PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(PPK)
KECAMATAN X KOTO DIATAS
SEKRETARIAT : JALAN RAYA TANJUNG BALIK

LEMBARAN ANGKET CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN ANGGOTA DPR, DPD DAN DPRD 2014

N a m a : ..........................................
Nagari : ..........................................
Kecamatan : ..........................................

Jawablah pertanyaan dibawah ini pada ruang yang disediakan sesuai hati nurani masing-masing !

1.Integritas.

SKOR NILA K
NO PERTANYAAN DAN ASPEK YANG DINILAI I E
T
1. Apa motivasi dan tujuan saudara menjadi anggota PPS ? 3
Jawab:

2. Jika saudara menjadi anggota PPS, ada informasi yang minus dalam pelaksanaan 2
tugas terhadap saudara, bagaimana sikap saudara ?
Jawab:

3. Dalam melaksanakan tugas sebagai anggota PPS, bagaimana sikap saudara 2

terhadap kondisi keuangan yang minim dan atau tidak tepat waktu ?
Jawab:

4. Bagaimana sikap saudara sebagai anggota PPS terhadap calon Legislatif yang ikut 3
dalam pemilu 2014 ?
Jawab:

Jumlah 10

2.Kepemimpinan.

NO PERTANYAAN DAN ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI K

E
T

1. Bagaimana menurut saudara terhadap adanya musyawarah atau voting dalam 4

menghasilkan keputusan ?
Jawab:

2. Jika saudara menjadi ketua PPS, apa langkah saudara terhadap tugas anggota PPS 3
lainnya ?.
Jawab:
3. Kalau ada keputusan yang dibuat oleh KPU, bagaimana sikap saudara terhadap 3
keputusan itu ?.
Jawab:

Jumlah 10

3. Pengalaman.

SKOR NILAI K
NO PERTANYAAN DAN ASPEK YANG DINILAI E
T

1. Apakah saudara pernah menjadi pengurus organisasi, jika pernah mohon 4

dituliskan !
Jawab:

2. Apakah saudara pernah bertugas sebagai penyelenggara Pemilu, sebagai apa, 6

kapan dan berapa kali ?.
Jawab:

Jumlah 10

4. Komitmen.
SKOR NILAI K
NO PERTANYAAN DAN ASPEK YANG DINILAI E
T
1. Bagaimana sikap saudara jika tidak terpilih menjadi anggota PPS? 4
Jawab:

2. Seandainya saudara terpilih menjadi anggota PPS, ada pekerjaan, mendadak dari 6
KPU, bagaimana sikap saudara ?
Jawab:

Jumlah nilai 10

5. Rekam jejak, klarifikasi tanggapan masyarakat dll.

NO PERTANYAAN DAN ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI K
E
T
1.
2
3.
4.

Jumlah

Rekapitulasi angket peserta :

NO ASPEK Skor nilai KET

 max

1. Integritas 10
2 Kepemimpinan 10
3. Pengalaman 10
4. Komitmen 10
5. Rekam jejak, klarifikasi tanggapan 10
masyarakat dll.

Jumlah nilai 50

Penampilan

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI KET

1. Keserasian 3
2. Kerapian 3
3. Gezah/wibawa 4

Jumlah nilai poin 5 10

Moral dan Etika.

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI KET

1. Tutur kata 3
2. Sopan santun 3
3. Loyalitas 4

Jumlah nilai poin 6 10

4. Komitmen.
SKOR NILAI K
NO PERTANYAAN DAN ASPEK YANG DINILAI E
T
1. Bagaimana sikap saudara jika tidak terpilih menjadi anggota PPS ? 3

2. Bagaimana sikap saudara jika terpilih menjadi anggota PPS ? 2

3. Seandainya saudara terpilih menjadi anggota PPS, ada pekerjaan, 5

tugas mendadak dari KPU, bersediakah saudara bekerja penuh
waktu ?.

Jumlah nilai poin 4 10