PUSAT PEMBELAJARAN SEPANJANG HAYAT

UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA

HANG TUAH JAYA, 76100 DURIAN
TUNGGAL MELAKA
Tel : +606 234 6392 | +606 234 6207 | +6062346224

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

KE PROGRAM PENGAJIAN IJAZAH SARJANA MUDA ATAU
DIPLOMA SEPARA MASA

KEMASUKAN SEPTEMBER FEBRUARI

MAKLUMAT PENTING
1. Yuran Proses (RM 50) melalui Wang Kiriman Pos/ Wang Pos Malaysia dibayar atas nama Bendahari UTeM.
2. Sekeping gambar berukuran pasport.
3. Pastikan semua dokumen telah disahkan sebelum dihantar.
4. Dokumen yang dihantar mestilah JELAS dan TEPAT.
5. Kegagalan memastikan 4 (EMPAT) perkara di atas dipatuhi akan mengakibatkan permohonan anda TIDAK
DIPROSES.
6. Dokumen hendaklah dihantar sekurang-kurangnya Dua (2) bulan sebelum semester bermula untuk kemasukan
September atau Februari.
Dokumen yang perlu adalah :-

Salinan Sijil SPM/ Setaraf

Keputusan Bahasa Melayu Julai (Jika Ada)

Salinan Sijil STPM/ Sijil Matrikulasi/ Sijil Asasi/ Diploma

Salinan Transkrip Penuh Akademik (Diploma/ Asasi/ Matrikulasi/ STPM)

Salinan Sijil MUET

Salinan Cetakan Akreditasi MQA Program Diploma

Salinan Sijil APEL (Jika Ada)

Surat Pengesahan Majikan

Salinan Slip Gaji (Terkini)

Borang EA/ KWSP

A. MAKLUMAT PILIHAN PROGRAM

 Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan

PILIHAN PROGRAM PENGAJIAN

Ijazah Sarjana Muda Kejuruteraan Elektrik Dengan Kepujian.
Ijazah Sarjana Muda Kejuruteraan Mekatronik Dengan Kepujian.
PILIHAN Ijazah Sarjana Muda Kejuruteraan Elektronik Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Kejuruteraan Mekanikal Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Kejuruteraan Pembuatan Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Sains Komputer (Pembangunan Perisian) Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Sains Komputer (Rangkaian Komputer) Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Sains Komputer (Media Interaktif) Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Teknologi Kejuruteraan Elektrik (Kuasa Industri) Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Teknologi Kejuruteraan Mekanikal (Teknologi Automotif) Dengan Kepujian
Ijazah Sarjana Muda Teknologi Kejuruteraan Elektronik (Telekomunikasi) Dengan Kepujian
 Sila Pilih 3 daripada diatas mengikut keutamaan (1-3)

1
B. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama : ________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan/ My KAD : ________________________________________________________

3. Alamat Surat Menyurat : ________________________________________________________

4. Bandar : ________________________________________________________

5. Poskod : ________________________________________________________

6. Negeri : ________________________________________________________

7. No. Telefon Rumah : ________________________________________________________

8. No. Telefon Bimbit : ________________________________________________________

9. No. Telefon Bimbit Bapa/ Ibu/ Penjaga : ________________________________________________________

10. Email : ________________________________________________________

11. Tarikh Lahir : ________________________________________________________

12. Tempat Lahir : ________________________________________________________

13. Taraf Kewarganegaraan : ________________________________________________________

14. Kaum : ________________________________________________________

15. Taraf Perkahwinan : ________________________________________________________

16. Kecacatan : ________________________________________________________

Adakah Anda Cacat? (Sila tandakan X mana yang berkenaan)

Ya Tidak

a. Jika Ya, Sila Pilih : Jenis Cacat 1 : __________________________________________

: Jenis Cacat 2 : __________________________________________

b. No. Pendaftaran OKU (Jika Ada) : ________________________________________________________

c. Jika Cacat lain, Sila Nyatakan : ________________________________________________________

d. Keterangan Cacat (Jika Ada) : ________________________________________________________

C. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT (UNTUK TUJUAN KECEMASAN)

17. Maklumat Pasangan/ Penjaga/ Waris

a. Nama Waris : __________________________________________

b. No. Kad Pengenalan Waris : __________________________________________

c. Taraf Kewarganegaraan Waris : __________________________________________

d. Pertalian dengan calon : __________________________________________

e. Pendapatan Waris : __________________________________________

f. Tanggungan Waris : __________________________________________

g. Alamat tempat tinggal Waris : __________________________________________

2
D. MAKLUMAT MAJIKAN SEKARANG

TARIKH MULA PENDAPATAN

JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
BERKHIDMAT TERKINI

 Sila lampirkan salinan Borang EA yang telah disahkan jika bekerja sendiri

E. MAKLUMAT SPM

17. Angka Gilir SPM : ________________________________________________________

18. Tahun SPM : ________________________________________________________

19. Keputusan SPM

01) Bahasa Melayu* : ___________ 09) Prinsip Akaun : ___________

02) Bahasa Inggeris* : ___________ 10) Pengetahuan Moral : ___________

03) Matematik* : ___________ 11) Lukisan Kejuruteraan : ___________

04) Sejarah : ___________ 12) Pendidikan Seni Visual/ Reka Cipta : ___________

05) Matematik Tambahan : ___________ 13) Teknologi Kejuruteraan : ___________

06) Fizik : ___________ 14) ___________

07) Kimia : ___________ 15) ___________

08) Bahasa Cina : ___________ 16) ___________

20. BM Julai : ________________________________________________________

21. Matematik Julai : ________________________________________________________

22. Sejarah Julai : ________________________________________________________

 Sila lampirkan salinan Sijil SPM yang telah disahkan

F. MAKLUMAT PENCAPAIAN SIJIL STPM/ MATRIKULASI/ ASASI/ DIPLOMA

TAHUN
SIJIL YANG
NAMA INSTITUSI KELAS/CGPA
DIPEROLEHI
DARI HINGGA

 Sila lampirkan salinan Transkrip Sijil STPM/ Matrikulasi/ Asasi / Diploma yang telah disahkan

3
G. MAKLUMAT PENGALAMAN KERJA

TEMPOH BERKHIDMAT
JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
DARI HINGGA

* Peringatan

Sila pastikan anda menghantar salinan dokumen yang telah disahkan terlebih dahulu.

PERAKUAN PEMOHON

Tandatangan _____________________________ Tarikh __________________

Nama _____________________________

No. Kad Pengenalan _____________________________

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak UTeM berhak menolak permohonan ini, dan
membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar. Pihak UTeM
tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya berlaku kesilapan dan kesalahan semasa mengisi borang ini.

Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke alamat berikut :

Pengarah
Pusat Pembelajaran Sepanjang Hayat
Pejabat Timbalan Naib Canselor (Akademik Dan Antarabangsa),
Universiti Teknikal Malaysia Melaka,
Hang Tuah Jaya,
76100 Durian Tunggal,
Melaka.

No. Telefon : 06-234 6529/ 06-234 6207/ 06-234 6392

Email : ppsh@utem.edu.my