DINAS KESEHATAN ……………………………..

UPTD PUSKESMAS ……………………

KECAMATAN ………………………………………………….

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini pimpinan Puskesmas

Nama :.
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Pimpinan Puskesmas

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Keterangan
1
2
3

Untuk melaksanakan kegiatan

Hari / Tanggal :
Tempat :

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakn dengan sepenuh tanggung
jawab.

Dikekuarkan di :
Pada Tanggal :
Pimpinan Puskesmas …………………..

…………………………………….
NIP.