Procedimiento para la

investigación de
accidente
Procedimiento para la investigación de accidente

1. Revisión de Antecedentes

2. Observación del Lugar del Hecho

3. Declaraciones y Testimonios

4. Revisión Documental Proporcionada por la

Empresa

5. Determinación de la Causa

6. Determinación de Medidas Correctivas

7. Establecimiento de Posibles Responsabilidades

Patronales
1. REVISIÓN DE ANTECEDENTES

El técnico investigador deberá revisar todos los antecedentes

constantes en:
 a) Aviso de accidente de trabajo, fecha de ocurrencia del
siniestro y de presentación del aviso
 b) Carpeta de la empresa.

 c) Documentación médico legal y pruebas instrumentales

aportadas
 d) Otros (informe de investigación y análisis de accidente
de trabajo realizado por la empresa), datos de prensa,
declaraciones, entre otros)
 e) Bibliografía técnica relacionada

 f) En el caso de los trabajadores sin relación de

dependencia o autónomos, las declaraciones del afiliado,
de la persona o empresa quien contrató sus servicios
2. OBSERVACIÓN DEL LUGAR DEL HECHO

 Entrevista con el representante legal, y/o el responsable de la

prevención de riesgos laborales de la empresa o en su ausencia, con
el designado por el representante legal; con el propio afiliado en el
caso de no tener relación de dependencia, con el propósito de
establecer el cumplimiento técnico legal en materia de Seguridad y
Salud en el Trabajo
 Proceder a comprobar las informaciones y datos fundamentales del
accidente en el lugar donde se produjeron los hechos, la efectividad
de esta etapa estará condicionada al conocimiento que tenga el
investigador del objetivo observado. De ahí la necesidad de estudiar
a profundidad el puesto de trabajo o actividad investigada, el
funcionamiento y características tecnológicas de los medios de trabajo
y los factores asociados a la conducta del hombre, para lo cual
resulta de inestimable valor el asesoramiento que pueda brindar el
personal técnico de la organización (jefe de área, supervisor, entre
otros), trabajadores de experiencia y testigos.
 Se deberá analizar el registro documentado de situaciones que
puedan ayudar a la investigación.
3. DECLARACIONES Y TESTIMONIOS

 La declaración del accidentado, de los testigos ó demás personas

relacionadas con el accidente y otros elementos disponibles, permite
profundizar con mayor precisión en la reconstrucción de los hechos ocurridos.
 Debe realizarse una entrevista con el accidentado y cuando sea factible, con
los testigos presenciales y/o referenciales del accidente y demás personas que
puedan mantener alguna relación relevante en el suceso con la mayor
celeridad posible.
 Esta entrevista podrá ser realizada en la empresa, o en el caso de ausencia
del accidentado, en la oficina de la Unidad Provincial de Riesgos del Trabajo
más cercana al lugar del accidente, en el centro hospitalario, o en el domicilio.
Se deberá explicar las razones del interrogatorio, propiciando un clima que
facilite la comunicación y motive el interés en ayudar al esclarecimiento de los
hechos.
 Se debe tener presente el objetivo de la investigación de los accidentes de
trabajo: definir y motivar las causas para evitar su repetición.
 Se debe considerar siempre la declaración del jefe inmediato del
accidentado, de los testigos presenciales y en el caso de los afiliados sin
relación de dependencia o autónomo de la persona para quien prestó el
servicio, como referencia fundamental para la confrontación y análisis de los
hechos.
Recomendaciones generales sobre el interrogatorio:

 El interrogatorio inicial debe ser personal.

 Debe iniciarse el contacto en un clima de confianza.
 Las preguntas deben ser contestadas con explicaciones.
 Los problemas críticos deben ser tratados una vez se haya logrado un
clima de confianza.
 Si existe dificultad en contestar una pregunta pasar a la siguiente y más
tarde volver sobre ésta, formulándola de una manera diferente.
 No deben preguntarse sobre tópicos diferentes al mismo tiempo.
 Las preguntas no deben inducir el sentido de las respuestas.
 El interrogatorio se hará con el
 tiempo suficiente y el lenguaje
 adecuado y comprensible para el entrevistado.
 Las declaraciones deben ser evaluadas críticamente tomando en
 cuenta la relación y posición que guarda cada testigo con el accidentado.
4. REVISIÓN DOCUMENTAL PROPORCIONADA
POR LA EMPRESA
La revisión de documentos se complementará a los datos e
información obtenida durante la observación del lugar del
accidente y de las entrevistas, estará dirigida a la revisión de
aspectos técnicos, administrativos y de la conducta del hombre, tales
como documentos y registros del Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el Trabajo, relacionados con el accidente, así:

