaron mediante PCR. La calidad de los productos de PCR se
evaluó mediante electroforesis capilar (Bioanalyzer, Agilent Technologies, Santa Clara, CA,
EE. UU.). Para la preparación del tampón de hibridación, se mezclaron los reactivos
SureSelect Hyb # 1, # 2, # 3 y # 4 (Agilent). Los fragmentos de ADN amplificados se
concentraron a 750 ng en 3,4 l, y se añadieron los reactivos SureSelect Block nº 1, nº 2 y
nº 3 (Agilent) a los 750 ng de ADN. La mezcla de bloqueador de ADN y el tampón de
hibridación se incubaron durante 5 min a 95 ° C y luego durante 10 min a 65 ° C en un
termociclador. Después de que se añadió el bloque de RNasa (Agilent) a la biblioteca de
captura de oligonucleótidos SureSelect (Agilent), se incubó durante 2 min a 65 ° C. El
tampón de hibridación y la mezcla de bloqueadores de ADN se añadieron a la biblioteca
de captura en este orden, y la mezcla se incubó durante 24 ha 65ºC en un termociclador.
Después de lavar 50 l de Dynal MyOne estreptavidina T1 recubierta con estreptavidina
(Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EE. UU.) Con 200 ml de tampón de unión
SureSelect (Agilent) tres veces, se resuspendió en 200 l de tampón de unión. La mezcla de
hibridación se añadió entonces a la suspensión de perlas y se incubó durante 30 minutos a
TA con mezcla. Las perlas se lavaron con 500 μl de tampón de lavado SureSelect nº 1
(Agilent) durante 15 minutos a TA, y tres veces con 500 μl de tampón de lavado SureSelect
nº 2 (Agilent) durante 10 min a 65ºC. El ADN se eluyó con 30 l de agua durante 5 minutos
a temperatura ambiente. El producto de la reacción se purificó con perlas AMPure XP
(Beckman). Para agregar etiquetas de índice, la biblioteca capturada se amplificó usando
Herculase II Fusion DNA Polymerase (Finnzymes). La calidad de las bibliotecas amplificadas
se confirmó mediante electroforesis capilar (Bioanalyzer, Agilent).

Después de realizar la qPCR utilizando SYBR Green PCR Master Mix (Applied Biosystems),
combinamos las bibliotecas etiquetadas con índices en cantidades equimolares en la
agrupación. La generación de clúster se produjo en la celda de flujo en el sistema de
generación de clúster automatizado cBot (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). La celda
de flujo se cargó luego en el sistema de secuenciación HISEQ 2000 (Illumina) y la
secuenciación se realizó con una longitud de lectura de 2 9 101 bp.

Alineación y llamada de variante

La secuencia QC que se completó a través de FastqQC 0.11.2 se mapeó a la secuencia del

genoma de referencia humano NCBI b37 a través de bwa v0.7.5a. Después de realinear los
archivos BAM con el IndelRealigner de Genome Analysis Toolkit 2.8-1 (GATK), la
herramienta de recalibración de calidad de base GATK recalibró los puntajes de calidad de
base. Las variantes fueron llamadas usando la herramienta UnifiedGenotyper de GATK
3.3-0. La Recalibración del Nivel de Calidad Variante GATK (VQSR) se ejecutó en base a
hapmap3.3, base de datos de variación NCBI (dbSNP138), 1000 Genomas y el conjunto de
chips Omni 2.5M SNP para filtrar cualquier posible error. La información funcional sobre
las variantes se anotó utilizando SnpEff v3.6 h con el conjunto de referencia GRCh37.75.

Filtrado y análisis heterocigoto compuesto

Se seleccionaron las variantes que son homocigotos o heterocigotos compuestos, y la

herramienta GATK PhaseByTransmission se usó para la fase del análisis heterocigoto
compuesto.

El mapeo se lee en un genoma de referencia y la normalización

Las lecturas se asignaron primero al genoma de referencia (UCSC, hg19) [Igenomes

http://support.illumina.com/sequencing/sequencing_software/ igenome.html] de Tophat
(v2.0.13) [Tophat http: //ccb.jhu. edu / software / tophat /]. Los resultados alineados de
Tophat se agregaron a Cuffdiff (v2.2.0) [Gemelos http://cole-trapnell-
lab.github.io/cufflinks/cuffdiff/] para informar genes expresados diferencialmente. Para la
normalización de la biblioteca y la estimación de la dispersión, se aplicaron métodos
geométricos y agrupados.

