Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : MAHANI BT MAT ZIN

No Kad Pengenalan : 710427026194 Tarikh Terima Insuran ** :

Jawatan /Gred : GURU AKADEMIK TINGKATAN 6 / DG48

Jabatan/Kementerian : SMK CHANGLUN / KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 19/ 12/2016 hingga 25/12/2016

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tujuan Lawatan : PERCUTIAN KELUARGA

Alamat Semasa Bercuti : WINTER FLOWER GARDEN RESORT, MOO TANOAMAEROA SUBDISTRICT

BETONG 95110 THAILAND

No Telefon : 017-5859572 E-mail : Mahaniadif2010@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : hari Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012

Tarikh : 24/11/2016 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan
** Tarikh Terima Insuran adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan
pada tahun semasa.

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : MAHANI BT MAT ZIN

No Kad Pengenalan : 710427-02-6194

Jawatan /Gred : GURU AKADEMIK TINGKATAN 6 / DG48

Jabatan/Kementerian : SMK CHANGLUN / KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA /SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No Telefon : E-mail (Jika ada) :

Alasan (sekiranya pegawai berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini
tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh : 24/11/2016 Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan