Anda di halaman 1dari 9

Page 1 of 9

UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG


Jl. Pramuka no 27, Kemiling Bandar Lampung

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Program Beasiswa

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA : ............................................................................................................

PILIHAN PRODI* : ............................................................................................................

Kode Prodi

07 Ilmu Hukum (S 1)
01 Ilmu Keperawatan (S1) 08 Ekonomi Manajemen (S 1)
02 Keperawatan (D 3) 09 Ekonomi Akuntansi (S 1)
03 Kesehatan Masyarakat (S1) 10 Teknik Industri (S 1)
04 Kebidanan (D 3) 11 Teknik Lingkungan (S 1)
05 Kebidanan (D 4) 12 Teknik Sipil (S 1)
06 Psikologi (S 1) 13 Teknik Mesin (S 1)
14 Farmasi (S1)
15 Akafarma (D3)

*Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (Satu) Program Studi.

1. BIODATA SISWA

NOMOR INDUK DI SEKOLAH :

NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL :

TAHUN MASUK SLTA :

TAHUN LULUS :

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL :


Page 2 of 9

DATA DIRI CALON


Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

Nama lengkap : .....................……………………………………………………………………………..

Tempat & tgl. lahir : ..........................……………………………………………………………………………………….

NIK (No. KTP) : ……...........................…………………………………………………………………………………

No. Kartu Keluarga : ..................................................................................................................................

Agama : ................................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Kewarganegaraan : WNI / WNA*)


Alamat (sesuai
KTP) : ....................................................................................................................

Kelurahan : ........................... Kecamatan : ...........................

Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ...........................

KodePos : ...........................

Telpon/HP : ……………………………………………………..

Alamat e-mail : ……………………………………………………..

Penerima Kartu : YA / TIDAK*)

Bila YA, Nomor KPS :...............................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten

SD

SLTP

SLTA
Page 3 of 9

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK

JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : …………………………………………………..

NILAI SEMESTER PRESTASI


KELAS SEMESTER JUMLAH RANKING
NILAI RANKING
MATA DI
SEMESTER DI KELAS
PELAJARAN SEKOLAH

I SEMESTER 1 .... dari .... .... dari ....

SEMESTER 2 .... dari .... .... dari ....

II SEMESTER 3 .... dari .... .... dari ....

SEMESTER 4 .... dari .... .... dari ....

III SEMESTER 5 .... dari .... .... dari ....

SEMESTER 6 .... dari .... .... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHAN
Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

Tempat kursus/
Nama kursus/
No. Tahun pendidikan Keterangan
Pendidikan tambahan
tambahan

PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K
= Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA TINGKAT PENGUASAAN


Page 4 of 9

2. DATA ORANG TUA

A. AYAH

Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal lahir :........................................................................................................................................

Umur : ……………….tahun

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Telpon/HP : ………………………..….

Status ayah : masih hidup Wafat Bercerai

Status Hubungan : ayah kandung ayah tiri

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

KaryawanSwasta Petani Buruh Wiraswasta

SudahMeninggal TidakBekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah :……………………………………………………………………………………………………………………….

Penghasilan Ayah :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ……….. orang

Detail Ayah : (Jelaskan tentang kegiatan sehari-hari ayah)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Page 5 of 9

B. IBU

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………..…

Tanggal lahir :........................................................................................................................................

Umur : …….… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Status ibu : masih hidup Wafat Bercerai

Status Hubungan : ibu kandung ibu tiri

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ibu :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Detail ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Page 6 of 9

C. WALI

Nama Lengkap Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir : ......................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Wali :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang


Page 7 of 9

4. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan : ……. (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

2. Tahun perolehan : ……..

3. Sumber listrik : …….. (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN &Genset; 5. Tidak Ada)

4. DayaListrik : ……… (1. 900 watt 2. 1300 Watt 3. 2200 watt)

5. Luas tanah : ……. (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Luas bangunan : …….. (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

7. Mandi cuci kakus : ……... (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)

8. Sumber airutama : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung

9. Jarak dari pusat kab/kota : KM

10. Jumlah orang tinggal : Orang


Page 8 of 9

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………..
Anak dari : …………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa isian yang saya buat dan data-data yang di lampirkan adalah BENAR dan Sesuai dengan
kondisi saya saat ini, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar,saya bersedia
menanggung segala akibatnya.

Dibuat di :
Tanggal :

Pendaftar,

Materai 6000

( ………………………………….)
Page 9 of 9

(KOP SEKOLAH)

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH


Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala SMA …………………………………………………………….

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……………….……………………………………………………..

Tempat/Tgl.Lahir : ……………….……………………………………………………..

Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………………………

Dinyatakan sebagai siswa berprestasi sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa
Prestasi Universitas Malahayati untuk dapat melanjutkan pendidikan kejenjang perguruan tinggi.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa Prestasi
Universitas Malahayati Tahun Akademik 2017/2018.

…………..……………………………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

(…………………………….…………)