Gene conjunto de enriquecimiento y análisis de red funcional

Utilizamos DAVID v6.7 para analizar el enriquecimiento del término GO para nuestro
homocigoto 659 y 333 variantes de heterocigotos compuestos
(http://david.abcc.ncifcrf.gov). Como se muestra en las Tablas S1 y S2, 659 homocigotos y
333 compuestos heterocigotos coincidieron con 926 proteínas únicas, de las cuales DAVID
reconoció 707, que se usaron en el posterior análisis funcional de DAVID. Nuestro análisis
de red de asociación funcional utilizó los resultados de cluster de DAVID. Usamos las
siguientes categorías en DAVID: en la sección 'Gene_Ontology': 'GOTERM_BP_ALL',
'GOTERM_MB_ALL'; en la sección 'Protein_Domains': 'INTERPRO', 'PFAM_3'; en la sección
'vía': 'KEGG', 'BIOCARTA'. Para el análisis de la red de asociación funcional, utilizamos los
diez conglomerados principales de las puntuaciones de enriquecimiento más altas (Figura
4). Conectamos dos términos funcionales si compartían más de tres proteínas. Los nodos
significan grupos enriquecidos de funciones génicas, y su tamaño representa el número de
variantes genéticas en cada grupo funcional. Las etiquetas para cada categoría funcional
en la Figura 4 se describen con más detalle en la Tabla S3. El grosor del borde es
proporcional al número de genes compartidos. Los módulos funcionales se agruparon y
etiquetaron manualmente utilizando Cytoscape 2.8.

Análisis basado en ontología fenotipo humano

Utilizamos Human Phenotype Ontology (HPO, disponible en http: // humanphenotype-
ontology.github.io/), que proporciona un conjunto completo de términos de anotación
que describen anomalías fenotípicas, para buscar genes asociados de la descripción del
fenotipo de la enfermedad. Se buscaron genes con variantes hetero y hetero compuestas
en pacientes con HGF que coincidieron con genes de enfermedades con anotaciones HPO.
Las relaciones entre los genes y HPO se registran en base a la evidencia genética, como los
estudios knockout.

