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PERMISO DE TRABAJO Versión: 01
ADVERTENCIA: EN CASO DE QUE SUENE UNA ALARMA DE EMERGENCIA ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
A. SOLICITUD
ORDEN DE TRABAJO N°: __________________________________
CONTRATISTA: __________________________________________ EQUIPO N°: _________________________
LUGAR Y DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS : ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
C. ACEPTACION
Confirmo que los requerimientos de cada punto de acción indicados en la sección B se han completado, que hay seguridad para efectuar el trabajo
descrito en este Permiso y que se tomaran las precauciones necesarias para efectuar el trabajo con seguridad
SUPERVISOR DEL TRABAJO : NOMBRE: _________________________________ FIRMA: ____________________
SUPERVISOR CONTRATISTA NOMBRE: _________________________________ FIRMA: ____________________
D. AUTORIZACION
El lugar, los equipos y herramientas se han verificado de acuerdo con los requerimientos de la sección B, y estoy satisfecho con sus condiciones de
seguridad. Por lo tanto, se autoriza la iniciación de los trabajos
SUPERVISOR DEL TRABAJO : NOMBRE: _________________________________ FIRMA: ____________________