 a) Gestión Administrativa.
 b) Gestión Técnica: Análisis, identificación, medición, evaluación y
control de los factores de riesgo relacionados con el accidente,
realizado por la empresa.
 c) Gestión del Talento Humano relacionado con el accidente.
 d) Procesos Operativos Básicos relacionados con el accidente.
 e) Registros estadísticos de siniestralidad laboral
5. DETERMINACIÓN DE LA CAUSA

Se determinarán todas las causas que originaron o

tuvieron participación en el accidente:
 a) Causas directas (acciones y condiciones
subestándares), explican en primera instancia el por
qué de la ocurrencia del siniestro
 b) Causas indirectas (factores del trabajo y factores
del trabajador) explican el por qué de las causas
directas del accidente
 c) Causas básicas o raíz por déficit del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo,
explican el por qué de las causas indirectas, es decir la
causa origen del accidente.
6. DETERMINACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

 La determinación de las medidas correctivas se realiza

simultáneamente y en estrecha relación con la precisión de las
causas.
 Las medidas correctivas / preventivas deben ser emitidas para los
tres niveles causales: Causas Directas; Causas Indirectas y Causas
Básicas.
 En el caso de riesgo inminente, los correctivos de sus causas, se
emitirán en el lugar de trabajo al momento de la investigación, sin
perjuicio de que éstas consten en el informe.
 Se levantará un acta escrita en la empresa con las respectivas
firmas de responsabilidad, y se considera información
confidencial.
 De igual forma suscribirá dicha acta con el afiliado sin relación
de dependencia
 7. ESTABLECIMIENTO DE POSIBLES RESPONSABILIDADES
PATRONALES (EXCLUSIVO Seguro General de Riesgos del Trabajo)

 Luego de haber concluido con las etapas

anteriores, el investigador deberá sustentar las
causales del siniestro e incluir su criterio sobre la
presunción de la responsabilidad patronal,
motivada y fundamentada en concordancia con lo
previsto en la normativa técnico-legal vigente. Los
casos en los que exista presunción de
responsabilidad patronal deberán ser enviados
para conocimiento y resolución de la Comisión
Nacional de Prevención de Riesgos del Trabajo.
Metodología para la investigación
de accidentes de trabajo
 TIPOS DE METODOLOGIAS

a) Diagrama b) Árbol de c) Árbol de

de Ishikawa causas o decisiones
o diagrama fallos (Vertical)
de espina (Horizontal)
de pescado
a) DIAGRAMA DE ISHIKAWA O
DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

 La espina de pescado
es un método gráfico o
diagrama de causa–
efecto, desarrollado por
el ingeniero japonés
Kaoru Ishikawa con el
fin de resolver
problemas y encontrar
las soluciones en el
ámbito de la industria y
los servicios.
b) ARBOL DE CAUSAS O FALLOS

PRIMER ESQUEMA

• El hecho (X) tiene un solo

antecedente (Y) su relación es (X) E (Y) se dice que constituyen una
de tal que el hecho (X) no se cadena y esta relación se representa
gráficamente del siguiente mod:
produciría si el hecho (Y) no se
hubiera previamente
producido

(Y) (X)
 SEGUNDA SITUACION
El hecho (x) no se produciría si el hecho (Y) no se hubiese previamente producida, pero la solo
producción del hecho (Y) no entraña la producción del hecho( x), sino que para que el hecho (X) se
produzca el hecho (Z)

El hecho (X) tienen dos antecedentes (Y) y (Z)

Se dice que (Y) y (Z) forman una conjunción que produce (X) y esta relación se presenta gráficamente dl
siguiente modo

( Y)