RESULTADOS

WES se realizó para los pacientes y sus padres, y las variantes responsables de la
transmisión heterocigótica homocigótica o compuesta se eliminaron en fases utilizando la
herramienta GATK PhaseByTransmission. Posteriormente, 659 (Tabla S1) y 333 genes
(Tabla S2) en los que se encuentran estas variantes se enumeraron para mutaciones
homocigotas y heterocigotas compuestas, respectivamente. Se obtuvieron un total de 845
genes filtrados para ambas herencias recesivas, omitiendo cualquier recuento doble.
Todos los datos brutos de WES se enviaron a la base de datos de SRA con un número de
acceso SRP070505. DAVID (DAVID v6.7) se usó para analizar variantes de pacientes con
HGF para buscar grupos de genes funcionalmente enriquecidos. GSEA descubrió múltiples
conjuntos de genes relacionados con la fibronectina, autoinmune o inmune, y el dominio
C2. El análisis de la red funcional de proteínas se realizó para ver cómo los genes de
diversas funciones se asociaban entre sí en una coordinación biológica y cómo las
interacciones entre ellos podrían estar asociadas con la patogénesis de HGF. Para
comprender mejor la función de las variantes genéticas de los pacientes con HGF,
buscamos grupos funcionales significativamente enriquecidos (Tabla S3). Se realizaron
enriquecimientos de grupos para los conjuntos de genes, y los 10 mejores grupos
enriquecidos basados en el valor P se seleccionaron para el análisis de redes de proteínas
funcionales. Aunque se han utilizado normalmente múltiples correcciones de prueba,
como el método de Benjamini, para reducir los términos de función positiva falsa, un corte
estricto puede interrumpir la selección de grupos significativos en medio de conjuntos de
genes múltiples (Huang da et al, 2009). Por lo tanto, seleccionamos rutas y funciones con
análisis de P-value a pesar de no descubrir rutas significativas utilizando la corrección
Benjamini, ya que quisimos caracterizar las relaciones entre variantes genéticas en un
sistema biológico y cómo sus relaciones entre funciones enriquecidas pueden afectar la
patogénesis de HGF como grupo . Los términos representativos en cada grupo se detallan
en la Tabla 1. En la red, términos funcionales similares formaron grupos, líneas que unen
cada grupo que representa los genes compartidos. Encontramos que las funciones
relacionadas con la fibronectina, autoinmune o inmune, y el dominio C2 fueron los tres
términos más enriquecidos. En una mirada cercana, notamos que los grupos de unión a
ATP y fibronectina se ubicaban en el centro de la red de asociación funcional, lo que
implica que la unión de fibronectina y ATP podría estar relacionada con la causa central de
hiperplasia gingival. Mientras tanto, los grupos de inmunoglobulina y del factor de
crecimiento epidérmico (EGF) se vincularon con la fibronectina, mientras que el dominio
C2, la GTPasa, la miosina y los grupos de microtúbulos se vincularon con la unión a ATP.
También encontramos evidencia de que varias variantes de HGF están relacionadas con el
sobrecrecimiento gingival como un fenotipo de enfermedad de HPO. Las variantes TMCO1
(OMIM: 213980), RIN2 (OMIM: 613075) e INSR (OMIM: 246200) tienen coincidencias con
las anotaciones del fenotipo de la enfermedad HPO (Tabla 2). Específicamente, TMCO1 es
conocida por anomalías esqueléticas (Xin et al, 2010). Caglayan et al (2013) realizaron
mapeo de homocigosidad seguido de secuenciación de exoma y homocigosidad unida
para una mutación sin sentido en el gen TMCO1 (R87X; 614123.0002) a un fenotipo
relacionado con anomalías esqueléticas. Por otra parte, la mutación en el gen RIN2 se ha
observado en la genodermatosis autosómica recesiva por Syx et al (2010). En el caso de
INSR, Hone et al (1994) informaron que la homocigosidad para una mutación en el gen
INSR entre pacientes con síndrome de Donohue estaba relacionada con los fenotipos de la
enfermedad de HGF.

Discusión

La familia que participa en este estudio está compuesta por abuelos y padres que poseen
gingiva normal y hermanos que padecen fibromatosis gingival. Como la enfermedad es
una afección rara y solo apareció en los hermanos, planteamos la hipótesis de que el caso
era una fibromatosis gingival hereditaria que podría heredarse a través de modelos de
rasgos heterocigóticos recesivos homocigóticos o compuestos. Las variantes involucradas
en ambos modelos de herencia se dividieron en fases y luego se tradujeron en genes. Los
resultados de análisis adicionales con estos genes nos llevaron a concluir que las
mutaciones genéticas en las variantes que regulan la fibronectina y el sistema inmune
contribuyeron significativamente a los casos de HGF idiopática en nuestro estudio.

Varios informes han documentado una mayor síntesis de ECM que incluye fibronectina,
colágeno y glicosaminoglicanos en HGF (Shirasuna y col., 1988; Tipton y col., 1997; Tipton
y Dabbous, 1998; Coletta y col., 1999). Aunque la alteración genética exacta que conduce
a una mayor acumulación de colágeno sigue sin estar clara, investigaciones previas
mostraron que, in vitro, los fibroblastos de HGF proliferan más rápidamente y aumentan
la producción de colágeno tipo I (Tipton et al, 1997) y producen cantidades más pequeñas
de matriz MMP. 1 y MMP-2 (Coletta et al, 1998). Sin embargo, hay informes
contradictorios con respecto a la tasa de crecimiento de fibroblastos y la cantidad de
producción de colágeno en pacientes con HGF. Por ejemplo, una tasa de crecimiento más
lenta o similar de fibroblastos de HGF a fibroblastos gingivales normales (Johnson et al,
1986; Shirasuna et al, 1988; Oikarinen et al, 1990) y una cantidad reducida de colágeno
producido por fibroblastos de HGF en comparación con los normales informado (Johnson
et al, 1986, Oikarinen et al, 1990). Mientras que el proceso patológico de
sobrecrecimiento gingival indica un exceso de secreción de colágeno en la MEC, se
demostró que la estimulación de fibroblastos por diversas citocinas y factores de
crecimiento como TGF-b1 producía un aumento en la producción de moléculas de
colágeno y MEC (Tipton y Dabbous, 1998; Hong et al, 1999) y que este aumento se
produjo en asociación con sobrecrecimiento gingival (Noyan et al, 1994; Tipton et al,
1997). TGF-b1 está estrechamente relacionado con muchos trastornos fibróticos como la
enfermedad de Dupuytren y la fibrosis pulmonar, renal y hepática, ya que desempeña un
papel significativo en la síntesis de ECM (Gressner et al, 2002; Verrecchia y Mauviel, 2002;
Bisson et al, 2003). . Similar a TGF-b1, IL-6, una citocina liberada de fibroblastos gingivales
normales, se sabe que promueve una expresión incrementada de colágeno tipo I y
proteína de choque térmico 47 y para reducir la expresión de MMP-1 y MMP-2 (Martelli -
Junior et al, 2003). Se han descrito hallazgos similares con respecto al control autocrino de
TGF-b2 y TGF-b3 en la producción incrementada de colágeno tipo I y fibronectina por
fibroblastos de HGF (Tipton y Dabbous, 1998). Dado que los fibroblastos proliferan más
rápidamente en HGF en comparación con la encía normal, se indicó que los fibroblastos
proliferativos a su vez inducen la producción de IL-6 demostrando una relación obvia
entre la proliferación de fibroblastos y el sobrecrecimiento de encías (Coletta y Graner,
2006; Chaturvedi, 2009). El bloqueo de TGF-b1 sería útil porque esta molécula induce la
transdiferenciación de miofibroblastos en cultivos celulares de fibromatosis gingival que
están implicados con el crecimiento excesivo de encías (Sobral et al, 2007). Como el IFN-c
fue eficaz para reducir la acumulación excesiva de ECM, la aplicación de esta molécula
podría ser beneficiosa para evitar el sobrecrecimiento gingival (Sobral et al, 2007), Otra
explicación patológica propuesta para la enfermedad es la acumulación de colágeno y
fibronectina causada por el desequilibrio de la actividad de las metaloproteinasas de la
matriz (MMP). Las MMP juegan un papel en la degradación de varias moléculas de ECM.
La actividad desequilibrada de MMPs y sus inhibidores y la degradación reducida de ECM
causada por defectos genéticos resultan en la acumulación de fibronectina y colágeno tipo
I y II en la ECM de los tejidos gingivales. Si bien la degradación de ECM disminuida como
mecanismo que contribuye al aumento gingival ha recibido algunas atenciones, se han
sugerido dos causas principales defectos en la fagocitosis de fibroblastos y en la familia de
proteasas MMP (Van der Pauw et al., 2001; Ejeil et al, 2003). La alteración de la
degradación del colágeno por los fibroblastos puede explicar el mecanismo de la fibrosis
(Doufexi et al, 2005, Coletta y Graner, 2006, Hakkinen y Csiszar, 2007); La menor
expresión y producción de MMP en fibroblastos de HGF implica una acumulación anormal
de fibronectina y glicosaminoglicanos (Coletta et al, 1998; Martelli-Junior et al, 2003). Se
ha observado una mayor expresión de fibronectina y marcadores de transición epitelial a
mesenquimal (EMT) en los tejidos de sobrecrecimiento gingival clínico de Sume et al
(2010). La EMT es un proceso biológico en el que las células epiteliales se diferencian por
células mesenquimales, perdiendo la adhesión célula a célula y adquiriendo características
migratorias (Kalluri y Weinberg, 2009). Este proceso se relaciona patológicamente con el
cáncer y la fibrosis con invasividad y una mayor producción de moléculas de ECM. El TGF-
b1 participa en la inducción de EMT disminuyendo la E-cadherina y aumentando la