(X)
( Z)
(y) Y (Z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre si, es decir, para
que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z) y a la inversa
 TERCERA SITUACIÓN
Varios hechos (X), (Y) tiene un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el
hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho
(Y)
Esta situación en que un único hecho (Y) da lugar a distintos hechos consecuentes
(X1) y (X2) se dice q constituye una disyunción y esta relación se presenta
gráficamente del siguiente modo:

( X1)

(Y)
( X2)

(X) Y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre si, es
decir para que produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a La inversa
CUARTA SITUACIÓN

No existe ninguna relación entre el hecho (X) y el hecho (Y) de modo

que (X) pueda producirse sin que se produzca (Y) y viceversa

Se dice que (X) e (Y) son dos hechos independientes y en su

replantación gráfica, (X) e (Y) no están relacionados

(Y) (X)
 EJERCICIO: Árbol causal de fallos
 Descripción del accidente. El accidente se presento en un salón de conferencias,
cuando el accidentado estaba cambiando las luminarias del techo, para la cual
utilizaba una plataforma elevadiza. Dado que las luminarias que tenía que
cambiar eran cuatro y estaban relativamente cerca una de otra , para no bajar
y subir la plataforma cada vez que cambiaba una de las luminarias, entre los
tres trabajadores que realizaban la actividad, resolvieron que uno de ellos
subía a la plataforma con las luminarias, elevaban la plataforma hasta la
altura requerida que era de aproximadamente seis metros, y una vez cambiada
la luminaria sus dos compañeros empujaban la plataforma a la siguiente y así
sucesivamente hasta completar el trabajo, luego se bajaría la plataforma
normalmente. Realizó la operación de esta manera y cuando se desplazaba a
la luminaria número cuatro (la última que debía cambiar) la plataforma se
golpeó con un videobeam utilizado para las presentaciones en el salón de
conferencias que colgaba del techo mediante una estructura y que ninguno de
los trabajadores vio. La plataforma se desestabilizó y cayó con el trabajador,
que si bien no se salió de la plataforma, se golpeó sufriendo paraplejia.
Se debe tener en cuenta que:
1. A los trabajadores no se les dio inducción, ni capacitación sobre la forma
adecuada de utilizar la plataforma levadiza (tipo sky jack).
2. No disponen de procedimientos seguros para el trabajo con la plataforma
levadiza tipo.
3. No se supervisó la actividad.
 Se parte del accidente: caída de altura al voltearse la plataforma levadiza
(tipo sky jack), en donde se encontraba el trabajador, ocasionándole
paraplejia. A partir de este hecho se procede a determinar los
antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta: ¿Qué tuvo que
ocurrir para que el operario sufriera paraplejia? Respuesta: qué el
operario cayera con la plataforma levadiza. ¿Tuvo que ocurrir alguna
otra cosa? Respuesta: que la plataforma estuviera a una altura de 6
metros.
¿Qué tuvo que ocurrir para que la plataforma cayera con
el trabajador?
• Respuesta: que los compañeros de trabajo movieran la
plataforma, estando subido un trabajador.
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
• Respuesta: que se frenara la plataforma en su parte
superior con el videobeam.
¿Ocurrió algo más?
• Respuesta: la plataforma perdió estabilidad.
¿Qué tuvo que suceder para que la plataforma estuviera a seis metros de
altura?
• Respuesta: que las luminarias se encontraran a siete metros y medio
de altura.
• Respuesta: no los han capacitado sobre el manejo seguro de
plataformas levadizas.
¿Qué más tuvo que ocurrir?
• Respuesta: que no hubieran recibido los procedimientos para operar
la plataforma levadiza.
¿Por qué no hubo supervisión?
Respuesta: porque se presentan fallas en cuanto a la
supervisión de trabajos en altura. Se forma una cadena:

¿Por qué no hay procedimientos para utilizar la plataforma?

• Respuesta: fallas en el programa de seguridad, por falta de
procedimientos.
BIBLIOGRAFIA

 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. (s/f).

RESOLUCIÓN C.D. 390. Reglamento del Seguro
General de Riesgos del Trabajo. Quito.

 Mancera, M., Mancera, M., Mancera, M., &

Mancera, J. (2013). Seguridad e Higiene Industrial.
Bogotá. Alfaomega.