expresión de MMP-9 y MMP-2 como se demostró cuando TGF-b1 se trató en células
epiteliales gingivales humanas primarias. TGF-b1 también elevó la expresión de
fibronectina en tejidos gingivales fibróticos y expresiones de MMP-2, MMP-13 y MMP-9
en células epiteliales gingivales humanas in vitro. Además, un experimento in vivo que
comparó tejido de sobrecrecimiento gingival inducido por fenitoína con control mostró
que la expresión de fibronectina y una forma de fibronectina empalmada
alternativamente era mayor en fibroblastos gingivales de tejido fibrótico que en control
(Sume et al, 2010). Si bien las variantes genéticas que afectan a la homeostasis de
fibronectina están estrechamente relacionadas con HGF, las mutaciones en otros genes
asociados con ciertos síndromes con hiperplasia gingival entre sus características clínicas
también se identificaron como causantes de HGF en nuestro estudio. Aunque el HGF es un
trastorno complejo y heterogéneo, nuestros hallazgos vincularon específicamente las
variantes en tres genes que son RIN2, TMCO1 e INSR con el fenotipo de hiperplasia
gingival. En el síndrome MACS, las mutaciones en RIN2, que normalmente codifica una
proteína Rab y Ras interactor 2, producen proteínas truncadas en las vías endosómicas
tempranas mediadas por Rab5, lo que dificulta el tráfico celular de proteínas secretoras
como el colágeno y otras moléculas de ECM y conduce a aberrantes la construcción de
fibrillas de colágeno y el fenotipo observado (Aslanger et al, 2014). Otro estudio también
identificó una mutación homocigótica del marco de lectura en RIN2 en el síndrome MACS
y asignó este síndrome al cromosoma 20p11.21-p11.23 y demostró que la expresión
disminuida de RIN2 estaba relacionada con la deficiencia de microfibrillas y fibulina-5
(Basel Vanagaite et al, 2009). También se ha demostrado que las mutaciones en el gen
INSR y el gen TMCO1 son responsables del síndrome de Donohue y del síndrome de
defecto TMCO1, respectivamente, cuyos fenotipos tienen rasgos faciales distintos,
incluido el sobrecrecimiento gingival (Xin et al, 2010; Kawashima et al, 2013). ) Falik Zaccai
et al (2014) informaron nuevas mutaciones homocigóticas missense en el gen INSR de
pacientes con síndrome de Donohue de diferentes familias y destacaron el papel de los
residuos de cisteína en el dominio de unión al ligando de INSR que afecta la INSR
intracelular tratamiento. Nuestro análisis de red funcional demostró un alto
enriquecimiento de los grupos de inmunoglobulina y EGF en pacientes con HGF. La
mayoría de las investigaciones sobre la causa de la hiperplasia gingival se centraron en la
etiología relacionada con las drogas como manifestaciones clínicas que se manifestaron
después del tratamiento con medicamentos como la fenitoína y la ciclosporina A. En esos
estudios, un aumento significativo de ciertas inmunoglobulinas y receptores de EGF en los
tejidos gingivales de pacientes con hiperplasia gingival inducida se observó en
comparación con los controles (Brown et al, 1991, Buduneli et al, 2001). Aunque el caso
de HGF en este estudio fue idiopático, como se muestra en nuestro resultado, las
mutaciones en genes que afectan la inmunoglobulina y el metabolismo del EGF fueron
consistentes con los resultados en estudios que investigan pacientes con hiperplasia
gingival inducida por fármacos. Esto sugiere que las variantes genéticas que alteran las
funciones biológicas relacionadas con el sistema inmune también están involucradas
patológicamente en el desarrollo de HGF. Los hallazgos genéticos previos con respecto al
HGF identificaron varios loci cromosómicos y mutaciones en SOS1 como la causa del HGF.
Aquí, nuestra investigación se centró en investigar la relación entre HGF y variantes en
grupos de genes en lugar de identificar ciertos genes responsables de la enfermedad. Con
base en las nuevas variantes descubiertas a través de WES y la aparición clínica de la
enfermedad en nuestro estudio, el HGF no sindrómico en pacientes cuyos padres tienen
encía normal es idiopático, a diferencia del HGF previamente conocido. Un total de 845
genes se identificaron en los pacientes, y las mutaciones en TMCO1 (OMIM: 213980), RIN2
(OMIM: 613075) e INSR (OMIM: 246200) se asociaron con el sobrecrecimiento gingival
como un fenotipo de enfermedad. La GSEA y el estudio de la red funcional de proteínas
realizadas para las variantes genéticas también implicaron mutaciones en la fibronectina y
el sistema inmune como desencadenantes de la fibromatosis gingival anormal. A medida
que identificamos grupos funcionales enriquecidos con variantes asociados con la
enfermedad, es probable que los estudios funcionales adicionales de los genes candidatos
diluciden aún más la fisiopatología y el mecanismo molecular del HGF en el futuro
cercano.